CHOLECYSTITIS EC CHOLELITHIASIS

LAPORAN JAGA IGD 31 JANUARI -1 FEBRUARI 2019

DEWI ROMADHANI
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Z
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Puyuh mas
Tanggal MRS : 31 Januari 2019
KELUHAN UTAMA
Nyeri perut kanan atas sejak 1 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut kanan atas, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan
kurang lebih 30-60 menit kemudian pulih, menjalar ke ulu hati, nyeri
tidak hilang dengan perubahan posisi, nyeri bertambah saat tarik
napas atau dengan pergerakan. Mual (+), muntah (-), nyeri kepala
(+). Pasien juga mengeluhkan demam yang naik turun, demam turun
dengan pemberian paracetamol. BAB dan BAK dalam batas normal.
1 minggu SMRS pasien juga mengalami keluhan yang sama dan
berobat ke klinik diberi obat penghilang nyeri. nafsu makan
menurun, berat badan menurun.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien
pernah mengalami sakit seperti ini 1 tahun yang lalu tetapi
membaik dengan pemberian obat anti nyeri.
• riwayat gangguan hati (-)
• kolesterol (-)
• hipertensi (-)
• diabetes militus (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Kolesterol (-)
Hipertensi (-)
DM (-)
RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat merokok (+), berhenti sejak 1 tahun yang lalu
Riwayat konsumsi alkohol (-)
Sering konsumsi makanan berlemak, bersantan, dan berminyak
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : composmentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 132/84 mmHg
Nadi : 116 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 38,7oc
BB : 58 kg
TB : 165 cm
IMT : 21,48 (normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK

• MATA : sklera ikterik (+/+), konjungtiva

anemis (-/-)
Kepala • HIDUNG : napas cuping hidung (-), keluar
cairan/darah (-)
& Leher • TELINGA : keluar cairan/darah (-)
• LEHER : pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
PEMERIKSAAN FISIK

• Inspeksi : Normochest, gerakan dinding

Thoraks dada simetris kanan dan kiri
• Palpasi : vocal fremitus sama kanan dan kiri
• Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
(paru) • Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK

• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

• Palpasi : iktus kordis teraba pada linea midclavicula
Thoraks sinistra SIK V
• Perkusi : batas jantung kanan linea parasternalis
(Jantung) dextra SIK V, batas jantung kiri linea midclavicula
sinistra SIK V
• Auskultasi : SI dan S2 reguler, murmur (-), Gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK

• Inspeksi : perut datar, pelebaran vena (-), scar (-)

• Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 8 x/menit
Abdomen • Palpasi : nyeri tekan (+) regio hipokonrium
dextra, hepato-splenomegali (-), Murphy Sign (+)
• Perkusi : timpani seluruh lapangan abdomen.
PEMERIKSAAN FISIK

•Inspeksi : udem tungkai (-)

Ekstremitas •Palpasi : akral hangat, CRT
< 2 detik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH LENGKAP HITUNG JENIS

• Hb : 11,7 (↓) • Basofil : 0,7%

• Leukosit : 11,38 x 103/µl (↑) • Eosinofil : 2,5%
• Trombosit : 305 x 103/µl • Neutrofil : 67,4%
• Eritrosit : 4,45 x 106/µl(↓) • Limfosit :16 % (↓)
• Hematokrit : 35.5 % (↓) • Monosit : 13,4 % (↑)
• MCV : 79.8 fl
• MCH : 26,3 (↓)
• MCHC : 33 g/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KIMIA DARAH ELEKTROLIT

• Bilirubin indirek: 1.08 mg/dL • Na+ : 136 mmol/L

• Bilirubin direk : 1.75 mg/dL (↑) •K+ : 4.3 mmol/L
• Bilirubin total : 2.83 mg/dL (↑) • Cl : 103 mmol/L
• AST : 215 µ/l (↑)
• ALT : 89 µ/l (↑)
• GDS : 107 mg/dL
• Ureum : 17 mg/dL
• Creatinin : 0.83 mg/dL
RESUME
ANAMNESIS :
• Nyeri perut kanan atas, hilang timbul
• Demam
• Mual
• Nyeri kepala
• Nafsu makan berkurang
• Berat badan menurun
• pernah mengalami keluhan yang sama 1 tahun SMRS
RESUME
PEMERIKSAAN FISIK
MATA : sklera ikterik (+/+),
ABDOMEN : nyeri tekan (+) regio hipokonrium dextra, Murphy Sign (+)
RESUME
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 11,7 (↓) Monosit : 13,4 % (↑)
Leukosit : 11,38 x 103/µl (↑) Bilirubin direk : 1.75 mg/dL (↑)
Eritrosit : 4,45 x 106/µl(↓) Bilirubin total : 2.83 mg/dL (↑)
Hematokrit : 35.5 % (↓) AST : 215 µ/l (↑)
MCH : 26,3 (↓) ALT : 89 µ/l (↑)
Limfosit :16 % (↓)
DAFTAR MASALAH
1. cholecystisis
2. cholelythiasis
TATALAKSANA
Non farmakoterapi
- bad rest.
- IVFD asering 20 tpm

Farmakoterapi
- Omeprazole inj 40 mg iv
- Parasetamol tablet 1 gram
- Morphin sulfas tablet 20 mg
Usulan Pemeriksaan Penunjang
- USG Abdomen
- Profil Lipid
Follow up
Setelah 3 jam observasi :
S : demam turun, nyeri perut hilang.
A : TD : 126/85 mmHg, Nadi : 88 x/menit, RR : 18 x/menit, Suhu : 36,8oc
O : kolesistitis ec kolelitiasis
P:
- pasien dipulangkan
- anjuran control ke poliklinik.
TERIMA KASIH