LAPORAN KASUS

Identitas Pribadi

• Nama : Nurhayati
• Umur : 56 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status Kawin : Menikah
• Agama / Suku : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : DSN XII Jl. Kenari sampati
 Anamnesa Penyakit
• Keluhan Utama : Sesak nafas
• Telaah :
• Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan
sesak terus menerus sejak 7 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan memberat
sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak di alami semakin memberat
ketika beraktifitas biasa dan membaik ketika istirahat. Pada posisi duduk
sesak juga sedikit berkurang di bandingkan tidur terlentang.
• Pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak kurang lebih 2 bulan,
muntah berisi apa yang dimakan pasien, pasien juga mengeluhkan batuk
yang hilang timbul sejak 7 bulan ini. Pasien juga mengeluhkan kaki bengkak
sejak 1 minggu yang lalu dan terasa keram.
• Pasien juga mengatakan badan terasa lemas, mudah lelah dan pasien
merasa muka dan bibir terlihat pucat.
 Pasien juga pernah dirawat 4 kali sebelumnya dalam 7 bulan
terakhir dengan keluhan yang sama, pasien juga mendapatkan
transfusi darah sebanyak 8 kantong selama 7 bulan ini.
• Pasien juga mengeluhkan sakit pada pinggang sebelah
kiri. Sakit pinggang di rasakan sudah sejak 1 tahun. Riwayat
kencing berdarah seperti air cucian daging sebelumnya (+),
riwayat kencing berpasir disangkal, riwayat kencing keluar
batu disangkal.
• BAK : 3-4 kali sehari warna kuning, jumlah
urine ± 800 cc/24jam
• BAB : (1kali/hari) warna kuning kecoklatan,
konsistensi padat
• RPT : Batu Ginjal
• RPK : Tidak Ada
• RPO : Tidak Ada
• Riwayat alergi : Tidak ada
• Riwayat Kebiasaan : Tidak ada
Anamnesa Umum
• Badan kurang enak : Ya - Tidur : Terganggu
• Merasa Lemas : Ya - Berat badan : Menurun
• Merasa kurang sehat : Ya - Malas : Ya
• Menggigil : Tidak - Demam : Tidak
• Nafsu makan : Menurun - Pening : Tidak

Anamnesa organ
Cor
• Dyspneu d’effort : Ya - Cyanosis : Tidak
• Dyspnea d’repos : Ya - Angina pectoris : Tidak
• Oedema : Tidak - Palpitasi cordis : Tidak
• Nokturia : Tidak - Asma Cardiale : Tidak
• Sirkulasi perifer
• Claudicatio intermitten : Tidak - Gangguan tropis: Tidak
• Sakit waktu istirahat : Tidak - Kebas- kebas : Tidak
• Rasa mati Ujung jari : Tidak
Traktus respiratorius
• Batuk : Ya - Stidor : Tidak
• Berdahak : Tidak - Sesak nafas : Ya
• Haemoptoe : Tidak - cuping hidung : Tidak
• Sakit dada saat - Suara parau : Tidak
bernafas : Tidak

Traktus digestivus
Lambung
• Sakit di epigastrium : Tidak - Sendawa : Tidak
• Rasa panas - Anoreksia : Ya
epigastrium : Tidak - Mual-mual : Ya
• Muntah : Ya,Muntahan berisi makanan
yang pasien makan

• Hematemesis : Tidak - Dysphagia : Tidak

• Ructus : Tidak - Feotor ex ore : Tidak
• Pyrosis : Tidak
Usus
• Sakit di abdomen : Tidak - Melena : Tidak
• Borborygmi : Tidak - Tenesmi : Tidak
• Defekasi :Ya, 1x/hari - Flatulensi : Tidak
Konsistensi padat, Warna kuning kecoklatan
• Obstipasi : Tidak - Haemorrhoid : Tidak
• Diare :Tidak
Hati dan Saluran empedu
• Sakit perut kanan : Tidak - Gatal dikulit : Tidak
• Kolik : Tidak - Asites : Ya
• Icterus : Tidak - Oedema : Tidak
• Berak dempul : Tidak
Ginjal dan saluran kencing
• Muka sembab : Tidak - Sakit pinggang : Ya
• Kolik : Ya - Oligouria : Tidak
• Miksi : 3-4 kali sehari warna kuning
• - Anuria : Tidak
Sendi
• Sakit : Tidak - Sakit digerakan : Tidak
• Sendi kaku : Tidak - Bengkak : Tidak
• Merah : Tidak - Stand abnorma l: Tidak
Tulang
• Sakit : Tidak - Fraktur spontan : Tidak
• Bengkak : Tidak - Deformasi : Tidak
Otot
• Sakit : Tidak - Kejang-kejang : Tidak
• Kebas-kebas : Tidak - Atrofi : Tidak
Darah
• Sakit dimulut dan lidah : Tidak - Muka pucat : Ya
• Mata berkunang-kunang : Tidak - Bengkak : Tidak
• Pembengkakan kelenjar : Tidak - Penyakit darah: Tidak
• Merah dikulit : Tidak - Perdarahansubkutan :Tidak
Endokrin
• Polidipsi : Tidak - Pruritus : Tidak
• Polifagi : Tidak - Pyorrhea : Tidak
• Poliuri : Tidak
Fungsi genital
• Menarche : 15 tahun - Ereksi :-
• Siklus Haid : 28 hari -Libido sexual :-
• Menopause :- - Coitus :-
• G/P/A : G3P2A1
Susunan syaraf
• Hipoastesia : Tidak - Sakit kepala : Tidak
• Parastesia : Tidak - Gerakan tics : Tidak
• Spasme : Tidak - Paralisis : Tidak
Panca indra
• Penglihatan : Normal
• Pengecapan : Normal
• Pendengaran : Normal
• Perasa : Normal
• Penciuman : Normal
Psikis
• Mudah tersinggung : Tidak - Pelupa : Tidak
• Takut : Tidak - Lekas marah : Tidak
• Gelisah : Tidak
Keadaan sosial
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Hygiene : Baik
Anamnesa Penyakit terdahulu
Batu Ginjal
Riwayat pemakaian Obat
Tidak Ada
Anamnesa Intoksikasi
Tidak ada
Anamnesa Makanan
• Nasi : Ya frek 3 x/ Hari - Sayur sayuran :Ya
• Ikan : Ya - Daging : Ya
Anamnesa Family
• Penyakit-penyakit family : Tidak Ada
• Penyakit seperti orang sakit : Tidak ada
• Anak: 3, Hidup: 2, Mati :1
Status Present
Kepala
• Pertumbuhan rambut : Normal
• Sakit kalau dipegang : Tidak
• Perubahan lokal : Tidak
Muka
• Sembab : Tidak Parese : Tidak
• Pucat : Ya gangguan lokal : Tidak
• Kuning : Tidak
Mata
• Stand Mata : Normal - Ikterus : Tidak
• Gerakan : Kesegala arah - Anemia : Ya
• Reaksi pupil : +/+, isokor - Eksoftalmos :Tidak
• Ptosis : Tidak - Gangguan lokal : Tidak
Telinga
• Sekret : Tidak - Bentuk :Normal
• Radang : Tidak - Atrofi :Tidak
Hidung
• Sekret : Tidak - Benjolan-benjolan : Tidak
• Bentuk : Normal
Bibir
• Sianosis : Tidak - Kering : Tidak
• Pucat : Ya - Radang : Tidak
Gigi
• Karies : Tidak
• Jumlah : Tidak di hitung
• Pertumbuhan : Normal
• Pyorroe alveolaris : Tidak
Lidah
• Kering : Tidak - Beslag : Tidak
• Pucat : Tidak - Tremor : Tidak
Tonsil
• Merah : Tidak - Membran : Tidak
• Bengkak : Tidak - Angina lacunaris : Tidak
• Beslag : Tidak
Leher
Inspeksi :
• Struma : Tidak - Torticolis : Tidak
• Kelenjar bengkak : Tidak
• Venektasi : Tidak
• Pulsasi Vena : Tidak
Palpasi
• Posisi trachea : Medial
• TVJ : R+2 cm H2O
• Sakit/ nyeri tekan : Tidak
• Kosta servikalis : Tidak
Torax depan
Inspeksi
• Bentuk : Fusiformis - Venektasi : Tidak
• Simetris/asimetris : Simetris - Pembengkakan : Tidak
• Bendungan Vena : Tidak - Pulsasi verbal : Tidak
• Ketinggalan bernafas : Tidak - Mammae :Normal
Palpasi
• Nyeri tekan : Tidak
• Fremitus suara : melemah lapangan kiri bawah
• Fremissemen : Tidak
• Iktus : Tidak Teraba
Lokasi :-
Kuat angkat :-
• Perkusi
• Suara perkusi paru : Sonor, bagian paru kiri bawah agak melemah
Gerakan bebas : 2 cm
• Batas Jantung Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V 1 cm dari arah linea midclavicularis
sinistra
• Batas paru hati :
Relatif : ICS V midclavicularis dextra
Absolut : ICS VI midclavicularis dextra
Auskultasi
Paru –paru
• Suara pernafasan : Vesikuler dikedua lapang paru
• Suara Tambahan : Ronchi basah basal
• Ronchi Basah : Ya
• Ronchi Kering : Tidak
• Krepirtasi : Tidak
• Gesek Pelura : Tidak
Cor :
• Heart Rate : 92 x/i, Reguler, Intensitas (Sedang)
• Suara katup : (M1 > M2), (A2>A1), (P2 > P1), (A2>P2)
• Suara tambahan : Tidak ada
Thorax belakang
Inspeksi
• Bentuk : Fusiformis Scapulae alta : Tidak
• Simetris/tidak : Simetris Ketinggalan bernafas: Tidak
• Benjolan : Tidak Venektasi : Tidak
Perkusi
• Suara perkusi paru : Sonor, bagian bawah paru kiri agak melemah
• Gerakan bebas : 2 cm
• Batas bawah paru
Kanan : sonor di Proc. Spinosus Vertebra IX
Kiri : sonor di Proc. Spinosus Vertebra X
Aukultasi
• Pernafasan : Vesikuler di kedua lapang paru
• Suara tambahan : Ronchi basah basal di kiri
Abdomen
Inspeksi
• Bengkak : Tidak
• Venektasi : Tidak
• Gembung : Tidak
• Sirkulasi Collateral : Tidak
• Pulsasi : Tidak
Palpasi
• Defens muskular : Tidak
• Nyeri tekan : Ya, di regio lumbal sinistra
• Undulasi : Tidak
• Lien : Tidak teraba
• Ren : Tidak Teraba
• Hepar : Tidak teraba
Pinggir :-
Konsistensi :-
Nyeri Tekan :-
Perkusi
• Pekak hati : Ya
• Pekak beralih : Tidak
• Nyeri ketok CVA : Ya, nyeri ketok CVA sinistra +/-
Auskultasi
• Peristaltik usus : 8 kali/menit
Genitalia
• Luka : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Sikatrik : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Nanah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Extremitas
• Atas Kanan Kiri
Bengkak Tidak Tidak
Merah Tidak Tidak
Stand abnormal Tidak Tidak
Gangguan fungsi Tidak Tidak
Tes Rumpelit Tidak dilakukan
• Refleks
• Bisep ++ ++
• Trisep ++ ++
• Radio periost + +
Bawah
• Bengkak : Ya Ya
• Merah : Tidak Tidak
• Edema : Ya Ya
• Pucat : Tidak Tidak
• Gangguan fungsi : Tidak Tidak
• Varises : Tidak Tidak
• Refleks
• KPR : ++ ++
• APR : ++ ++
• Struple :+ +
Pemeriksaan Laboratorium
DARAH Limfosit 42 %
DarahRutin Monosit 8 %
Hb 4,4↓ g/dl GDS 63 mg/dl
Eritrosit 2,0↓ 10^6/µL Fungsi Hati
Leukosit 3360↓ /µL Bilirubin Total mg/dl
Hematokrit 11,7↓ % Bilirubin Direk 53 ↑ mg/dl
Trombosit 103.000↓ /µL AST (SGOT) 54↑ μ/L
Index Eritrosit ALT (SGPT) 11 μ/L
MCV 70,3↓ fL Fungsi Ginjal
MCH 22,3↓ Pg Ureum 102↑ mg/dl
MCHC 31,7↓ % Kreatinin 18,0↑ mg/dl
Asam Urat 18,4↑ mg/dl
Jenis Leukosit Elektrolit
Eosinofil 1 % Natrium (Na) 129↓ mEq/L
Basofil 1 % Kalium (K) 5,5 mEq/L
N.Stab 0↓ % Chlorida (Cl) 97↓ mEq/L
N.Seg 48↑ %
RESUME
Anamnesis
• Keluhan utama : Dispneu
• Telaah :
• Dispneu (+) sejak ± 7 bulan yang lalu
• Nausea (+) ± 2 bulan
• Vomitus (+) ± 2 bulan
• Batuk hilang timbul 7 bulan, dahak (-) darah (-)
• Letargi (+)
• Muka pucat (+)
• Bibir pucat (+)
• Edema (+)
• Colic renal (+)
• BAK : 3-4 kali sehari warna kuning, jumlah urine ± 800
cc/24 jam
• BAB :(1kali/hari) konsistensi padat, warna kuning
kecoklatan
• RPT : Nefrolithiasis
• RPK : Tidak ada
• RPO : Tidak ada
• Riwayat Alergi : Tidak ada
Status Present
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Muka pucat dan bibir pucat.
• Leher : Dalam batas normal
• Thorax : Perkusi : sonor, di lapangan paru kiri bawah agak
redup.
• Auskultasi : Ronchi basah basal di paru bawah kiri.
• Palpasi : Fremitus lapangan paru kiri bawah lemah
• Abdomen : Nyeri tekan pada regio lumbal sinistra, Nyeri
ketok CVA +/-
• Extremitas : Edema extremitas inferior dextra dan sinistra
dengan pitting edema (+)
 Pemeriksaan Laboratorium
• Haemoglobin (4,4) ↓, Eritrosit (2,0) ↓, Leukosit (3360) ↓,
Hematokrit (13,8) ↓, Trombosit (103000) ↓ ,MCV (70,3) ↓, MCH
(22,3) ↓, MCHC (31,7) ↓, N.stab (0 %) ↓, N.Seg (48) ↓, Ureum
(102) ↑, Kreatinin (2,42) ↑, Asam Urat (18,4) ↑, SGOT (53) ↑, SGPT
(54) ↑, Protein total (4,20) ↓, Albumin (2,40) ↓ , Globulin (1,80) ↓,
Natrium (129) ↓, Chlorida (97) ↓
•
Foto Thorax
Kesan : Cardiomegali dan edema paru
Ultra Sonography
Kesan : Nefritis kanan, hydronefrosis kiri ec nefrolithiasis
Diagnosa Banding
• CKD Stage IV et causa PGOI + Anemia et causa penyakit kronik
• CKD Stage IV et causa pielonefritis kronis + Anemia et causa
perdarahan
• CKD Stage IV et causa glomerulonefritis kronis + Anemia
hemolitik non autoimun
• CKD Stage IV et causa hipertensi nefropati + Anemia hemolitik
autoimun
• CKD Stage IV et causa diabetik nefropati + Anemia defisiensi besi

Diagnosis Sementara
• CKD Stage IV et causa PGOI + Anemia et causa penyakit kronik
Terapi Pemeriksaan Anjuran

• Aktivitas Tirah baring • Darah rutin

• Diet  MB • Urin rutin
• Medikamentosa • USG Upper and Lower
• IVFD Abdomen
• Transfusi PRC 175ml 2 • LFT (SGOT, SGPT, Alkali
kantung Phosfat, Bilirubin total,
• Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Bilirubin direk)
• Inj. Ondansentron 1 amp/8 • RFT (Ureum, Kreatinin, Asam
jam Urat)
• Inj. Ketorolac 1 amp/ 12 jam • Elektrolit (Natrium, Kalium,
Chlorida)
• Inj. Furosemide 1amp/ 8 jam
• Foto thorax
Diskusi Kasus
Chronic Kidney
Disease
TEORI KASUS
ANAMNESIS 1. Dispneu
1. Sesuai dengan penyakit yang 2. Nausea
mendasari. 3. Vomitting
2. Sindrom Uremia : malaise, 4. Malaise
letargi, anoreksia, nausea, 5. Anoreksia
vomitting, nokturia, kelebihan 6. Letargi
7. Muka pucat
volume cairan, neuropati
8. Bibir pucat
perifer, pruritus, uremic frost, 9. edema
perikarditis, kejang-kejang 10. Colic renal
sampai koma.
3. Gejala komplikasi :Hipertensi,
anemia, osteodistrofi renal,
payah jantung, asidosis
metabolik, gangguan
keseimbangan elektrolit
(sodium, kalium, klorida).
TEORI KASUS
STATUS PRESENT STATUS PRESENT
Keadaan umum Keadaan umum
Sensoriun : compos mentis Sensoriun : compos mentis
Tekanan Darah :120-130/>90 Tekanan Darah : 90/ 50 mmHg
mmHg Hate rate : 92 x / menit
Hate rate : 80-100 x/menit Respirasi : 28 x / menit
Respirasi : 18-20 x/ menit Temperature : 37 ˚ C
Temperature : 36,5 - 37,5 ˚ C Keadaan Penyakit
Keadaan Penyakit Anemia: Ya
Anemia: Ya Ikterus : Tidak
Ikterus : Tidak Sianosis : Tidak
Sianosis : Tidak Dyspnoe : Ya
Dyspnea : Ya Edema : Ya
Edema : Ya Eritema : Tidak
Eritema : Tidak Turgor : Baik
Turgor : Baik Gerakan aktif : Ya
Gerakan aktif : Ya Sikap tidur paksa : Tidak
Sikap tidur paksa : Tidak
TEORI KASUS
Keadaan gizi Keadaan gizi
TB TB: 156 cm
BB BB : 58 kg
RBW : X 100% = 90-100 % RBW : 103%
Kesan : Normoweight Kesan : Normoweight
IMT : = 18,5-22,9 kg/m² IMT : 23,83 kg/m²
Kesan: Normoweight Kesan: Normoweight

PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK

Kepala: Dalam batas normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Fremitus kanan=kiri dikedua
lapang paru
Perkusi sonor
Suara Pernafasan vesikuler di paru
bagian atas
Suara Tambahan tidak ada
Abdomen: Dalam Batas Normal
Extremitas: Dalam Batas Normal
Kepala : muka dan bibir tampak pucat
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax :
fremitus lapangan paru kiri bawah lemah
Perkusi sonor, di lapangan paru kiri
bawah agak redup
Suara Pernafasan : Vesikuler di kedua
lapangan paru
Suara Tambahan : Ronkhi basah basal
Abdomen:Nyeri Di Regio Lumbal sinistra,
nyeri ketok CVA +/-
Extremitas: Edema extremitas inferior
dextra dan sinistra
TEORI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Faal Ginjal : peningkatan kadar
ureum dan kreatinin serum, dan
penurunan LFG.
• Biokimiawi darah meliputi
penurunan kadar hemoglobin,
peningkatan kadar asam urat, hiper
atau hipokalimea, hiponatremia,
hiper atau hipokloremia,
hiperfosfatemia, hipokalsemia,
asidosis metabolik.
• Urinalisis: proteinuria, hematuri,
leukosuria, cast, isostenuria.
• Ultrasonografi ginjal: ukuran ginjal
yang mengecil, korteks yang menipis,
adanya hidronefrosis, atau batu
ginjal, kista, massa, kalsifikasi.
• CT Scan: menentukan massa ginjal
atau kista yang tidak terdeteksi pada
pemeriksaan USG
KASUS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Faal Ginjal : peningkatan kadar ureum
dan kreatinin serum, dan penurunan
LFG.
LFG = 140-umurxberatbadan72
xkreatininplasma (mgdl)x 0,85
= 27,96 ml/mnt/1,73 m2
Biokimiawi darah meliputi penurunan
kadar hemoglobin, peningkatan kadar
asam urat, hiponatremia, hipokloremia.
Ultrasonografi ginjal: Ginjal kiri : ukuran
8,57 cm, out line irreguler
Ginjal kanan : Dilatasi pyelokalises dan
terlihat batu 1,14 cm
Kesan : Nefritis kanan,
hydronefrosis kiri ec nefrolithiasis
TEORI
DIAGNOSA BANDING
• CKD Stage IV et causa PGOI +
Anemia et causa penyakit kronik
• CKD Stage IV et causa pielonefritis
kronis + Anemia et causa
perdarahan
• CKD Stage IV et causa
glomerulonefritis kronis + Anemia
hemolitik non autoimun
• CKD Stage IV et causa hipertensi
nefropati + Anemia hemolitik
autoimun
• CKD Stage IV et causa diabetik
nefropati + Anemia defisiensi besi
KASUS
DIAGNOSA BANDING
• CKD Stage IV et causa PGOI +
Anemia et causa penyakit kronik
• CKD Stage IV et causa pielonefritis
kronis + Anemia et causa
perdarahan
• CKD Stage IV et causa
glomerulonefritis kronis + Anemia
hemolitik non autoimun
• CKD Stage IV et causa hipertensi
nefropati + Anemia hemolitik
autoimun
• CKD Stage IV et causa diabetik
nefropati + Anemia defisiensi besi
TEORI KASUS
DIAGNOSIS DIAGNOSIS
CKD Stage IV et causa PGOI + Anemia et CKD Stage IV et causa PGOI + Anemia
causa penyakit kronik et causa penyakit kronik

TERAPI TERAPI
Aktivitas :Tirah baring AktivitaS: Tirah baring
Diet :Diet MB
Terapi Medikamentosa Diet: Diet MB
Penderita CKD meliputi : Terapi Medikamentosa
Terapi spesifik terhadap penyakit IVFD
dasarnya Transfusi PRC 175ml 2 kantung
Pencegahan dam terapi terhadap Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
kondisi komorbid Inj. Ondansentron 1 amp/8 jam
Memperlambat perburukan fungsi Inj. Ketorolac 1 amp/ 12 jam
ginjal Inj. Furosemide 1amp/ 8 jam
Pencegahan dan terapi terhadap
penyakit kardiovaskuler
Pencegahan dan terapi pada terapi
komplikasi
Terapi pengganti ginjal berupa dialisis
atau transplantasi ginjal
TEORI KASUS
KOMPLIKASI Komplikasi :
1. Hiperkalemia 1. Hiperkalemia
2. Perikarditis, efusi perikardial, 2. Anemia
dan tamponade jantung.
3. Penyakit tulang serta klasifikasi
metabolik
4. Hipertensi
5. Anemia
6. Penyakit tulang serta klasifikasi
metabolik
7. Uremia
8. Gagal Jantung
9. Malnutrisi
10.Hiperparatiroid, Hiperkalemia,
dan Hiperfosfatemia