PRESENTASI KASUS

Grave’s Disease

dr. Novina Firlia FP

dr. Fiqi Yusrina
dr. Muthia A. Aztari
dr. Andaru Noor Fauzi
dr. Anugrah Aulia Ulil Amri
dr. Nindya Listyani
dr. Niken Puspitasari
dr. Firdha Aulia N
dr. Fithriyah Assady
dr. Ananda Rossi
 Identifikasi Pasien

Nama : Tn. A D

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

No. Medrec : 042990

Pekerjaan : wiraswasta
Keluhan utama : Demam
2 hari SMRS

Keluhan tambahan : Jantung

berdebar, sering berkeringat, nafsu
makan menurun, timbul benjolan di
leher, bb turun drastis, mual, nyeri
perut.
 Riwayat penyakit sekarang
• Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2
hari SMRS, lemas (+), benjolan di leher sejak
lama, disadari beberapa bulan SMRS. Benjolan
tersebut belum pernah di obati/dikonsulkan ke
dokter.
• Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang,
BB turun selama keluhan timbul bulan, sering
berkeringat dan gemetaran.
• Pasien merasa cepat lelah, berdebar-debar,
tangan terasa gemetar dan sering berkeringat
 Riwayat penyakit sekarang
• Pasien mengatakan belum pernah ada
benjolan di bagian leher dan tidak memiliki
riwayat darah tinggi, penyakit gondok racun
dan penyakit jantung.

• keluhan lain nyeri perut, nyeri hilang timbul,

dirasakan terutama di bagian kanan, mual (+),
muntah (-), BAB dan BAK dbn
Riwayat penyakit terdahulu
• Pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit
seperti ini sebelumnya.
• HT (-)
• DM (-)

Riwayat penyakit keluarga dan lingkungan

• Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
seperti yang dialami pasien.
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4V5M6)

Tanda Vital : 
TD: 110 /70 mmHg
N: 122 x /menit
S: 38 C
P: 24 x/menit
Saturasi O2 : 99%
 Pemeriksaan Fisik

• Rambut = hitam , tidak mudah dicabut

• Mata = tampak exoftalmik, Konjungtiva anemis -/-, sklera

Kepala ikterik -/-

• Telinga = normal
• Hidung = normal
• Mulut = stomatitis (-)

• Tidak ada pembesaran KGB colli dan supraclavicula

Leher • Pembesaran kelenjar Tiroid +/+

• Tekanan Vena Jugular = 5+2cm H2O
 Pemeriksaan Fisik Thoraks

• Inspeksi= pergerakan dada simetris

Paru •
•
•
Palpasi= raba taktil fremitus kiri=kanan
Perkusi= sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi= vesikuler di seluruh lapang paru

Jantun • Inspeksi = ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi= ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra
• Perkusi = BJA: ICS III linea midclavicula sinistra, BJKa: ICS IV linea

g
parasternal dextra, BJKi: Dextra linea axilla anterior sinistra ICS V
• Auskultasi = S I/II reguler, murni
 Pemeriksaan Fisik

• Inspeksi= permukaan datar,

• Palpasi= nyeri tekan (+) Epigastrium dan Mc.
Abdomen Burney
• Perkusi= timpani
• Auskultasi= bising usus (+)

Ekstremita • Edema pitting pada ekstremitas inferior dextra dan

sinistra
s
 Indeks Wayne
Nilai No Tanda Ada
No Gejala yang baru Tidak Pada
ditemukan ada pasie
dan/tambah berat n
1. Sesak saat bekerja +1 - 1. Tiroid terba +3 -3 +

2. berdebar +2 + 2. Bising tiroid +2 -2 -

3. kelelahan +2 + 3. Exoptalmus +2 - +

4. Suka udara panas -5 - 4. +1 - -

Kelopak mata
tertinggal
5. Suka udara dingin +5 + 5. Hiperkinetik +4 -2 -

6. Keringat berlenbihan +3 + 6. Tremor halus +1 - +

7. Gugup +2 + 7. Tangan panas +2 -2 +

8. Nafsu makan naik +3 - 8. Tangan basah +1 -1 +

9. Nafsu makan turun -3 + 9. Fibrilasi atrium +4 - -

10. Berat badan naik -3 - 10. Nadi teratur: +

11. Berat badan turun +3 + 11.

<80x/menit - -3

80-90x/menit - -

>90x/menit +3 - +
Hipertiroid jika indeks Wayne ≥ 19
Skor Pasien : 24
 Pemeriksaan Fisik Tambahan
Alvarado Score
Nyeri alih (-)
Mual/muntah (+) 
Anorexia (-)
Nyeri kanan bawah (+) 
Nyeri lepas (+)
Suhu naik (+)
Leukositosis (-)
Shift to the left (-) 
Total skor: 5
 Pemeriksaan Penunjang
• HEMATOLOGI Lengkap • Hitung Jenis
• Hemoglobin 11.7 g/dL L 13.2-17.3 • Basofil 0.0 % 0.0 - 1.0
• Hematokrit 37 % L 40 – 52 • Eosinofil 2.0 % 2.0 - 4.0
• Leukosit 8.1 10^3/uL 3.8 - 10.6 • Neutrofil Batang 2.0 % L 3.0 - 5.0
• Trombosit 222 10^3/uL 150 - 440 • Segmen 68.0 % 50.0 - 70.0
• Eritrosit 5.00 10^6/uL 4.40 - 5.90 • Limfosit 22.0 % L 25.0 - 40.0
• RDW 12.8 % • Monosit 6.0 % 2.0 - 8.0
• Nilai Eritrosit Rata Rata
• MCV 74 fl L 80 - 100
• MCH 23 pg L 26 - 34
• MCHC 32 g/dL 32 - 36
 Pemeriksaan Penunjang
Urinalisa
Makroskopis Kimia
Warna : Kuning * Kuning Muda-Tua pH: 1.025 * 7.0 netral
Kejernihan: Jernih Jernih
Berat Jenis: 5.0 * 1.010-1.032
Protein Urin: Negatif Negatif
Mikroskopis
. Eritrosit: 0-3 /LPB * 0-1 Glukosa Urin:Negatif Negatif
. Leukosit:1-3 /LPB * 1-6 Keton: Negatif Negatif
. Epitel Sel: Positif /LPK Positif
. Silinder: Negatif /LPK Negatif
Bilirubin: Negatif Negatif
. Bakteri:Negatif /LPB Negatif Urobilinogen: 0.2 E.U/dL 0.2-1.1
. Kristal: Negatif /LPK Negatif Nitrit: Negatif Negatif
. Ragi: Negatif /LPK Negatif
. Lain-Lain: Negatif
Leukosit Esterase: Negatif Negatif
Blood: 1+
Pemeriksaan
Penunjang
• fT4
• TSH
 Diagnosa kerja

Hipertiroidisme e.c.Graves’ s
disease
Abdominal pain e.c susp BSK
 Penatalaksanaan IGD
CEK LAB, URINE LENGKAP, EKG
IVFD : RL 500cc / 14 tpm
INJ Ranitidin 1 amp (IV)
Paracetamol 500mg 1 (PO)

KIE : RAWAT INAP

IVFD : RL 500cc / 12 jam

Inj Ranitidin 2x1 amp

Paracetamol 3x500mg kp demam

r/ CEK SGOT,SGPT

r/ CEK TSH, T4

KONSUL : dr Khaerul Sp.PD

 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam

 Follow up 25/06/18
• Visite dr. Khaerulsyah, Sp.PD
• Keluhan Umum : nyeri perut masih timbul sesekali
• Keadaan Umum: Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4V5M6)

Tanda Vital : 
TD: 130 /70 mmHg
N: 98 x /menit
S: 36,5 C
P: 22 x/menit
Saturasi O2 : 99%
 Follow up 25/06/18
• mata : sclera ikterik (-), Conjungtiva Anemis
(-),eksoptalmus (+)
• leher : deviasi trakea, pembesaran Kelenjar Tiroid (+)
• thorax : Bunyi napas Ves (+), Rh (-/-) , Wh (-/-)
• abdomen : I : datar, ikut gerak napas, cembung
aus : bu (+) Normal
pal : supel, NT (+) massa , H/L teraba / tidak , Ascites
(-)
Per : Tympani
ext : edema (-) CRT <2
 Follow up 25/06/18
• Hasil laboratorium:
 SGOT  16  U/L  <50
 SGPT  12  U/L  <50
 Ureum  21  mg/dl  <48

 Kreatinin  0.69  mg/dL  L  0.70 - 1.30

 Natrium  140  mEq/L  135 - 147

 Kalium  3.90  mEq/L  3.50 - 5.00

 Chlorida  101  mEq/L  95 – 105

Tiroid Marker
 T4  >320.00  nmol/L  H  60.00 - 120.00

 TSH  <0.05  uIU/ml  L  0.25 - 5.00

 Follow up 25/06/18
• Visite dr. Khaerulsyah, Sp.PD
• Dx/
• Graves’s disease
Abdominal pain e.c susp BSK, dd APP, dd kolelithiasis
• R/
• +ptu 3x100
+Propranolol 2x10 mg
+b complex 2x1
+terapi lain lanjut
+usg abdomen
PEMBAHASAN MATERI
GRAVE’S DISEASE
Definisi
Grave disease adalah kondisi penyakit autoimun yang
menyebabkan hipertiroidisme

Epidemiologi
Grave disease merupakan etiologi hipertiroidisme yang paling
sering ditemui menyebabkan sekitar 60-80% dari semua kasus
tirotoksikosis di seluruh dunia.

Rasio kejadian perempuan banding laki-laki 8: 1

Sering munjul pada usia 40-60 tahun

Etiologi
Mayor Minor
- Genetik - Stress
- Perempuan - Agen biologikal dan terapi citokin
- Pengguna tembakau - Terapi litium
- Radiasi
- Konsumsi iodine berlebih
Patofisiologi

Dikenal ada 3 autoantigen

utama terhadap kelenjar
tiroid yaitu
- tiroglobulin (Tg),
- thyroidal peroxidase
(TPO) dan
- TSH reseptor (TSH-R).
 DIAGNOSIS
• Gejala tipikal tiroktosikosis  mayoritas
• Peningkatan fungsi simpatetik dan
menurunnya modulasi vagal
• Terdapat pasien Euthyroid grave
– Tanpa abnormalitas tiroid
– Ophthalmopathy
– ↑ Thyroid stimulating antibody (TSAb)
• Ophthalmopathy : 25 – 30%
 Tanda dan Gejala
• Umum - kelelahan, general weakness
• Kepala & Leher – pembesaran tiroid (difus, batas tegas), bruit tiroid
• Ophthalmologi - iritasi konjungtiva, sensasi tajam di mata,
photophobia, nyeri mata, exophthalmos, diplopia, kehilangan
penglihatan
• Skeletal – nyeri punggung, peningkatan risiko fraktur
• Kardiovaskular - palpitasi, sesak dipicu aktivitas,
nyeri dada, edema
• Pernapasan - sesak
• Gastrointestinal – peningkatan aktivitas system
cerna (↑bising usus), diare
• Ginjal - Polyuria, polydipsia
• Hematologi – mudah memar
• Dermatologi – kulit lembab; berkeringat; rambut tipis; onycholysis;
vitiligo; alopecia; pretibial myxedema
• Neuromuskular - Tremor, kelemahan otot proximal, cepat lelah,
paralisis periodik
• Metabolik – intoleransi terhadap panas, penurunan
berat badan tanpa alasan jelas, perburukan diabetes
• Endokrin/reproduktif – siklus menstruasi irregular,
penurunan volume menstrual, amenorea sekunder,
gynecomastia, impotensi
• Psikiatri - cemas, gelisah, mudah marah, insomnia
Indeks Wayne
Hasil score:
< 11  = eutiroid
11-18 = normal
> 19  = hipertiroid
Indeks New Castle >= 20 : Hipertiroid
No Tanda Ada Tida No Tanda ada Tidak
k ada ada
1. Usia onset 15-24 7. Bruit tiroid Ada +18
25-34 Aberant 0
35-44
45-54
>55
2. Predisposisi Ada -3 8. eksoptalmus Ada +9
psikologis Aberant 0 Aberant 0
3. Sering Ada -3 9. Lid ratraksi Ada +2
memeriksa aberant 0 Aberant 0
diri
4. Ansiteas Ada -3 10. Tremor Ada +7
antisipasi berat Aberant 0 halus Aberant 0
5. Peningaktan Ada +5 11. Nadi >90 +16
nafsu makan Aberant 0 permenit 8-90 +8
<80 0
6. Goiter Ada +3
Aberant 0
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
• Thyrotropin-receptor antibodies (TSI) positif
– Diagnostik
– Berguna pada ibu hamil (kontraindikasi
radioisotope)
• Antithyroglobulin antibodies atau
antithyroidal peroxidase antibodies
• Gula darah pada pasien diabetes
– Grave memperberat kondisi diabetes
– ↑HbA1C
Pemeriksaan Penunjang : Radiologi
• Foto Polos Leher
• Radio Active Iodine (RAI)
– Scanning
– Memperkirakan kadar uptake iodium
• USG
• CT Scan
– Evaluasi pembesaran difus maupun noduler
– Membedakan massa dari tiroid maupun organ
di sekitar tiroid
• MRI
– Evaluasi Tumor tiroid
• Radiografi nuklir
– Diagnostik + terapeutik
Pemeriksaan Penunjang : Histologi
• Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
– Diagnosis nodul tiroid
– Penentuan keganasan
 TERAPI
• Umum
– Istirahat : minimal metabolism
– Bed rest : pada keadaan berat
• Diet 
– Tinggi kalori, protein, multivitamin serta mineral
• Obat penenang
– Mengurangi kegelisahan
– Psikoterapi
• Anti Tiroid
– Propylthiouracyl / PTU  300 - 600 mg perhari setiap 8 atau
12 jam
– MMI/carbimazole  30 - 60 mg per hari setiap 8 atau 12
jam
• Beta Blocker
– Direkomendasikan pada pasien dengan tiroktosikosis
simptomatik dan penyakit jantung penyerta
– Palpitasi, gelisah, intoleransi panas
– 10 - 20 mg per 6 jam, ditingkatkan hingga gejala terkontrol.
Max 640mg/hari
• Pembedahan
– Indikasi : kegagalan terapi, usia muda, kontraindikasi radioterapi,
kosmetik
– Persiapan : thionamid, yodium atau propranolol  eutiroid
– Tujuan : eutiroid permanen
• Radioterapi
– Pemberian radioisotope I131
– Indikasi : ukuran tiroid yang besar, multigejala tiroktosikosis, level
tiroksin tinggi, titer TSI tinggi
– Kontraindikasi : kehamilan
– Pada 5% kasus dapat memperberat ophtalmopathy
• Solusi : prednisone hingga 1 mg/kg selama 2 – 3 bulan
 Kondisi Khusus
• Krisis Tiroid
– PTU 300 mg tiap 6 jam
– KJ 10 tetes tiap 6 jam
– Propranolol 80 mg tiap 6 jam (IV2 - 4 mg tiap 4 jam)
– Glukokortikoid (hidrokortison 300 mg).
• Exopthalmos
– Perawatan : kacamata hitam, tetes mata, elevasi kepala
– Simptomatik : glucocorticoid dosis tinggi, radioterapi orbita,
dekompresi orbita
• Kehamilan
– Kontraindikasi radioterapi
– Antitiroid : PTU
– Pembedahan