Laporan Jaga IGD

Minggu, 3 Februari 2018

1. Siska meliana
2. Ali subekti
Pasien 1
Identitas Pasien
Nama : N y. M u s n a wa t i
Usia : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : j l . K S Tu b u n RT 0 2
Simp IV Sipin Tl Pur
Pekerjaan : I RT
Agama : Islam
Status : Menikah
MRS : 03 Februari 2019
pukul 19.10 WIB
 Keluhan Utama
Pasien datang dengan nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS
 Riwayat Perjalanan Penyakit

± 3 hari SMRS
Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari smrs. Nyeri dirasakan hilang timbul di
sertai badan terasa lemas, damam(-), mual (+) 2-3x/hr, muntah (-), pasien hanya istrirahat
dirumah.

± 2 hari SMRS
Os mengeluhkan nyeri ulu hati, lemas (+), demam (+), dan pasien minum obat paracetamol,
demam mulai mereda, mual (+), muntah (-), BAB dabn BAK DBN, nafsu makan
menurun(+)

± 1 hari SMRS
Nyeri ulu hati semakin memberat, mual (+), muntah 1x sebanyak ¼ gelas (100 cc), badan
lemas (+), nafsu makan menurun (+), demam (-), BAB dabn BAK DBN, riw maag 5 th yl
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Keluhan serupa (+) pernah dirawat 6 bulan yang lalu
• Riwayat sakit kuning, sakit ginjal, sakit jantung (-)
• Hipertensi (+), terkontrol

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan serupa di keluarga serumah (-)
• Riwayat HT, DM, sakit kuning (-)

Riwayat Sosial dan Ekonomi

• Riwayat tetangga atau warga sekitar lingkungan dengan keluhan serupa (-)
• Pasien merupakan IRT, sudah menikah, Tinggal bersama suami dan anak
• Pasien berobat menggunakan BPJS kelas III
• Os mengaku suka makanan pedas,rokok (-), alkohol (-), jamu (-)
6
 Pemeriksaan Generalisata

Tanda-tanda vital Kulit : Sawo matang, turgor kembali cepat

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam dan
Kesadaran : Compos mentis tidak mudah dicabut

GCS : (E4 V5 M6) Mata : Cekung (-), Konjungtiva anemis (+/+),

sklera ikterik (-),isokor
TD : 130/80 mmHg
Telinga : Nyeri tekan tragus (-), secret (+) Hiperemis
Nadi : 118 x/menit, regular, kuat
(-)
angkat, isi cukup
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-)
RR : 20x/menit,
torakoabdominal Mulut : Sianosis (-), bibir kering (+) Lidah kering (-)
Lidah berwarna putih (+)
Temperatur : 37,0°C
Tenggorokan : Tonsil T1– T1, Hiperemis (+)
BB/TB : 45kg/150cm
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Imt : 20 NW

7
 Pemeriksaan Fisik

PARU-PARU JANTUNG
Inpeksi : Simetris, retraksi (-), sikatrik (-) Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus kiri = kanan Palpasi : Iktus kordis teraba, kuat angkat , seluas 2 jari
di ICS V LMCS
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Perkusi :
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Atas : ICS II Linea parasternal sinistra

Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra

Kiri : ICS V Linea midklavikula Sinistra

Auskultasi : BJ 1 dan 2 regular, gallop (-), murmur (-)

8
 Pemeriksaan Fisik

ABDOMEN EKSTREMITAS
Inspeksi : datar Superior : Akral hangat, Edema (-/-) CRT < 2detik,

Palpasi : Nyeri tekan (+) regio epigastrium, Hepar Inferior : Akral hangat, Edema (-/-) CRT < 2 detik
dan Lien tidak teraba

Perkusi : Timpani 4 kudran

Auskultasi : Bising usus (+) normal

9
 Periksaan Penunjang

Darah Rutin
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
WBC 4,37 (4-10,0 103/mm3)
RBC 4,49 (3,5-5,5 106/mm3)
HGB 12,5 (11,0-16 g/dl)
Hb Sahli  12
HCT 36,2 (35,0-50,0 %)
PLT 195 (100-300 103/mm3)
MCV 80,6 (80-100 fl)
MCH 27,8 (27-34 pg)
MCHC 345 (320-360g/dl)
GDS : 143 mg/dl

10
 Periksaan Penunjang

Elektrolit & Faal Ginjal Pemeriksaan Anjuran

Jenis Hasil Normal • Endoskopi
Pemeriksaan
Na 137,28 (135-148 mmol/L) • Cek elektrolit berulang
K 3,22 ↓ (3,5-5,3 mmol/L)
Cl 99,96 (98-110mmol/L)
Ca 1,20 (1,19-1,23 mmol/L)
Ureum 25 (15-39)
Kreatinin 1,0 (0,9-1,3)

Kesan : Pemeriksaan elektrolit didapatkan elektrolit

imbalance (Hipokalsemi)

11
Daftar Masalah
Demam
Dispepsia
Elektrolit imbalance

12
 Diagnosa Banding:
• Gerd
• Gastritis

Diagnosa Dispepsia like ulcer

Kerja
Diagnosa sekunder: elektrolit imbalance
13
 Ta t a l a k s a n a

Non Farmakologi Farmakologi

IVFD RL 20 tpm

Tirah Baring Inj omeprazol 3x40mg

Diet lunak dan asupan cairan adekuat Inj ondancentron 3x4 mg

Observasi keluhan dan tanda vital PO paracetamol 3x500mg
Edukasi : menjelaskan mengenai penyakit, rencana terapi, PO sucralfat Syr 3x2 Cth
dan komplikasi yang dapat terjadiKebersihan dan cuci
tangan yang baik dan benar
 Prognosis

1 2 3

Qu o a d Qu o a d Qu o a d
vitam functionam sanationam

Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

15
Pasien 2
Identitas Pasien
Nama : Tn. Abu Kasim
Usia : 57 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : RT 0 7 s u n g a i b e m b a n
Pekerjaan : p e g a wa i p e m e r i n t a h
Agama : Islam
Status : Menikah
MRS : 03 Februari 2019
pukul 22.55 WIB
 K e l u h a n U t a m a

Sesak nafas sejak 1 hari SMRS

 Riwayat Perjalanan Penyakit

± 6 hari SMRS
Badan terasa lemas dan sangat menganggu aktivitas, kepala terasa pusing (+), px hanya
istirahat di rumah tanpa minum obat.

± 4 hari SMRS
Os mengeluhkan sesak nafas yang sangat menganggu dan badan terasa lemas, pusing,
demam, os dirawat di RS sarolangon dirawat selama 3 hari karena kurang ada perbaikan dan
2 hr smrs os mengeluhkan badan kuning, kencing gelap, lalu os dirujuk ke rs Mattaher

± 1 hari SMRS
Sesak nafas semakin memberat dan keluhan bernafas sulit, badan kuning (+), demam (+),
bak berwarna gelap, BAB DBN
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Keluhan serupa (-)
• Riwayat sakit kuning, sakit ginjal, sakit jantung (-)
• Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan serupa di keluarga serumah (-)
• Riwayat HT, DM, sakit kuning (-)

Riwayat Sosial dan Ekonomi

• Pasien sudah menikah, Tinggal bersama istri dan anak
• Pasien berobat menggunakan BPJS kelas III
• Osriwayat rokok (-), alkohol (-)

20
 Pemeriksaan Generalisata

Tanda-tanda vital Kulit : Sawo matang, turgor kembali cepat

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam dan
Kesadaran : Compos mentis tidak mudah dicabut

GCS : (E4 V5 M6) Mata : Cekung (-), Konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (+/+),isokor
TD : 120/80 mmHg
Telinga : Nyeri tekan tragus (-), secret (+) Hiperemis
Nadi : 108 x/menit, regular, kuat
(-)
angkat, isi cukup
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-)
RR : 26x/menit,
torakoabdominal Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-) Lidah kering (-)
Lidah berwarna putih (-)
Temperatur : 37,1°C
Tenggorokan : Tonsil T1– T1, Hiperemis (+)
BB/TB : 45kg/160cm
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Imt : 17,5 UW

21
 Pemeriksaan Fisik

PARU-PARU JANTUNG
Inpeksi : Simetris, retraksi (-), sikatrik (-) Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus kiri = kanan Palpasi : Iktus kordis teraba, kuat angkat , seluas 1 jari
di ICS V LMCS
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Perkusi :
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Atas : ICS II Linea parasternal sinistra

Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra

Kiri : ICS V Linea midklavikula Sinistra

Auskultasi : BJ 1 dan 2 regular, gallop (-), murmur (-)

22
 Pemeriksaan Fisik

ABDOMEN EKSTREMITAS
Inspeksi : datar Superior : Akral hangat, Edema (-/-) CRT < 2detik,

Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien Inferior : Akral hangat, Edema (-/-) CRT < 2 detik
tidak teraba

Perkusi : Timpani 4 kudran

Auskultasi : Bising usus (+) normal

23
 Periksaan Penunjang

Darah Rutin
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
WBC 44,1 ↑ (4-10,0 103/mm3)
RBC 2,32 ↓ (3,5-5,5 106/mm3)
HGB 9,2 ↓ (11,0-16 g/dl)
Hb Sahli  9
PLT 114 (100-300 103/mm3)
MCV 106,9 ↑ (80-100 fl)
MCH 39,7 ↑ (27-34 pg)
MCHC 371 ↑ (320-360g/dl)
Gds : 104

24
 Periksaan Penunjang

Elektrolit & Faal Ginjal Pemeriksaan Anjuran

Jenis Hasil Normal • Cek darah rutin berulang
Pemeriksaan
Na 139,21 (135-148 mmol/L) • Ro thorak
K 4,11 (3,5-5,3 mmol/L)
• Faal hati
Cl 109,03 (98-110mmol/L)
Ca 1,32 ↑ (1,19-1,23 mmol/L)
Ureum 142 ↑ (15-39)
Kreatinin 1,4 ↑ (0,9-1,3)

LFG= ((140-57)x45)/(72x1,4) = 37,0 = ckd stage III

25
Daftar Masalah
Dispneu
Ikterik , leukositosis
Ckd stage III

26
 Diagnosa Banding:
• Udem paru
• Ppok
• Infeksi hepar

Diagnosa Dispneu ec CKD stage III, susp infeksi

hepar
Kerja
Diagnosa sekunder: leukositosis,
elektrolit imbalance, anemia, azotemia 27
 Ta t a l a k s a n a

Non Farmakologi Farmakologi

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Tirah Baring O2 3 liter/menit

Observasi keluhan dan tanda vital Kateter cek urin output

Edukasi : menjelaskan mengenai penyakit, rencana terapi, Inj omeprazol 1x40mg
dan komplikasi yang dapat terjadi Kebersihan dan cuci
Inj ceftriaxon 2x1mg
tangan yang baik dan benar
PO paracetamol 3x500mg
 Prognosis

1 2 3

Qu o a d Qu o a d Qu o a d
vitam functionam sanationam

Dubia ad malam Dubia ad malam Dubia ad malam

29
Pasien 3
Identitas Pasien
Nama : N y. E p a / 2 5 t h
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : RT 1 b a t u b a n g M e n t a r o
Pekerjaan : I RT
Agama : Islam
Status : Menikah
MRS : 4 februari 2019
pukul 02.10 WIB
Keluhan
Utama :
Sesak 1 hari SMRS

32
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari smrs, sesak tidak
berkurang walaupun dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 2
bulan yl, dahak + , riw penggunaan OAT -, batuk terus menerus, os merupakan
px rujukan dr rs Baiturahim, px menlakukan pengecekan B20, hasil +, px hamil
minggu ke 8 G2P1A0

33
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riw TB (-)
• Keluhan yang sama dirasakan 3 bulan yl

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan serupa di keluarga serumah (-)
• Riw TB (-)
• Riwayat HT (-), DM (-)

Riwayat Sosial dan Ekonomi

• Riwayat tetangga atau warga sekitar lingkungan dengan keluhan serupa (-)
• Pasien merupakan IRT
• Pasien berobat menggunakan BPJS kelas III
• Sudah menikah, mempunyai 1 anak
34
 Pemeriksaan Generalisata

Tanda-tanda vital Kulit : Sawo matang

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam
Kesadaran : Compos mentis sedikit uban pada pangkal rambut dan tidak mudah
dicabut
GCS : (E4 V5 M6)
Mata : Cekung (-), Konjungtiva anemis (-), sklera
TD : 110/70 mmHg
ikterik (-),isokor
Nadi : 100 x/menit, regular, kuat
Telinga : Nyeri tekan tragus (+), secret (+) Hiperemis
angkat, isi cukup
(+)
RR : 30x/menit,
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-)
torakoabdominal
Mulut : Sianosis (+), bibir kering (-)
Temperatur : 37,5°C
Tenggorokan : Tonsil T1– T1, Hiperemis (-)
BB/TB : 45kg/155cm
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Imt : 28,7 NW
JVP 5 + 2 cmH2O
35
 Pemeriksaan Fisik

PARU-PARU JANTUNG
Inpeksi : Simetris, retraksi (-), sikatrik (-) Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan Palpasi : Iktus kordis teraba, kuat angkat , seluas 2 jari
menurun dibanding kiri
Perkusi :
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Atas : ICS II Linea Midclavicula sinistra
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra

Kiri : ICS V Linea parasternails Sinistra

Auskultasi : BJ 1 dan 2 regular, gallop (-), murmur (-)

36
 Pemeriksaan Fisik

ABDOMEN EKSTREMITAS
Inspeksi : cembung Superior : Akral dingin, Edema (-/-) CRT < 2detik,
turgor kulit lambat
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak
teraba Inferior : Akral diingin, Edema (-/-) CRT < 2 detik,
turgor kulit lambat
Perkusi : Timpani 4 kudran

Auskultasi : Bising usus (+) Meningkat

37
 Periksaan Penunjang

Darah Rutin
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
WBC 9.06 (4-10,0 103/mm3)
RBC 3.38 ↓ (3,5-5,5 106/mm3) Hb Sahli  10
HGB 10.2 ↓ (11,0-16 g/dl)
HCT 28.7 ↓ (35,0-50,0 %)
PLT 305 (100-300 103/mm3)
MCV 84 (80-100 fl)
MCH 30.2 (27-34 pg)
Kesan :
MCHC 355 (320-360g/dl)
penurunan hemokonsetrasi

GDS : 71 mg/dl

38
 Periksaan Penunjang

Elektrolit & Faal Ginjal Pemeriksaan Anjuran

Jenis Hasil Normal • Cek darah rutin berulang
Pemeriksaan
Na 127,7 ↓ (135-148 mmol/L) • Cek elektrolit berulang
K 3,27 ↓ (3,5-5,3 mmol/L)
• Ro thorak
Cl 90,7 ↓ (98-110mmol/L)
Ca 1,33 (1,19-1,23 mmol/L) • BTA
Ureum 22 (15-39)
Kreatinin 0.7 (0,9-1,3)
• Kuktur sputum

Kesan : Pemeriksaan elektrolit didapatkan elektrolit

imbalance. (Hiponatremi, Hipokalsemi,
hipoclorida, hiperkalemi)

39
Daftar Masalah
Gejala TB
Imbalance Elektrolit
Kehamilan G2P1A0 19 minggu

40
 Diagnosa Banding:
• Susp. Tb Paru
• Susp. Pneumonia
• Susp. Bronkopneumonia

Diagnosa B20, Susp. TB Paru

Kerja
41
Diagnosa sekunder
•Imbalance Elektrolit + G2P1A0 19 Minggu
JTH IU
 Ta t a l a k s a n a

Non Farmakologi Farmakologi

O2 10 - 12 l/menit

Tirah baring IVFD RL 20 tpm

Diet TKTP Inj. Ranitidin 20 tpm

Pantau Vital Sign ( TD, N , RR, T, KU) Inj Ceftriaxon 1x1 mg
Edukasi:

- Edukasi mengenai TB paru dan komplikasi

- Edukasi mengenai efek samping dari OAT.

 Prognosis

1 2 3

Qu o a d Qu o a d Qu o a d
vitam functionam sanationam

malam malam malam

44
Pasien 4
I D E N T I TA S
Nama : Ny. Rahayu
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT 04 Dusun Kelagian Baru
MRS : Senin, 04 Februari 2019 jam: 02.00 WIB
ANAMNESIS

Keluhan
Keluhan tambahan:
• Demam •-
Utama:
sejak ± 2
hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
± 2 hari SMRS pasien mengeluhkan demam tinggi, demam
timbul mendadak, demam naik turun keluhan disertai
menggigil(-) mual (-) muntah (-). Pasien tidak
mengkonsumsi obat penurun panas. Keluhan disertai
lemas(-), nyeri kepala(-), pusing(+), nyeri belakang bola
mata(-), nyeri sendi(-), nafsu makan menurun(-), nyeri
menelan(-), batuk (-), pilek (-). BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Pasien sedang hamil G3P2A0, usia kehamilan 26-27
minggu. HPHT 27/6/2018.
 Riwayat
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
kebiasaan, Sosial
Dahulu Keluarga
dan Ekonomi
• Tidak ada • Pasien seorang
• Riwayat sakit anggota IRT tinggal
kuning (-) keluarga yang bersama suami
mengalami dan 2 anaknya.
keluhan yang • Lingkungan
sama tempat tinggal
• Riwayat pasien disekitar
hipertensi (-) hutan.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 81x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 37,15C
SpO2 : 97%
BB : 60kg
TB : 155cm
IMT : 20,8 (normoweight)
Kulit : sawo matang, turgor kembali
cepat, hiperpigmentasi (-)

Kepala : Bentuk kepala Normocephal,

tidak terdapat edema(-) rambut tidak
mudah dicabut
Leher :
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera pembesaran KGB (-),
Ikterik (-/-), Reflek Cahaya (+/+), pupil JVP : 5 + 2 cm H2O
isokor, kelopak edem(-/-), mata
cekung(+)

Telinga : Sekret (-), nyeri tekan tragus (-)

Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-),

epistaksis (-)

Tenggorokan : hiperemis (-), tonsil T1-

T1

Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), bibir

pucat (-), lidah tifoid(-)

Abdomen :
I : datar, sikatrik(-), spider
nevi (-)
A : Bising usus (+) Normal
P : nyeri tekan epigastrium (-),
nyeri suprapubik (-) ,hepar
tidak teraba, lien, ginjal tidak
Paru :
I : Pergerakan dinding dada
simetris
P : Fremitus taktil kanan=kiri,
nyeri tekan (-), krepitasi (-)
P : Sonor (+/+) diseluruh
lapangan paru
A : Vesikuler (+/+), rhonki (-),
wheezing
Jantung : (-)
I : Ictus kordis tidak terlihat
P : Ictus kordis teraba di ICS V
linea midclaicula sinistra
P : Batas jantung atas ICS II linea
parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea
parasternalis dextra
 Ekstremitas :
Superior :
Dextra: akral hangat, , CRT <
2 detik, edema (-)rumple leed
test (-)
Sinsistra : akral hangat, CRT
< 2 detik, edema (-)
Ekstremitas :
Inferior :
Dextra : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : akral hangat, CRT < 2 detik, edema
(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
WBC : 5.4 x 109/L
RBC : 3.4 x 1012/L ↓
HGB : 10.1 g/dL ↓
MCV : 85.9 fL
MCH : 28.5 pg
MCHC : 346 g/L
HCT : 29.2 % ↓
PLT : 114 x109/L
GDS : 96 mg/dL
D A F TA R M A S A L A H
Demam
Anemia
 Diagnosis Diagnosis
Kerja Banding
• Primer : G3P2A0 uk • DHF
26-27 minggu JTH
IU suspect Demam • Malaria
dengue
• Chikungunya
• Sekunder: - • Infeksi
RENCANA PEMERIKSAAN
ANJURAN
DR/24jam
Uji antigen NS-1
Isolasi virus dengue
Uji serologi ( igG igM dengue )
USG abdomen
Ta t a l a k s a n a
Non-Farmakologi
1. Istirahat
2. Observasi tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi)
3. Perbanyak minum
3. Edukasi :
Jelaskan mengenai penyakit yang dialami pasien
Jelaskan mengenai faktor resiko yang menyebabkan keluhan pasien
Jelaskan pengobatan yang akan dijalani dan prognosis yang diderita
Asupan Nutrisi tetap dijaga
Ta t a l a k s a n a
Farmakologis
IFVD RL 20 tpm
Pct 3 x 1 (500mg) jika T = 38
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH