LAPORAN

JAGA IGD
S E L A S A 2 2 J A N UA R I 2 0 1 9

R S U D P U RW O DA D I
 DAFTAR PASIEN HARI SABTU 19 NOVEMBER 2018
No Nama Diagnosis Tindakan Pencapaian Keterangan

1. Ny. L Fraktur Inf RL 20 tpm - Rawat Inap 

Submandibula Inj. Cefuroxim Lavender
Amlodipin 1x10 mg
Inj. Ketorolac
Inj. Asam tranexamat
500 mg

An. D Fraktur cruris Inf. RL 20 tpm Pasang infus Rawat inap

dextra 1/3 distal lavender
1 . IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. L
• Usia : 60 th
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal Lahir : 01-07-1943
• Alamat : Purwodadi
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Petani
• Tanggal masuk : 19 Januari 2019
• No. Rm : 00487418
• Ruang : Rawat Inap R. Lavender
KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri
pada bagian dagu dengan di sertai perdarahan.
Pasien adalah korban post KLL tertabrak
motor.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Seorang pasien perempuan datang ke IGD dengan keluhan

nyeri pada bagian dagu dengan disertai perdarahan. Pasien
adalah korban post KLL tertabrak motor. pasien tidak
mengeluhkan mual dan muntah. Pasien juga tidak
mengeluhkan pusing.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Sakit yang sama (-), HT (+), DM (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga

Sakit yang sama (-), HT (+), DM (-),

• Riwayat Alergi & kebiasaan

(-).
• Riwayat Sosial Ekonomi
Bpjs non PBI. Pasien merupakan seorang petani. Sehari hari pasien
sering berada di ladang
 STATUS UMUM

• Keadaan umum : Tampak sakit berat, skor VAS 8

• Kesadaran : Composmentis (GCS : E4 M6 V5)
• Vital sign :
Tekanan darah : 175/115 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36.7 C
 Primary Survay

• Cek Kesadaran : Allert

• Airway :
• Look : tampak perdarahan pada bagian mulut, hematom (+), dan bengkak (+).

• Listen : gurgling (+)

• Feel : terasa hembusan napas

• Breathing :

• Look : tidak tampak jejas pada bagian thorak, tidak tampak adanya retraksi dada,
laju pernapasan normal.

• Listen : SDV (+/+), WH -/-, Rh -/-

• Feel : deviasi trakea (-), JVP (-), nyeri dada (-), sterm fremitus (DBN)
• Circulation :

• Akral dingin (-), capilary refil (<2dtk)

• Perdarahan (+) melalui mulut

• TD (175/115 mmhg)

• Nadi 80x/menit
 Pemeriksaan Fisik Umum

• Kepala : Mesocephal, Massa (-)

• Mata : Sklera Ikterik (-/-), Tidak Ada Sekret, Mata

Cowong (-/-), Conjungtiva Anemis (-/-), hematom (+/-)

• Hidung : Deformitas (-), Epistaksis (-)

• Telinga : Simetris, Serumen (-), Sekret (-), Perdarahan (-)

• Mulut : Gusi Berdarah (+), Faring Hiperemis (-),

• Leher : Deviasi Trakea (-), Benjolan (-)

• Kulit : Pucat (-), Sianosis (-)

 STATUS LOKALIS
• Look :
Submandibula hematom dan bengkak (+).
Fraktur (+)
• Feel :
Nyeri (+), krepitasi (+)
• Movement :
Pasien tidak dapat membuka mulut >3 jari 
trismus (+).
DIAGNOSIS

Diagnosis :
- Fraktur Submandibula
- Hipertensi
PENATALAKSANAAN

• Inf RL 20 tpm
• Inj Cefuroxim 750 mg im.
• Amlodipin 1x10 mg
• Inj. Ketorolac 30 mg
• Inj. Asam tranexamat 500 mg
1I . IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. D
• Usia : 15 Thn
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal Lahir : 14-07-2003
• Alamat : Purwodadi
• Agama : Islam
• Pekerjaan : pelajar
• Tanggal masuk : 19 Januari 2019
• No. Rm : 00487414
• Ruang : Rawat Inap R. Lavender
KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri
pada kaki sebelah kanan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Seorang pasien laki-laki datang ke IGD RSUD Purwodadi

dengan keluhan nyeri disertai bengkak pada kaki sebelah
kanan sejak 3 jam SMRS. Pasien post KLL terlindas truck.
Pasien merasakan nyeri tajam yang dirasakan saat kaki
sebelah kanan digerakan. Nyeri dirasakan berkurang saat
kaki pasien dipasang bidai. Pasien tidak merasakan mual dan
muntah. Pasien juga tidak merasakan pusing.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Sakit yang sama (-), HT (-), DM (-).
• Riwayat Penyakit Keluarga
Sakit yang sama (-), HT (-), DM (-).
• Riwayat Alergi & kebiasaan
(-)
• Riwayat Sosial Ekonomi
Bpjs non PBI. Pasien merupakan seorang petani. Sehari hari pasien
sering berada di ladang
 STATUS UMUM

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang, skor VAS 6

• Kesadaran : Composmentis (GCS : E4 M6 V5)
• Vital sign :
Tekanan darah : 130/77 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36.5 C
 Primary Survay

• Cek Kesadaran : Allert

• Airway :
• Look : tampak perdarahan pada bagian mulut, hematom (+), dan bengkak (+).

• Listen : gurgling (+)

• Feel : terasa hembusan napas

• Breathing :

• Look : tidak tampak jejas pada bagian thorak, tidak tampak adanya retraksi dada,
laju pernapasan normal.

• Listen : SDV (+/+), WH -/-, Rh -/-

• Feel : deviasi trakea (-), JVP (-), nyeri dada (-), sterm fremitus (DBN)
• Circulation :

• Akral dingin (-), capilary refil (<2dtk)

• Perdarahan (+) melalui mulut

• TD (175/115 mmhg)

• Nadi 80x/menit
 Pemeriksaan Fisik Umum

• Kepala : mesocephal, massa (-)

• Mata : sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3/3), tidak ada sekret,
mata cowong (-/-), conjungtiva anemis (-/-)

• Hidung : deformitas (-), epistaksis (-)

• Telinga : simetris, serumen (-), sekret (-), perdarahan (-)

• Mulut : gusi berdarah (-), faring hiperemis (-)

• Leher : deviasi trakea (-), benjolan (-)

• Kulit : pucat (-), sianosis (-)

• Thoraks

Inspeksi : simetris, nafas tertinggal (-), masa (-), jejas (-)

Palpasi : fremitus fokal simetris kanan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+), tidak ada suara nafas tambahan

• Jantung

Inspeksi : iktus kordis tak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)

Abdomen :

• Inspeksi : Perut datar, tidak terdapat benjolan, kemerahan(-)

• Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)

• Perkusi : Timpani, tidak ada pembesaran organ

• Palpasi : defans muskular (-), nyeri tekan superfisial(-),

nyeri tekan dalam (-), nyeri lepas (-).

Ekstremitas superior dextra: hangat, Sianosis (-), Edema (-), Capillary refill < 2 detik

Ekstremitas superior sinistra: hangat, Sianosis (-), Edema (-), Capillary refill < 2 detik

Ektremitas inferior dextra : hangat, Sianosis (-), Edema (+), Capillary refill < 2 detik

Ektremitas inferior sinistra: hangat, Sianosis (-), Edema (-), Capillary refill < 2 detik
 STATUS LOKALIS
• Look: tampak bengkak pada kaki sebelah
kanan, perdarahan (-), deformitas (-)
• Feel : nyeri (+), krepitasi (+),
hangat
• Movement : pasien tidak bisa menggerakan
kaki sebelah kanan
DIAGNOSIS

• Diagnosis :
-Fraktur cruris dextra 1/3 distal
PENATALAKSANAAN

• Infus RL 20 tpm
• Inj Ketorolac 30 mg
• Pasang bidai.