29 Januari 2019

RAHMI MULYANI H
18XXXXX

Supervisor : dr. Marlina Tasril, Sp.PD, K-HOM

FINASIM
 Nama : Tn. A
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 42 tahun
 Alamat : Jl. Al-ikhlas No. 26 Pekanbaru
 RM : 01007029
 Tanggal masuk : 29 Januari 2019, 17.00 WIB
 Keluhan Utama :
pasien mengeluhkan lemas sejak 3 hari
SMRS
 2 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati.
Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan tidak berkurang
walaupun saat tidur malam hari. Nyeri terasa
berkurang jika makan sedikit-sedikit dan terasa
memberat jika mengonsumsi kopi dan teh. Nyeri
disertai rasa kembung, cepat terasa kenyang dan
mual. Rasa terbakar didada (-), sendawa (-),
cegukan (-). Nyeri ulu hati kembali dirasakan 3
minggu SMRS, nyeri dirasakan semakin memberat
dan terus menerus. Pasien kesulitan untuk makan
karena dengan makan sedikit saja pasien mual dan
terasa kenyang
 Pasien juga mengeluhkan muntah berwarna merah
sebanyak 1 kali. Muntah berisi lendir yang
bercampur makanan. BAB berdarah ataupun seperti
aspal(-), BAK tidak ada keluhan.
 Pasien mengaku berobat ke klinik sebanyak 2 kali
dan dikatakan sakit mag. Pengobatan pertama,
Pasien diberi sirup penurun asam lambung dan
obat mual selama 1 minggu dan pengobatan kedua
diberi sirup penurun asam lambung serta 2 obat
tablet untuk anti mual dan anti muntah. Keluhan
pasien berkurang namun muncul kembali.
 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan pucat.
Pucat berawal dari mata lalu di ikuti telapak
tangan. Pucat tidak disertai kulit yang teraba
dingin. Riwayat mimisan (-), gusi berdarah (-)
trauma (-), BAB berdarah (-), BAK berdarah (-).
Pucat juga tidak disertai kuning pada mata.
Riwayat berpergian ke luar kota (-). Pasien
mengaku tidak pernah mengonsumsi obat
cacing.
 3 hari SMRS, pasien mengaku lemas. Lemas
disertai pusing dan jika berjalan terasa
hendak jatuh. lingkungan terasa berputar (-),
telinga berdengung (-) Pandangan kabur (+),
pegal otot (+), rasa cepat lelah (+). Pasien
juga mengaku tidak nafsu makan dan berat
badan terasa berkurang. Pasien lalu dibawa
keluarga berobat ke RSUD AA
 Riwayat mag sejak 2 tahun yang lalu namun
jarang kontrol
 Riwayat perdarahan (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat mengeluhkan hal yang sama (-)
 Riwayat kelainan darah (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Pasien seorang ?.
 Pasien sering terlambat makan, suka
mengonsumsi kopi setiap hari dan suka
makanan pedas dan bersantan.
 Pasien merokok (+) sejak tahun yang lalu
sebanyak bungkus ( batang) per hari (IB :
Perokok ?)
 Riwayat konsumsi alkohol ?
 Riwayat konsumsi jamu ataupun herbal ?
 Riwayat pemakaian NAPZA dan jarum
suntik bersamaan (-)
Terima Kasih