Presentasi Kasus DVT Dan Selulitis Pada DM II
Presentasi Kasus DVT Dan Selulitis Pada DM II
Bengkak kaki
Bengkak kaki sudah sejak 3hr SMRS, bengkak terus lama kelamaan
warna berubah memerah dan timbul rasa nyeri, bengkak hanya dirasakan pada 1
kaki, sebelum bengkak tidak ditemukan ada aktivitas fisik yang berlebihan atau
diluar kebiasaan sehari harinya, rasa gatal tidak ada, mual – muntah -, BAB/BAK
• Keluhan tambahan
Karena bengkak dikaki menimbulkan nyeri pasien tidak dapat bergerak dan
gejala.
keluarga pasien.
• RPO
Atas keluhan nyeri dadanya tersebut pasien mengecek kedokter dan tidak ada perubahan,
obat yang diberikan tidak tahu dan lupa.
Pasien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga. Setiap hari pasien melaksankan tugas
ibu runah tangga memasak, mencuci, berberes rumah seperti biasa. Pasien tidak merokok,
minum alkohol. Pasien makan 3 kali dalam sehari. Makanan yang biasa dimakan yaitu nasi
beberapa gorengan, pasien cukup banyak mengkonsumsi gorengan setiap makan pasti ada
gorengan tersedia, jenisnya bermacam macam mulai dari tahu tempe bakwan, diakui pasien
jarang mengganti minyak untuk menggoreng gorengan yang disajikan, jarang pasien
memperoleh gorengan dari luar, gorengan biasanya 2 atau 3 biji kebiasaan ini sudah terjadi
+/- 35thn semenjak perkawinan mereka. Pasien jarang makan ikan asin, telur asin hanya
beberapa kali saja. Pasien mengaku tidak sedang mengalami masalah di kehidupannya
akhir-akhir ini.
1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang,
2. Kesadaran : Compos Mentis.
3. Tanda Vital :
- TD : 100/60 mmHg.
- Nadi : 76 x/menit, reguler, isi cukup, N poplitea +, N tibialis posterior +,
dorsalis pedis +
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 37,2º C (axilla)
- BB : 65 kg
- TB : 152 cm.
- IMT :
- Status Gizi :
4. Kulit : Sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada hematom, suhu
raba normal, turgor kulit baik
5. Kepala & rambut : Normocephal, warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut &
tidak mudah rontok.
6. Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik, kedudukan bola mata
simetris, pupil bulat isokor, diameter 2 mm, reflek cahaya positif,
edema palpebra tidak ada
7. Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret.
8. Hidung : Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum maupun sekret hidung,
tidak ada nafas cuping hidung.
9. Mulut & gigi : Mukosa mulut basah, lidah kotor tidak ada, bibir tidak kering, tidak
tampak sianosis.
10. Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil TI – TI
11. Leher : Simetris, trakea lurus ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tidak ada
peningkatan JVP.
12. Thorak : Bentuk normal (Normochest), hemithorak kanan dan kiri simetris
saat statis dan dinamis
13. Paru
- Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler pada kedua lapang paru, rhonki -/-,
wheezing -/-
14. Jantung
- Inspeksi : Iktus Cordis tidak tampak terlihat
- Palpasi : Iktus Cordis teraba, tidak kuat angkat, tidak terdapat thrill
- Perkusi : Batas kanan jantung : sela iga V 1 jari lateral linea parasternalis dextra.
Batas kiri jantung : sela iga V 3 jari lateral linea midclavicula Sinistra.
Batas atas jantung : sela iga III linea sternalis sinistra.
Pinggang jantung : Batas pinggang jantung kiri ICS V Parasternal sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, murmur (-), S1>S2
15. Abdomen :
- Inspeksi : datar, tidak tampak benjolan, tidak ada acites, gerakan otot abdomen untuk
bernafas.
- Palpasi : Lunak, nyeri tekan regio hipokondrium dextra dan epigastrium, hepar tidak
terba pembesaran, dan lien tidak teraba pembesaran, tidak teraba massa.
- Perkusi : Tympani pada seluruh lapang abdomen.
• Objektif
• Ekstremitas : pembengkakan kaki kanan
bawah
• Nyeri tekan hipokondrium dexter dan
epigastrik
• Diagnosis utama : DVT
• Etiologi : hipertensi,DM
• Anatomi : Vaskular Vena
• Fungsional :
• EKG :
• Pencetus : gaya hidup, aktifitas
• Penyerta : Hipertensi Grade I
• Komplikasi : edema tibia + bulae
• Planning
• Diagnostik • Monitoring
• EKG • infus
• Ranitidine 3x1 mg IV
• Zybac 2x1
• 02 4lt
• Diet tktp
Nilai normal Nilai
normal
WBC : 34 x 10³ /mm3 3,5 – 10,0 %LYM : 3.4 % 17.0 – 48.0
RBC : 3,4 x 106 /mm3 3,8 – 5,8 %MON : 1,4 % 4.0 – 10.0
16 - Nyeri sangat dikaki - GCS : E4V5M6 16 februari 2014 - Nyeri sangat dikaki
februari kanan - Tampak sakit sedang kanan
2014 - Beberapa bulae - Tanda vital : - Beberapa bulae
mulai pecah TD : 120/80 mmHg mulai pecah
- Sesak + N : 74 x/mnt - Sesak +
- BAB cair >5x RR : 22 x/mnt - BAB cair >5x sehari
sehari perut sakit S : 36˚C per axila perut sakit dan
dan melilit - Kepala dan leher : melilit
CA / SI : (-/-) / (-/-)
Pembesaran KGB : (-)
- Thorax :
Paru :
I : simetris
P : simetris
P : sonor +/+
A : vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki +/+
Jantung :
I : IC tidak terlihat
P : IC teraba
P : batas jantung melebar
A : S1>S2 regular,
- Abdomen :
I : soefl, datar
A : bising usus (+) meningkat
P: nyeri tekan (-)
P : timpani
- Ekstremitas :
Edema ekstremitas (-)
Akral hangat
Capillary refill< 2 detik
Bengkak kaki kanan, eflourosensi kulit
eritema berbatas tidak tegas, terdapat
bulae
\ S O A P
makrovaskular mikrovaskular
Cidera GD tinggi
vaskular
Susah
melewati selulitis
pembuluh
darah kecil
DVT
• Definisi DVT
• kondisi dimana thrombus terbentuk pada
vena dalam (deep vein) yang diikuti oleh
reaksi inflamasi dinding pembuluh darah
dan jaringan disekitar vena.
• Patogenesis DVT
• Trias Virchow’s, yaitu: 1). Cedera Vaskuler
(kerusakan endothelial); 2). Stasis Vena;
3). Aktivasi koagulasi darah
(hiperkoagulabilitas).
Trias Virchow
Epidemiologi DVT
• Resiko rendah: Durasi operasi kurang dari 30 menit, umur lebih dari 40
tahun, perbaikan dari fraktur kecil.
• Kecurigaan trombosis vena secara klinis harus dikonfirmasi dengan tes yang terdiri
dari pemeriksaan laboratories dan radiologis. Tes laboratories adalah Simplie-red D-
dimer. Konsentrasi plasma D-dimer merupakan hasil pencernaan fibrin oleh plasmin.
Kadarnya meningkat pada pasien thrombosis vena atau emboli pulmoner.
Pengukuran dilakukan dengan cara pengambilan darah dari jari tangan pasien
diperiksa secara ELISA atau dengan Simpli RED agent. Tes ini hasil sensitifitas 97%.
Tes D-dimer sering menghasilkan positif semu pada pasien pasca bedah atau
trauma. Pemeriksaan radiologis menggunakan Venous compression duplex
ultrasonography, merupakan teknik noninvasif yang memiliki sensitifitas 95% untuk
mendiagnosis DVT
Komplikasi DVT
• Komplikasi utama dari DVT adalah Pulmonary
Embolism(PE). PE muncul ditandai dengan dispnea, nyeri
dada pleuritik, batuk, takikardi, takipnea, ronki, sinkop dan
hipoksia.PE merupakan kondisi yang dapat mengancam
nyawa pasien. Post-phlebitic syndrome dapat terjadi
setelah deep vein thrombosis. Kaki yang terpengaruh
dapat menjadi bengkak dan nyeri secara kronis dengan
perubahan-perubahan warna kulit dan pembentukan
borok-borok (ulkus) disekitar kaki dan pergelangan
kaki.Untuk meminimalkan resiko fatal terjadinya emboli
paru diagnosis dan panatalaksanaan profilasis yang tepat
sangat diperlukan.
RISK GROUP Rekomendasi Profilkasis
Resiko Lebih Tinggi LDUH (5,000 U tid) atau LMWH (> 3,400 U/d)
Tidak ada operasi mayor pada usia > 60 tahun atau adanya
tambahan faktor resiko
Resiko Tinggi dan Faktor Resiko Multipel LDUH tid atau LMWH > 3,400 U/d, dengan GCS dan atau alat IPC
Resiko Perdarahan Tinggi GCS dan atau alat IPC di awal, sampai resiko perdarahan berkurang
• Warfarin
• Warfarin dosis sedang, efektif untuk mencegah DVT pada semua kategori resiko. Dapat
mulai diberikan 5 atau 10 mg malam sebelum operasi atau malam setelah operasi, efek
antikoagulan terukur baru dapat dicapai pada 3-4 hari pasca operasi, namum bila terapi
dimulai saat operasi atau sesaat setelah operasi maka warfarin masih efektif bagi
penderita resiko tinggi DVT, termasuk pasien fraktur tulang panggul. Lama profilaksis
menurut rekomendasi ACPP adalah minimal 7-10 hari. Regimen ini kurang
menyenangkan karena memerlukan monitoring laboratorium.
• Diberikan secara subkutan 3 kali 3500 U sehari, dimulai sejak dua hari sebelum
operasi. Lebih efektif dari heparin dosis rendah bila diberikan pada pasien operasi
panggul elektif. Bila dibanding LMWH efektifnya lebih rendah dalam mencegah
thrombosis vena proksimal setelah operasi panggul. Membutuhkan monitoring
laboratorium yang teliti.
• 4.Low Molecular Weight heparin (LMWH)
• LMWH lebih efektif dibanding yang lainnya, sediaan ini juga lebih efektif mencegah
thrombosis vena proksimal setelah operasi panggul. Mekanisme kerjanya adalah
meningkatkan aktivitas efek antitrombin III, anti factor Xa dan anti factor IIa. Secara
subkutan, LMWH/enoxaparin diberikan sehingga profilaksi dengan dosis 40 mg satu
kali sehari, pada pasien yang menjalani pembedahan berisiko tinggi DVT. Dosis
pertama diberika 12 jam sebelum pebedahan dan dilanjutkan sehari sekali selama
tujuh hari. Selain tidak memerlukan pemantauan komplikasi pendarahan kecil terjadi.
Pada operasi orthopedic mayor, terapi LMWH/enoxaparin menurut adalah injeksi 40
mg secara sub kutan 12 jam sebelum pembedahan dan dilanjutkan sehari sekali
selama 12-14 hari. Sebaliknya Turpie memberika 30 mg LMWH/enoxaparin sub
kutab 12-14 jam sesudah pembedahan dan dilanjutkan 30 mg dua kali sehari 10-15
hari.
• 5.Obat antiplatelet
• Aspirin telah diteliti sebagai profilaksi terhadap DVT (dosis >100 mh/hari) dapat
menurunkan DVT proksimal dan distal sebesar 30-40% pada pasien pembedahan
general, orthopedi. Tetapi proteksinya lebih rendah dibandingkan antikoagulan.
Dextran yang merupakan polisakarida meningkatkan aliran mikrosirkulasi melalui
berbagai mekanisme dan mampu mencegah DVR. Reaksi alergi termasuk anafilaksi
(pada intra vena) dan mahal membatasi penggunaanya. Rekombinasi herudin,
hirugol dan argatroban adalah inhibitor thrombin langsung.
SELULITIS
• Faktor resiko yang menyebabkan terjadinya selulitis:
• Retakan atau pengelupasan pada kulit
• Riwayat penyakit pembuluh darah perifer
• Cedera atau trauma dengan luka terbuka
• Gigitan atau sengatan serangga
• Ulkus diabetik
• Pemakaian kortikosteroid atau obat penekan imun
• Luka dari operasi
• Higiene yang kurang
• .Etiologi
• Penyebaran orang ke orang
• Staphylococcus aureus grup A, B, C, dan G beta-hemolytic
streptococci, enterobacteriaceae, haemophilus influenzae, neisseria
meningitidis, pseudomonas aeruginosa.
• Bakteri spesifik lingkungan basah
• Aeromonas spp, Vibrio spp
• Bakteri spesifik berkaitan dengan tanah
• Clostridium spp
• Bakteri spesifik berkaitan dengan binatang
• Streptococcus iniae, Erysipelothrix rhusiopathiae, Basillus anthracis,
Pasteurella multocida
• Gejala Klinis
• Dalam beberapa kasus ada riwayat lesi seperti dermatitis,
stasis ulkus, luka tusukan, kateter perkutaneus, atau
trauma. Dengan adanya infeksi, pasien menjadi sering
merasakan nyeri tekan yang terlokalisasi disertai eritema
sistemik seperti demam, menggigil, dan malaise. Eritema
pada awalnya hanya pada tempat infeksi dan dengan
cepat menyebar. Nyeri tekan lokal semakin berat dan
sering dirasakan.
• Reaksi Lokal
• Lesi dengan batas tidak jelas
• Area selulitis nyeri, merah, dan hangat
• Jaringan mengeras
• Reaksi Sistemik
• Demam
• Malaise
• Menggigil
• Garis merah sepanjang jalur drainase limfatik
• Kelenjar getah bening membesar dan nyeri
• Penurunan kesadaran
•
• Erisipelas
• Dengan tidak adanya edema atau kelainan kulit lain yang mendasari,
erisipelas selalu dimulai pada wajah atau pada ekstremitas bawah,
ditandai dengan nyeri, erytema superfisial, dan plak edema dengan batas
tegas. Erisipelas fasial lebih jarang terjadi daripada erisipelas ekstremitas.
• Selulitis Akut
• Gejala selulitis akut banyak sama dengan erisipelas namun lebih dalam
ke jaringan subkutan. Ini dapat dibedakan dengan erisipelas dari batas
edema, bentuk lebih dalam, dan krepitasi pada palpasi.Selulitis pada
tungkai tiga kali lebih sering terjadi daripada selulitis pada lengan.
• Selulitis Luka Operasi
• Ini terbagi atas dangkal dan dalam. Luka luar melibatkan kulit, jaringan
subkutan, dan atau otot. Infeksi dalam melibatkan luka bedah yang
terkena selama prosedur bedah. Luka dianggap terinfeksi jika ada
drainase purulen dan peradangan. Gejala yang tampak adalah erytema,
nyeri, pembengkakan lokal, dan disertai demam.
• Selulitis akibat Gigitan Binatang
• Gigitan anjing dan kucing domestic dapat menimbulkan rasa yang sangat
nyeri dan selulitis nekrosis yang disebabkan Pasteurella multocida,
Capnocytophaga canimorsus, dan bakteri aerob anaerob lainnya yang
berasal dari mulut ataupun kulit binatang.
• Selulitis Gangren
• Infeksi jaringan ini khas karena berkembang dengan pesat, progresif,
nyeri yang berat, dan berkembang menjadi pembentukan bula dan
nekrosis.
• Selulitis Nekrotik
• Selulitis ini mengenai semua jaringan lunak, termasuk otot,
dapat membuat nyeri dan bersifat progresif, ini infeksi
yang sangat membahayakan. Gangren yang luas dari
jaringan superfisial dan lemak dapat dilihat dari inspeksi
kulit yang terbuka atau melalui insisi.
• Laboratorium dan Diagnostik
• 1. Hitung darah lengkap - ditemukan leukosit meningkat /
leukositosis
• 2. Kultur darah - didapatkan hasil positif
• 3. Kultur aspirat jaringan - didapatkan hasil positif
• 4. Antibiotik - bila diberikan ada perbaikan yang nyata
• Penatalaksanaan
• benzilpenisilin (1-2juta unit/4-6jam) intravena
• procaine penisilin (600,000 unit/12jam) intramuscular, atau
• penisilin V 500mg tiap 6 jam peroral
• Jika pasien alergi terhadap golongan penisilin maka dapat diberikan
cefazolin 1g per 8 jam atau eritromisin 12g per hari
• Diberikan kompres hangat pada daerah selulitis. Lokasi selulitis
ditinggikan dan di-imobilisasi. Asetaminofen diberikan seperlunya
untuk mengatasi demam dan nyeri. Selama 24 - 36 jam pemberian
antibiotik umumnya selulitis akan tampak membaik. Pemberian
antibiotik intravena dapat diganti menjadi oral bila gejala kemerahan,
hangat, dan pembengkakantelah berkurang secara nyata. Total
pemberian antibiotik kira-kira 10 - 14 hari. Insisi dan drainase dapat
dilakukan jika daerah itu menjadi supuratif.
• Pencegahan
• Dosis awal yang dianjurkan 5-10 mg sehari sebagai dosis tunggal pada
malam hari. Dosis awal untuk pasien dengan hiperkolesterolemia ringan
sampai sedang 5 mg sehari. Pengaturan dosis dilakukan dengan interval
tidak kurang dari 4 minggu sampai maksimum 40 mg sehari sebagai dosis
tunggal malam hari. Lakukan pengukuran kadar lipid dengan interval tidak
kurang dari 4 minggu dan dosis disesuaikan dengan respon penderita.
• Bila kadar kolesterol LDL turun dibawah 75 mg/dl (1,94 mmol/l) atau kadar
total kolesterol plasma turun dibawah 140 mg/dl (3,6 mmol/l) maka perlu
dipertimbangkan pengurangan dosis simvastatin.
• Penderita gangguan fungsi ginjal : tidak diperlukan penyesuaian dosis, karena
hati-hati pemberian pada insufisiensi ginjal parah, dosis awal 5 mg sehari dan harus
dipantau ketat.
• Terapi bersama obat lain : simvastatin efektif diberikan dalam bentuk tunggal atau
• Efek samping
• Efek samping lain yang pernah dilaporkan pada golongan obat ini :
anemia hemolitik.
• Plavix bekerja dengan cara menghambat reseptor P2Y12yang berperan dalam proses
aktivasi koagulasi.
• Efek samping Plavix yang dapat terjadi adalah:Mimisan, BAK merah, Batuk darah,
terjadi adalah muntah seperti bubuk kopi, BAB hitam lengket . Untuk mengurangi risiko
tindakan. Namun di pihak lain, terjadi peningkatan risiko kecelakaan kardiovaskular bila
plavix dihentikan.
• Saat mengambil Plavix, jangan mengkonsumsi aspirin atau obat golongan NSAID lain
• Pada beberapa keadaan, penggunaan plavix perlu diwaspadai karena terdapat risiko
atau hemofilia, Riwayat stroke, termasuk TIA, Ulkus lambung atau kolitis ulseratif,
Penyakit ginjal.
• mencapai konsentrasi maksimal setelah 1 jam dalam darah. Plavix dapat diminum