Laporan Jaga

Kamis, 20 September 2018

Preseptor
dr. Fetria Faisal, Sp. A
 Team of duty
Kamis, 20 september 2018
IGD Sasti Astika
Madya bangsal Elza Efmy
Reni Anggraini
Madya Atika Arifah
perinatologi M. Ilham Fat-thurrahman
No Nama Diagnosis
1 Rafasya Hibratul, Lk, 17 • Kejang demam sederhana
bulan,
175399
2. Farel Andino Putra, Lk, 8 • Asma intermitten dalam serangan berat
tahun
3. Dafa, Lk, 11 tahun • DHF
4. By. Antis Mawati, Lk, 3 • BBLR 2380 gram, PB 49 cm
Hari • Lahir Spontan ditolong bidan
• A/S: 6/7, langsung menangis
• Usia Kehamilan: 39-40 minggu (SMK)
• Jejas persalinan tidak ada
• Kelainan kongenital tidak ada
• Penyakit sekarang:
- Ikterus Neonatorum
5. By. Betri Putri, Pr, 1.5 Jam • NBBL 2700 gram, PB 48 cm
• Lahir vakum ekstraksi ditolong dokter ai
Kala II Memanjang
• A/S : 5/6, tidak langsung menangis
• Usia Kehamilan : 38 minggu (SMK)
• Jejas persalinan ada
• Kelainan kongenital tidak ada
• Penyakit sekarang : Transcient Takypnea
Newborn + Chepal Hematom
 Kasus 1

Rafasya Hibratul
Lk, 17 bulan
 Anamnesis
(Alloanamnesis)
Keluhan Utama :
Riwayat kejang di rumah 30 menit SMRS
 7 Hari yang lalu
lalu SMRS. Demam Riwayat Penyakit Sekarang
• Demam sejak ± 7 hari yang
dirasakan hilang timbul,
demam muncul terutama
meningkat pada malam
hari.
• Nafsu makan menurun sejak
7 hari yang lalu.
• Badan terasa lemah sudah
dirasakan sejak 7 hari yang
lalu.
1 Hari yang Lalu Tidak ada
• Mual (+) muntah (+) sejak 1
hari yang lalu. Muntah 1x
berisi air .
• Demam tidak menggigil ,
demam tidak disertai kejang
• Gusi berdarah
• BAB encer disertai ampas • Mimisan
sejak 1 hari yang lalu, • Nyeri saat menelan
frekuensi 3 kali sehari,
warna kuning, tidak
berlendir dan tidak berbau
busuk
• Nyeri kepala sejak 1 hari
yang lalu.
±
• Batuk sejak 1 hari yang lalu,
batuk berdahak tanpa
disertai darah, batuk
dirasakan hilang timbul.
• RPD : - Riwayat kejang sebelumnya tidak ada
• RPK : - Riwayat kejang pada keluarga tidak
ada
• Riwayat kehamilan dan persalinan:
Anak kedua dari dua bersaudara, lahir
spontan, cukup bulan, ditolong bidan, BBL 3.000
gr
• Riwayat imunisasi dasar tidak lengkap
• Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
dalam batas normal
• Higiene dan sanitasi lingkungan baik
 Pemeriksaan umum
Kesadaran CM
Keadaan umum Sakit Sedang
TD -
Nadi 96x/menit
Suhu 39,0 °C
Pernafasan 42x/mnt
Tinggi badan 80 cm
Berat badan 12 kg
Keadaan gizi Baik
BB/U : Gizi baik
TB/U : Normal
BB/TB : Normal

Sianosis Tidak ada

Edema Tidak ada
Anemis Tidak ada
Ikterik Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Kulit Teraba hangat

KGB Tidak teraba pembesaran KGB

Kepala Normocephal
Rambut Hitam, tidak mudah rontok
Mata Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga Tidak ditemukan kelainan

Hidung Tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan Tonsil T1-T1 hiperemis

Faring hiperemis
Gigi dan Mulut Mukosa bibir dan mulut kering, sianosis (-)

Leher Kaku kuduk (-)

 Pemeriksaan Fisik
Pulmo Ins : normochect, simetris
Pal : Fremitus kiri=kanan
Per : Sonor
Aus: Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor Ins : Ictus Cordis tidak terlihat

Pal : Ictus cordis tidak teraba
Per : Batas jantung dalam batas normal
Aus: Irama murni reguler, bising tidak ada

Abdomen Ins : Distensi tidak ada

Aus : Bising usus (+) normal
Pal : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), hepar dan lien tidak
membesar
Per : Timpani
 Pemeriksaan Fisik
Punggung Tidak ditemukan kelainan
Alat kelamin Tidak ditemukan kelainan

Anus Colok dubur tidak dilakukan

Extremitas Akral hangat, perfusi baik
Refleks fisiologis +/+ normal
Refleks patologis -/-
Laboratorium
Darah
Hb 12,8 g/dl
Leukosit 31.440/ul
Trombosit 580.000/ul
Hematokrit 37,0%
Kesan Leukositosis
Diagnosis • Kejang demam sederhana

Tatalaksana O2 2l/menit
IVFD kaen 1B 20 tpm
Dumin supp 125 mg
Inj. Ampicillin 4x300 mg (IV)
Inj. Cloramfenicol 4x300 mg (IV)
PCT syr 4x1 cth (PO)
Diazepam 3x1,5 mg (PO)
 Kasus 2
By Betri Putri
pr, 1,5 jam

Keluhan utama :
Pasien post vakum ekstraksi 1,5 jam yang lalu dengan
indikasi kala II memanjang
Riwayat Penyakit Sekarang :
• BBL 2700 gr, PBL 48 cm, lahir vakum ekstraksi,
cukup bulan, ditolong dokter, tidak langsung
menangis
• ketuban jernih, tali pusat segar
• Sesak nafas ada, kebiruan tidak ada
• Injeksi vit K sudah diberikan
• Buang air kecil sudah keluar
• Mekonium sudah keluar
• Riwayat ibu menderita hipertensi tidak ada
• Riwayat ibu demam saat hamil disangkal
• Riwayat ibu nyeri saat buang air kecil tidak ada
• Saat hamil ibu kontrol teratur ke bidan sebanyak
7 kali.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum Kurang aktif

Frekuensi jantung 120x/mnt

Frekuensi nafas 75 x/mnt

Suhu 35,8 ⁰C

Sianosis Tidak ada

Ikterik Tidak ada

Berat badan 2700 gr

Panjang badan 48 cm
Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada

Mulut Sianosis sirkum oral tidak ada

Thoraks Normochest, Retraksi dinding dada (+) minimal

Cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : bronkovesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen Datar, lemas, hepar ¼- ¼, lien tidak teraba

Tali pusat segar

Umbilikus Tidak hiperemis ,tidak berbau

Ekstremitas Akral dingin, perfusi kurang

Refleks neonatal Moro (+) Isap (+)

Rooting (+) Pegang (+)
 Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin - gr/dl/

Leukosit - /mm3

Hitung jenis 0/1/0/60/36/3

Trombosit - /mm3
Diagnosis

 NBBL 2700 gram, PB 48 cm

 Lahir vakum ekstraksi ditolong dokter ai Kala II
Memanjang
 A/S : 6/7, tidak langsung menangis
 Usia Kehamilan : 38 minggu (SMK)
 Jejas persalinan ada
 Kelainan kongenital tidak ada
 Penyakit sekarang :
- Transcient Takypnea Newborn
- Cephal Hematoma
 • Resusitasi  langsung
menangis
• IVFD D10% + Ca Glukonas
• Inj. Neo K 1 mg ( IM )
Sikap • Neo puff : PIP 30, PEEP 7

rencana Rawat dalam inkubator