Pembimbing:
Kol. (Purn) dr. Dasril Dahar, Sp.M
Mayor CKM dr. Leidina R, Sp.M
Kata kunci :
Gangguan Visual, Disabilitas Visual, Retinopati Diabetes.
Dipilih jurnal dengan judul asli :
Visual functions and disability in diabetic retinopathy
patients
Oleh :
Gauri Shankar Shresthaa, Raju Kaiti.
Dimuat di :
Journal of Optometry (2014) 7, 37-43
Diunduh di :
file:///C:/Users/hendriknd/Downloads/main.pdf
Pada tanggal 6 Januari 2019, pukul 21:00 WIB
PENDAHULUAN
Tunanetra sekunder akibat retinopati diabetik merupakan
suatu masalah kesehatan masyarakat yang utama
Pasien dengan tajam penglihatan yang rendah akan
mengalami penurunan status fungsional, kegiatan hidup
sehari-hari dan kualitas hidup.
Penelitian ini dilakukan untuk menemukan hubungan
antara gangguan fungsi visual dan disabilitas visual dan
untuk menentukan parameter fungsi yang memiliki
dampak terbesar yang menyebabkan disabilitas pada
orang-orang di Nepal yang memiliki retinopati diabetik.
SUBJEK DAN SAMPEL
Penelitian ini dilakukan dengan desain penelitian cross-
sectional
dilakukan pada 38 orang tunanetra akibat retinopati
diabetes
di Low Vision Clinic dari B.P. Koirala Lions Pusat Studi
Kedokteran mata, Kathmandu.
Subjek menjalani penilaian jarak dan ketajaman
penglihatan dekat, refraksi obyektif dan subjektif ,
sensitivitas kontras, penglihatan warna dan penilaian lapang
pandang pusat dan perifer
Disabilitas visual setiap subjek dinilai dalam kehidupan
sehari-hari dievaluasi menggunakan kuesioner. Kemudian
dilakukan analisis regresi berganda antara fungsi visual dan
disabilitas visual.
PEMERIKSAAN KLINIS
Menyajikan dan memberikan koreksi terbaik terhadap
ketajaman jarak penglihatan dinilai dengan
menggunakan grafik Log MAR yang dirancang untuk
digunakan di 10 kaki di bawah pencahayaan ruangan
normal.
Refraksi Objektif dan subjektif dilakukan untuk
mencapai ketajaman jarak penglihatan terbaik.
Sensitivitas kontras dinilai monocularly serta sebagai
binocularly menggunakan grafik Pelli Robson pada
jarak satu meter dengan koreksi jarak jauh dan
penambahan +0,75 D pada subjek dengan presbiopi.
Penglihatan warna dinilai monocularly menggunakan
Farnsworth dikotomis D-15 tes dengan koreksi terbaik
dan penambahan koreksi jarak dekat jika diperlukan
lapang pandang sentral diuji monocularly pada 33
jarak cm, dengan grid grafik Amsler dengan koreksi
terbaik dan penambahan addisi pada pasien
presbiopia
lapang pandang perifer dinilai monocularly dengan
yang Bernell handled disc perimeter bawah normal
kamar pencahayaan.
KUESIONER
Tujuh kategori pertanyaan yang termasuk adalah
tentang membaca huruf, membaca kalimat, berjalan,
jalan-jalan, sedang makan, memilih pakaian / ganti,
dan lainnya.
Setiap pertanyaan memiliki tiga jenis pilihan respon,
yang diberi skor sebagai berikut: sangat (2 poin),
sedikit (1 poin) dan tidak (0 poin).
ANALISA STATISTIK
Semua data dianalisa menggunakan statistik (SPSS
17.0.)
Penglihatan warna dan lapang pandang visual
dianalisis menggunakan Wilcoxon rank test.
HASIL
Mayoritas subyek (42,1%) adalah dari kelompok usia 60-70
tahun. Koreksi terbaik pada ketajaman penglihatan
ditemukan 0,73 ± 0,2 pada mata yang lebih baik dan 0,93 ±
0,27 pada mata yang buruk. Perbedaan yang signifikan
yaitu p = 0,002. Skor disabilitas visual secara signifikan
lebih tinggi untuk keterbatasan dalam membaca huruf (1,2
± 0,3) dan kalimat (1,4 ± 0,4), dan juga untuk pakaian (0,7
± 0,3). Indeks disabilitas visual untuk keterbacaan huruf
dan kalimat secara signifikan berkorelasi dengan
ketajaman penglihatan dekat dan lapang pandang
penglihatan perifer. Sensitivitas kontras juga berkorelasi
dengan indeks disabilitas visual dan skor total.
KESIMPULAN
Jawaban terhadap kuesioner mengungkapkan
informasi tentang tingkat disabilitas dan efek terhadap
gaya hidup subyek. Gangguan ketajaman penglihatan
dekat, kontras sensitivitas dan lapang pandang perifer
berkorelasi dengan berbagai tipe dari disabilitas
visual.
Pendahuluan
• Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik degeneratif tersering
dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi di dunia.
1.Pembentukan microaneurisma
2.Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
3.Penyumbatan pembuluh darah
4.Proliferasi pembuluh darah baru (neovasularisasi) dan jaringan fibrosa
di retina
5.Kontraksi dan jaringan fibrosis kapiler dan jaringan vitreus.
Kebutaan akibat diabetik retinopati dapat terjadi
melalui beberapa mekanisme berikut :
Edema macula atau nonperfusi kapiler
Pembentukan pembuluh darah baru pada diabetik
retinopati proliferative dan kontraksi jaringan fibrosis
yang menyebabkan ablation retina (retinal
detachment)
Pembuluh darah batu yang terbentuk menimbulkan
perdarahan preretina dan vitreus
Pembentukan pembuluh darah baru dapat
menimbulkan glaucoma.
Mikroaneurisme
Glikasi nonenzimatik
Glikasi nonenzimatik terhadap protein dan DNA yang terjadi
selama hiperglikemi dapat menghambat aktivitas enzim dan
keutuhan DNA. Protein yang teroglikosilasi membentuk radikal
bebas dan akan menyebabkan perubahan fungsi sel.
Protein kinase C
Protein kinase C (PKC) diketahu memiliki pengaruh
terhadap pemeabilitas vascular, kontraktilitas, sintesi
membrana basalis dan proliferasi sel vascular. Dalam
kondisi hiperglikemia aktivitas PKC di retina dan sel
endotel meningkat akibat peningkatan sintesi de novo
dari diasilgliserol, suatu regulator PKC yang berasal
dari glukosa.
Perubahan anatomis
Capilaropathy
Degenerasi dan hilangnya sel-sel perisit
Proliferasi sel endotel
Penebalam membrane basalis
Sumbatan microvaskuuler
Arteriovenous shunts
Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA)
Neovaskularisasi
-Angiogenic growth factor menyebabkan pembentukan pembuluh darah
baru pada retina dan discus opticus.
Perubahan hematologi:
Peningkatan sifat agregasi trombosit dan peningkatan
agregasi eritrosit yang meningkatkan abnormalitas
serum dan viskositas darah.
Abnormalitas lipid serum
Fibrinolisis yang tidak sempurna
Abnormalitas dari sekresi growth hormone
Protein Aminoguanidin
Aminoguanidin (suatu fraksi dari protein esensial),
melalui mekanisme yang masih terus diselidiki, pada
tikus percobaan ternyata dapat memperlambat
pertambahan mikroaneurisma dan penumpukan
deposit protein pada kapiler kapiler di retina.
Peningkatan gula darah sampai ketinggian tertentu,
mengakibatkan keracunan sel sel tubuh, terutama
darah dan dinding pembuluh darah, yang disebut
glikotoksisitas.
Normal glikosilase 4-9%, penderita DM 20%.
Growth hormone
Growth hormone diduga berperan penting pada
progresifitas diabetic retinopathy.
Apoptosis sel perisit dan sel endotel Penurunan aliran darah ke retina, Fotokoagulasi pan retinal
meingkatkan hipoksia
VEGF Meningkatkan hipoksia retina,
menimbulkan kebocoran, edema macula,
neovaskularisasi
PEDF Menghambat vaskularisasi, menurun Hipofisektomi, GH-receptor blocker, octreotide
pada hiperglikemia
Aldose reduktase inhibitor
Klasifikasi
Retinopati Diabetik Non Proliferatif, atau dikenal juga
dengan Background Diabetic retinopathy.
Minimal: terdapat ≥ 1 tanda berupa dilatasi vena,
mikroaneurisma, perdarahan intraretina yang kecil atau
eksudat keras
Ringan-sedang: terdapat ≥ 1 tanda berupa dilatasi vena
derajat ringan, perdarahan, eksudat keras, cotton wool
spots, IRMA
Berat: terdapat ≥1 tanda berupa perdarahan dan
mikroaneurisma pada 4 kuadran retina, dilatasi vena
pada 2 quadran atau IRMA pada 1 quadran
Sangat berat: ditamukan ≥ 2 tanda pada derajat berat.
Retinopati diabetes proliferatif diawali dengan kehadiran
pembuluh-pembuluh baru pada diskus optikus (NVD)
atau di bagian retina manapun (NVE).
Ringan (tanpa resiko tinggi): minimal adanya neovaskular
pada discus (NVD) yang mencakup < ¼ dari daerah diskus
tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus, atau
neovaskularisasi dimana saja diretina (NVE) tanpa disertai
perdarahan preretina atau vitreus.
Berat (resiko tinggi): apabila ditemukan 3 atau 4 dari faktor
resiko:
Ditemukan NVE
Ditemukan NVD
Pembuluh darah baru yang tergolong sedang atau berat yang
mencakup > ¼ daerah diskus
Perdarahan vitreus
Daniel Vaughan menurut pemeriksaan fisik funduskopi menjadi
beberapa stadium yaitu sebagai berikut :
Stadium I
Vena melebar
Eksudat kecil-kecil, tampak seperti lilin, tersebar atau terkumpul
seperti bunga (circinair/ rosette) yang secara histologist terletak
didaerah lapisan plexiform luar
Stadium III
Stadium IV
Vena-vena melebar, cyanosis, tampak sebagai sosis, disertai
dengan sheathing pembuluh darah. Perdarahan nyata besar dan
kecil, terdapat pada semua lapisan retina, dapat juga preretina.
Stadium V
NPDR PDR
Pelepasan retina secara traksi (-) Pelepasan retina secara traksi (+)
Diagnosis
Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer
dilakukan melalui pemeriksaan funduskopi direk dan
indirek
• Uji ini digunakan untuk menentukan ketebalan retina dan ada atau
tidaknya pembengkakan di dalam retina akibat tarikan vitreomakular.
DIAGNOSIS BANDING
Branch Retinal Vein Occlusion
Macular drussen: Bilateral, titik kekuningan focal yang dapat di salah artikan
sebagai hard exudate. Namun pada kelainan ini, titik-titik tersebut tidak
membentuk sebagai rosette.
Diet
Diet makan yang sehat dengan makanan yang seimbang penting
untuk semua orang dan terutama untuk pasien diabetes. Diet
seimbang bisa membantu mencapai pengontrolan berat badan
yang lebih baik dan juga pengontrolan diabetes.
Aktivitas
Mempertahankan gaya hidup sehat dengan olah raga yang
teratur penting untuk semua individu, terutama individu
dengan diabetes. Olah raga bisa membantu dengan menjaga
berat badan dan dengan absorpsi glukosa perifer. Hal ini dapat
membantu meningkatkan kontrol terhadap diabetes, dan dapat
menurunkan komplikasi dari diabetes dan retinopathy DM.
Terapi Laser
Pembuluh darah baru yang tidak mempunyai struktur yang kuat dan
mudah rapuh sehingga mudah mengakibatkan perdarahan.
4. Ablasio retina
Merupakan keadaan dimana terlepasnya lapisan
neurosensori retina dari lapisan pigmen epithelium.
Ablasio retina tidak menimbulkan nyeri, tetapi bisa
menyebabkan gambaran bentuk-bentuk ireguler yang
melayang-layang atau kilatan cahaya, serta
menyebabkan penglihatan menjadi kabur.
Prognosis
Faktor prognostik yang menguntungkan
Eksudat yang sirkuler.
Kebocoran yang jelas/berbatas tegas.
Perfusi sekitar fovea yang baik.
Faktor prognostik yang tidak menguntungkan
Edema yang difus / kebocoran yang multiple.
Deposisi lipid pada fovea.
Iskemia macular.
Edema macular kistoid.
Visus preoperatif kurang dari 20/200.
Hipertensi.
Terima Kasih