Nama : Ny.

Halida
Usia : 69 th
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa betung Dusun III RT 08 Kel
Kumi

PASIEN

23 oktober 2017
Keluhan Utama
 kesemutan sejak 1 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluh kesemutan sejak 1 minggu SMRS. Kesemutan

dirasakan di tubuh sebelah kanan, terutama lengan dan tungkai.
Rasa kesemutan dirasakan disertai dengan kebas. Kesemutan
dirasakan hilang timbul, kesemutan timbul saat beraktivitas. Dan
berkurang atau hilang saat beristirahat. Os berobat kebidan, lalu
diketahui bahwa tekanan darah tinggi, kolesterol dan asam urat
tinggi.

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada mata kiri sejak 4

hri SMRS. Rasa nyeri timbul setelah mata kiri Os tertusuk ranting
saat akan mengambil buah. Pandangan kabur (-), rasa mata berpasir
(+)
 Os jg mengeluh sering merasa demam hilang timbul
sejak 1 thn SMRS. Demam hilang dgn konsumsi obat turun
panas yg dibeli di warung. Mual & muntah (-), BAB & BAK
dbn
Riwayat Penyakit Dahulu
Os memiliki riwayat dirawat di RS DKT karena batuk
darah 3 tahun yang lalu karena sakit paru paru. Disarankan
minum obat 6 bulan namun tidak dipatuhi.
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Keganasan (-)

Riwayat DM ()
Riwayat HT (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Pekerjaan & Sosial
Os merupakan seorang ibu rumah tangga dengan
perekonomian menengah kebawah.
Kebiasaan konsumsi obat nyeri (+) setiap hari, sejak kurang
lebih 1 thn yang lalu
Kebiasaan konsumsi jamu-jamuan (-)
Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital
 Keadaan umum: tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah : 180/90
 Nadi : 82x/menit,
 Pernapasan : 19 kali/menit, reguler
 Suhu : 36,5˚C

 Kulit
 Warna : sawo matang
 Efloresensi :-
 Pertumbuhan Rambut: merata, tidak mudah dicabut
 Turgor : kembali cepat
 Ikterus : (-)
 Edema : (-)
 Kelenjar
 Submandibula : Pembesaran (-)
 Leher :
 Subclavikula : Pembesaran (-)
 Axilla : Pembesaran (-)
 Inguinal : Pembesaran (-)
 Kepala
 Bentuk Kepala : Normocephal
 Rambut : Berwarna hitam, tidak mudah dicabut,
 Ekspresi muka : tampak sakit sedang
 Simetris muka : Simetris
 Deformitas : (-)
 Pembuluh darah temporal: Dalam batas normal
 Nyeri tekan : (-)
 Mata
 Exopthalmus/enopthalmus : (-)
 Konjungtiva :Anemis (-/-)
 Sklera : Ikterik (-/-), hiperemis (-/+)
 Pupil : Isokhor, reflek cahaya (+/+)
 Kelopak : Edema (-/-); cekung (-/-), edem (-/+), hiperemis (-
/+)
 Lensa : Dalam batas normal
 Kornea : Dalam batas normal
 Gerakan : nistagmus (-)
 Telinga
 Bentuk : Dalam batas normal
 Lubang : Sekret (-/-)
 Nyeri tekan di proc dan mastoideus : Tidak ada
 Pendengaran : Dalam batas normal
 Hidung
 Bentuk : Dalam batas normal
 Bagian luar : Deformitas (-), sikatriks (-)
 Septum : Deviasi (-)
 Ingus : Tidak ada
 Penyumbatan : Polip (-), massa (-)
 Perdarahan : Tidak ada
 Mulut
 Bibir : kering (-), pucat (-), stomatitis (-)
 Lidah : kandidiasis (-)
 Gigi geligi : caries (-)
 Gusi : Perdarahan (-), bengkak (-), mukosa rongga mulut
anemis (-)

 Faring
 Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
 Leher
 Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
 Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)
 Kaku kuduk : Tidak ada
 Pembuluh darah : Pulsasi a. carotis (+)

 Dada
 Bentuk : Simetris kanan-kiri, sikatriks (-), sela iga yang
melebar (-), penonjolan massa (-)
 Buah dada : tdd
 Paru-paru
 Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris, sikatriks
(-/-), retraksi(-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada thoraks kanan-kiri
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus Cordis teraba pada ICS IV linea mid clavicula sinistra 2
 Perkusi (Batas jantung):
 Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
 Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
 Kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
 Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : BI-II regular, M(-), G(-)
 Punggung
 Inspeksi : Bentuk simetris,
 Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada thoraks kanan-kiri
 Nyeri ketok : CVA (-/-)
 Abdomen
 Inspeksi : kontur datar, striae (-)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) Organomegali (-)
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus (+) normal

 Alat Kelamin : tidak diperiksa

 Tangan
 Warna : sawo matang,
 Kuku :sianosis (-), CRT < 2 detik,
 Tremor : Tidak ada
 Edema : (-/-)
 Ujung jari : akral hangat
 Sensorik : hipestesi (+/-)

 Tungkai dan Kaki

 Luka : Tidak ada
 Parut : Scar (-)
 Sendi dan otot : Dalam batas normal
 Edema : (-/-)
 Gerakan : terbatas
 Kekuatan : 5/5
 Sensorik : hipestesi (+/-)

 Refleks: Dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin Faal ginjal
 WBC 13.48 Ur/Kr : 19/0.6
 RBC 4.7 Kesan : normal
 HGB 12.2
 HT 37.7 Feses rutin
 PLT 26.3 Kuning muda
 MCV 80.3 Berat jenis : 1020
 MCH 26 Protein : -
 MCHC 324 Glukosa : -
Leukosit : -
Kesan : leukositosis Eritrosit : -
Epitel : -
Kesan : Normal
Diagnosis Kerja
 Primer : Hemihipestesi Dekstra e.c SNH + HT grade
II
 Sekunder : Skleritis Ocular Sinistra

Diagnosis Differensial
-
Rencana Pemeriksaan Penunjang
Kimia darah (Faal ginjal, asam urat, profil lipid)
Rontgen Genu Dextra
X ray Thoraks AP/L
EGD
Pengobatan
 Non Farmakologis
 Tirah baring

 Farmakologis
 IVFD RL 20 tpm
 PO sucralfat 3x1 cth
 PO amlodipine 1x10 mg
 PO mecobalamin 3x500
 Tetes mata kloramfenikol
 Konsul saraf
 Konsul mata
Prognosis
• Quo ad vitam : Bonam
• Quo ad functionam : dubia et bonam
• Quo ad sanationam : dubia et bonam