LAPORAN JAGA BANGSAL

PENYAKIT DALAM
Selasa, 1 Januari 2019
 PASIEN 1
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sei Bahar
Masuk RS : Selasa, 1 Januari 2019
ANAMNESIS

Keluhan utama:
BAB cair sejak ± 2 hariSMRS

Keluhan Tambahan:
Muntah sejak ± 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
• ± 2 hari SMRS pasien mengeluh BAB cair berwarna hitam kehijauan, berlendir,
darah (-), ampas (+). BAB terus menerus dengan frekuensi >10x dalam 1 hari,
volume setiap kali BAB sebanyak ± 1 gelas belimbing. Pasien juga mengeluh mual
(+) muntah sebanyak >10x dalam 1 hari, muntahan apa yang dimakan, darah (-)
lendir (-). Nyeri perut dirasakan hilang timbul seperti ditusuk-tusuk, membaik
setelah BAB. Riwayat makan: makanan pedas (-), minum susu (-), sejak 1 hari
sebelum keluhan muncul pasien pasien hanya makanan masakan di rumah.
Pasien masih bisa makan dan minum. Demam (+) terus menerus sepanjang hari.
• Pasien sudah berobat ke klinik di bahar, dan di opname 1 hari. Obat yang didapat
tidak diketahui namanya. SMRS keluhan tidak membaik setelah berobat. Lalu
pasien, berinisiatif berobat ke RSUD Raden Mattaher
• ± 1 hari SMRS BAB cair berwarna hitam kehijauan (+), lendir (+) darah (-)
frekuensi 4x, dengan volume setiap kali BAB sebanyak ± 1 gelas belimbing.
Muntah (-) demam (+) badan lemas (+)
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat Maag (+) sejak 1 th
• Riwayat keluhan serupa (-)
• Riwayat HT (-)
• Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Keluarga satu rumah yang mengalami BAB cair (-)

Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi:

• Tetangga dengan keluhan serupa (-)
• Pasien bekerja sebagai petani
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : (E4 V5 M6)
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 90x/menit, regular,kuat angkat.
• RR : 24x/menit, torakoabdominal
• SpO2 : 99%
• Temperatur : 38,8°C
• BB/TB : 55 kg/ 160 cm
• BMI : 21,5 (normal)
PEMERIKSAAN GENERALISATA
Kulit : Sawo matang, turgor kembali cepat namun menurun
Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam dan tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-), secret (-)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (+)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 PARU-PARU
Inpeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung atas di ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri di ICS V linea midklavikularis sinistra
Pinggang jantung di ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ 1 dan 2 regular, gallop (-), murmur (-)
 ABDOMEN
Inspeksi : datar, darmn contour(-)
Palpasi :
• supel, nyeri tekan epigastrium (+) hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
Defans Muscular (-)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

 EKSTREMITAS
Superior : Akral hangat (+/+) Edema (-/-) CRT < 2 detik
Inferior : Akral hangat (+/+) Edema (-/-) CRT < 2 detik
HASIL LABORATORIUM
Selasa, 1 jan 2019
DARAH RUTIN

Jenis Hasil Normal

Pemeriksaan
WBC 10,41 (4-10,0 103/mm3)
RBC 4,73 (3,5-5,5 106/mm3)

HGB 14,3 (11,0-16 g/dl)

HCT 40,1 (35,0-50,0 %)
PLT 219 (100-300 103/mm3)
MCV 84,8 (80-100 fl)
MCH 29,8 (27-34 pg)
MCHC 352 (320-360g/dl)

Kesan : leukositosis Hb Sahlih : 13

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Kimia darah Selasa, 1 jan 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal GDS: 93 mg/dl
Na 140,11 (135-148 mmol/L)
K 3,82 (3,5-5,3 mmol/L)
Cl 97,13 (98-110mmol/L)
Ca 1,35 (1,19-1,23 mmol/L)
Ureum 42 (15-39)
Kreatinin 1,4 (0,9-1,3)
Pemeriksaan Feses Natif
• Makroskopis:
Warna : kuning kehijauan
Konsistensi : cair
Lendir (+)
Darah (-)

• Mikroskopis:
Sisa makanan (+)
Telur cacing (-)
Parasit (-)
 Skor Daldiyono
• Rasa haus/muntah 1
• Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg 1 2/15 x 10% x kgBB x 1 liter = 0,73
• Tekanan darah sistolik < 60 mmHg 2
• Frekuensi nadi > 120 kali/menit 1 • < 3 dan tidak ada syok  per
oral
• Kesadaran apatis 1
• Kesadaran somnolen, sopor atau koma 2 • ≥3 dengan syok  per intra vena
• Frekuensi napas > 30 kali/menit 1
• Facies cholerica 2
• Vox cholerica 2
• Turgor kulit menurun 1
• Washer woman's hand 1
• Ekstremitas dingin 1
• Sianosis 2
• Umur 50 - 60 tahun -1
• Umur > 60 tahun -2
DAFTAR MASALAH
• BAB Cair
• Nyeri tekan epigastrium
• Muntah
• Badan lemas
• Demam
• Leukositosis
DIAGNOSA
Diagnosa primer:
Diare Akut + dehidrasi ringan

Diagnosa Sekunder:
Dyspepsia

Diagnosa banding:
• Diare Akut ec. Bakteri
• Diare Akut ec. Virus
• Diare Akut ec. Parasit
PEMERIKSAAN ANJURAN
 Feses Rutin : Darah samar, Telur Cacing
 Colonoscopy
TERAPI
Non Farmakologi Farmakologi
• Istirahat
• IVFD RL 0,9% 30 gtt/menit
• Diet
• Diet Lambung I • Inj. Omeprazole 40mg 2x1
• Makanan lunak 3x/hari rute oral
• Rehidrasi Pasien • Inj. Ondansentron 4 mg 2x1
• Observasi tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu,
respirasi) • PO Domperidon 10 mg 2x1
• Edukasi :
• PO New diatab 1x1
 Jelaskan mengenai penyakit yang dialami pasien
 Jelaskan mengenai factor resiko yang menyebabkan • PO Sulcralfat 3 x 1
keluhan pasien
• PO PCT 3x1
 Asupan Nutrisi tetap dijaga
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad fungsionam : bonam
 Quo ad sanationam : bonam