SHOCK HIPOVOLEMIK

dr. ERFAN EFENDI SpAn

 Penderita wanita 22 th, + 70 kg masuk IRD karena
kecelakaan sepeda motor. Patah tulang paha terbuka
dan ada jejas di abdomen.Wanita tersebut juga hamil 8
bulan, keluar perdarahan pervaginam. Nafas 36x/mnt,
nadi 128 x/mnt, tensi 70/50. Tangan pucat dan dingin,
hanya ada respon dengan stimulasi nyeri. Dilaporkan
oleh petugas ambulan 118, keadaan sekarang ini
seperti waktu di TKP. Selama perjalanan ke IRD, di
ambulan diberikan Ringer Lactate 2 liter cepat, tensi
pernah naik 90/60 dan nadi 120x/mnt

Apakah penderita shock

Macam shock, penyebab, & patofisiologinya
Klasifikasi derajat shock
Bagaimana tindakan pertolongan awal
Bagaimana respon thd pemberian cairan
Bagaimana monitoringnya dan evaluasinya
2
 Definition of Shock

Shock is an acute clinical syndrome initiated by

ineffective perfusion, resulting in severe
dysfunction of organs vital to survival.

Shock is not a synonym to hypotension!

 Shock: Definition
• Inadequate perfusion to tissues

• Large enough to compromise the supply of nutrients and removal of metabolic

waste

• Resulting in compromised organ functions

• Usually recognised by clinical features suggestive of reduced blood flow

• Reduced capillary fill

• Cold clammy hands or feet

• Widening core-toe temperature gradient

• Reduced urine output

• Raised plasma [Lactate-]

• Low blood pressure is a late sign- particularly in the young previously fit individuals
 Stages of shock
• Compensated shock or occult shock
– Normal physiological compensation will lead to complete recovery
– External interventions not necessary

• Progressive shock
– Progressively worse in the absence of external interventions

• Irreversible shock
– Death is inevitable in spite of all forms of therapy
 Beberapa pertanyaan
penting
1. Sudah “ berapa lama” pengertian SYOK dikenal
didunia kedokteran?
2. Apa manfaat mempelajari paradigma SYOK, terutama
pada SYOK karena perdarahan
3. Bagaimana paradigma pengertian SYOK pada waktu
ini?
4. Bagaimana paradigma penanggulangan syok pada
waktu ini?
5. Pelajaran fundamental apa yang dapat ditarik (lesson
learned)dari perkembangan paradigma SYOK
tersebut?

7
8
 • ADANYA SILENT EPIDEMIC KECELAKAAN LALU LINTAS
1980 AN • LANDASAN DOKTRIN TIME SAVING IS LIFE SAVING
- 2000 (WAKTU ADALAH NYAWA)
• PARADIGMA GLOBAL PENANGGULANGAN SYOK
PENDEKATAN SISTIM, FUNGSI, TERPADU DAN KOMPREHENSIF

• PARADIGMA GANGGUAN UTAMA PADA SYOK ADALAH GANGGUAN

1957-1975 PERFUSI DAN GANGGUAN PENGGUNAAN OKSIGEN PADA JARINGAN
PERANG ATAU SEL
VIETNAM • SYOK KARENA PERDARAHAN (DALAM BATAS TERTENTU) DAPAT
DIATASI DENGAN HEMODILUSI / TERAPI CAIRAN
• MULAI DIKENAL PARU2 SEBAGAI TARGET ORGAN PADA SYOK
- SHOCK LUNG, DANANG LUNG, ARDS

1950-1953 • PENGGUNAAN TRANSFUSI DARAH SECARA LUAS

PERANG • MULAI DIKENALKAN DEXTRAN
KOREA • PARADIGMA
-SYOK KARENA PERDARAHAN HARUS DIGANTI DENGAN DARAH
1939-1945
PERANG • TRANSFUSI DARAH MULAI DIPERGUNAKAN
DUNIA II • PARADIGMA : SYOK KARENA HIPOTENSI
• PENGGUNAAN VASOPRESOR
1914-1918
PERANG
DUNIA I

AKHIR TAHUN • SHOCK IS A RUDE UNHINGING OF THE MACHINERY OF LIFE

1800 AN • “SHOCK IS THE HARBINGER OF DEATH”
9
 Perang vietnam (1957 -
1975)
Perang paling lama untuk Amerika

Meninggal
orang Amerika : 58.000 org
Vietnam utara : 500.000 – 1.000.000 org

Luka
Amerika : 365.000 org

Beratnya perang dikarenakan bom yang dijatuhkan

±4x bom di Jerman pada perang Dunia II

10
 Oksigenasi jaringan dan
perfusi organ tidak adekuat
yang menyebabkan insufiensi
sirkulasi sehingga pemenuhan
kebutuhan metabolisme tubuh
tidak adekuat
 Penurunan aliran darah yang membawa
oksigen ke jaringan
 Metabolisme sel menjadi anaerobik
 Terjadi kekurangan ATP dalam sel
 Pembentukan dan penimbunan :
asam laktat
sampah metabolisme
toksin, radikal bebas, dll
86 kg % BB

4L
Volume total
Cairan ekstra sel 20%
Plasma 5%
12 L
Cairan interstitial 15%

36 L Volume total cairan ekstrasel 40%

52 L
TBB 60% total BB
GARIS BESAR PERKEMBANGAN
PARADIGMA SYOK
Syok disebabkan oleh karena hipotensi
Syok karena perdarahan harus diganti dengan darah
Pada syok gangguan utama atau gangguan dasar
adalah gangguan pada perfusi dan oksigenasi jaringan
atau sel
Model dasar pathofisiologi syok
Pada syok karena perdarahan perbaikan perfusi dan
oksigenasi jaringan dapat dilakukan dengan
haemodilusi atau therapi cairan
Paradigma global mutakhir pengelolaan syok
(pengelolaan gawat darurat)pendekatan sistem, fungsi,
terpadu dan komprehensif
14
1. Paradigma syok disebabkan karena hipotensi

Anggapan dasar
SYOK disebabakan karena Hipotensi
Arah tindakan
diberikan vasoresor
Paradigmam ditinggalkan karena :
Di klinik angka kehidupan (survival) tidak
menjadi baik
Percobaan binatang, pemberian vasopresor malah
mempertinggi angka kematian
Pada SYOK sudah terjadi peningkatan
katekolamin (vasopresor) endogenus

15
HIPOVOLEMIK SYOK HIPOVOLEMIK
Perdarahan, emesis, diare

OBSTRUKTIF
Emboli paru, perikardial SYOK OBSTRUKTIF
tamponade

KARDIOGENIK
Dekompensasi cordis, SYOK KARDIOGENIK
infark miokard akut

DISTRIBUSI
SYOK DISTRIBUTIF
anafilaksis., sepsis,
neurogenik
 PARU-PARU

ATRIUM ATRIUM
KANAN KIRI

Pre load JANTUNG

VENTRIKEL
VENTRIKEL
KIRI
KANAN
After load
contractility
VR = CO = 5 lpm
CO = HR X SV = 5 lpm

SISTEMIK
• SYOK HIPOVOLEMIK
 • Paling umum terjadi pada trauma
• Kehilangan darah yg beredar dalam
sirkulasi sitemik
• Volume darah manusia
dewasa : 60 – 70% dari BB ideal
balita : 80 – 90% dari BB ideal

19
 SYOK HAEMORAGIK
Kehilangan darah sirkulasi yang bersifat akut
Dapat internal atau eksternal

WANITA HAMIL
Total volume darah saat aterm 100 ml/kgBB
50% lebih tinggi dibanding wanita tidak hamil
Disebut dg protectif hypovolumia
 IMMEDIATE : CNS injury or heart
and great vessel injury
50
EARLY : Major hemorrhage
40
LATE : Infection and
30 multiorgan failure

20

10

0
0 1 2 3 4hr 1,2 5,6 weeks

Time ofter injury

Trimodal distribution of deaths (from Trankey DD:

Sci Am 249 : 28: 35, 1983)

Bagan 12
Golden hour. Probability of survival from posttraumatic shock

100
Percent
survival
80

60

40

20

0
0 30 60 90

Minutes
From: Stene JK, Grande CM, Gieseke A, 1991
22
 Klas I – IV
Tidakl mutlak
Hany untuk salah satu pedoman klinik
Managemen pengobatan ditentukan oleh
respon pasien

23
Derajat syok perdarahan :
DERAJAT I : Kehilangan <15% VDT
DERAJAT II : Kehilangan 15 -30% VDT
DERAJAT III : Kehilangan 30 -40% VDT
DERAJAT IV : Kehilangan >40% VDT
 GANGGUAN PERFUSI PERIFER
Raba telapak tangan
Hangat, kering, merah NORMAL
Dingin, basah, pucat SYOK

Tekan – lepas ujung kuku/telapak tangan

merah kembali ≤ 2 detik ≈ NORMAL
merah kembali ≥ 2 detik ≈ SYOK
GANGGUAN PERFUSI SPLANCHNIC
Renal Blood Flow Turun
GFR turun produksi urine turun
Perfusi usus turun
Ischemia usus
Bacterial translocation (kuman lumen
usus masuk ke sirkulasi sistemik)

RABA NADI RADIALIS

<100 ≈ NORMAL
>100 ≈ SYOK
 Ukur dengan tensimeter
Sistolik >100 mmHg ≈ NORMAL
Sistolik <90 mmHg ≈ SYOK

Perabaan nadi
Nadi radialis teraba sistolik >80 mmHg
Nadi brachialis teraba sistolik >70 mmHg
Nadi carotis teraba sistolik >60 mmHg
JUMLAH <750 ml 750 – 1000 ml 1500 – 2000 ml >2000 ml
PERDARAHAN

NADI < 100 100 - 200 >120 >120

SISTOLIK normal normal menurun menurun

NAFAS normal 20 - 30 >30 – 40 >40

KESADARAN normal gelisah Gelisah/koma Koma

DERAJAT I II III IV
RECOGNISE INADEQUATE ORGAN PERFUSION AND
OXYGENATION
IDENTIFY THE CAUSE :
HAEMORRHAGE
NON HAEMORRHAGE
TREATMENT :
STOP THE CAUSE / BLEDING
RESTORE VOLUME AND PERFUSON

29
 Airway and breathing :
oxygenate and ventilate
PaO2 > 80 mmHg
SaO2 > 95%
Circulation :
Assess ( class I, II, III, IV)
Control haemorrhage
pengobatan definitifnya dikerjakan
sesegera mungkin

30
 •Patensi jalan nafas
•Oksigenasi adekuat
•Menjamin pernafasan
adekuat

•Pernafasan adekuat
•Segera mulai perbaikan
pernafasan
•Observasi tiap 5 menit

•Posisi syok
•Hentikan perdarahan
•Resusitasi cairan
MEMAKSIMALKAN OKSIGENASI JARINGAN
Ventilasi adekuat
Peningkatan saturasi oksigen darah
Perbaikan airan darah

MENGHENTIKAN KEHILANGAN DARAH

RESUSITASI CAIRAN
 EBL Hb Resusitasi Cairan

10% = 350 cc 10,8 Kristaloid

20% = 700 cc 9,6 Kristaloid/ koloid

30% = 1050 cc 8,4 Koloid / darah

40% = 1400 cc 7,2 Darah

50% = 1750 cc 6,0 Darah

Ringer laktat merupakan kristaloid pilihan untuk
mencegah asidosis hiperkloremik (disebabkan
penggunaan NaCl 0,9% yang berlebihan)
Pilihlah NaCl 0,9% jika terdapat kemungkinan
hiperkalemia pada pasien
Larutan NaCl 0,9% juga dipilih untuk jalur IV yang
akan digunakan untuk transfusi darah
Indikasi transfusi darurat dengan darah O negatif
Tidak teraba tekanan darah saat pasien datang
Banyak pasien secara simultan yang
membutuhkan transfusi darurat
Deteriorasi cepat atau kehilangan volume darah
dalam jumlah besar dan mendadak serta tipe
darah spesifik tidak tersedia pada saat itu
Ambil sampel darah untuk typing dan crossmatch
Gunakan jarum canul IV ukuran besar (>18
gauge) jika memungkinkan
Gunakan 2 jalur IV jika syok derajat 3 atau 4
Pada awalnya berikan pada posisi “wide open”/
terbuka lebar
Gunakan tabung IV yang bertetesan besar
Berikan tekanan pada kantung infus untuk
menambah jumlah tetesan jika diperlukan
Jangan memakai vasopressor tetapi tata
laksanalah dengan cairan
Setiap 1 ml perkiraan kehilangan darah harus
diganti dengan 3 ml kristaloid (resusitasi cairan
dengan kristaloid 3 kali dari perkiraan kehilangan
darah)
 Table 1. ESTIMATED FLUID AND BLOOD LOSSES *)
Based on Patient’s Initial Presentation
(For a 70 kg man)
CLASS I CLASS II CLASS III CLASS IV

Blood Loss (mL) Up to 750 750 – 1500 1500 – 2000 > 2000

Blood Loss
Up to 15% 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %
(% Blood Vol)

Pulse Rate < 100 > 100 > 120 > 140

Blood Pressure Normal Normal  

Pulse Pressure Normal or    

Respiratory Rate 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35

Urinary Output (ml/hr) > 30 20 – 30 5 – 15 Negligible

Anxious, Confiused,
CNS / Mental Status Slightly anxious Mildly anxious
confused lethargic

Fluid Replacement (3:1 Crystalloid and Crystalloid and

Crystalloid Crystalloid
Rule) blood blood 36
 5% 15 % 40 %

IVF ISF ICF

Na Na K
D5% Koloid

IVF ISF ICF IVF ISF ICF

RL / NS

IVF ISF ICF

37
IVF ISF ICF

Perdarahan

ICF

IVF ISF

38
 ECF SHIFT

IVF ISF ICF

Perdarahan
Squesterasi

IVF ISF ICF

39
 IVF ISF ICF

Non
Perdarahan

IVF
ICF
ISF

IVF ICF
ISF 40
Aerobik (+O2)
CO2 + H2O + 38 ATP

Energy debt

Asam laktat +2ATP

Asidosis laktat
 NUMBER OF PATIENTS = 43

10 14 20 13 6
100
% MORTALITY RATE
80

60

40

20

<13 13-40 41-80 81-120 >120

INITIAL ARTERIAL LACTATE mgm %

Arterial blood lactate determinations in 63 patients in shock, measured

When the patients were initially seen and before treatment was begun
This value was of prognostic, whereas a similar plot of initial blood
Preassure vs. Mortality was not
42
 THE PATIENTS IN SHOCK
+
+ DIED
160

140 SURVIVED

120 +
+ + +
100

80

60
+
40

20

7.1 7.2 7.3 7,4 7,5 7,6

ARTERIAL pH
A summary of 32 in whom serial measurements of arterial blood lactate
reflect prognosis. In patents (represented by the broken lines) the lactate
rose and all patients died. In 22 patients (respresented by the solid lines)
the lactate dropped quickly to normal and all survived 43
Bagan 4
CELLULAR / METABOLIC RESPONSE

Blood Loss

Inadequate
Perfusion

Cell injury
Further volume
alteration
Membrane changes

Fluid disturbance
change
Anaerobic
metabolism
Further circulation Organ Lactic
changes dysfunction acid Î
44
3. Paradigma pada syok karena perdarahan perfusi dan oksigenasi
jaringan dapat diperbaiki dengan therapi cairan (hemodilusi)
untuk mengembalikan volume darah dan meningkatkan cardiac
output (1964)

Kosep tersebut digunakan dengan luas pada perang

vietnam (1957 - 1975)

Temuan pada penelitian ( baik pada binatang

maupun manusia)
Pada perdarahan terjadi 3 tahap penyembuhan
1. Tahap vasokonstriksi (redistribusi protektif)
2. Tahap hemodilusi
3. Tahap produksi eritrosit

Perbaikan perfusi dan oksigenasi jaringan dapat

dilakukan dengan therapi cairan/hemodilusi
untuk mempercepat tahap hemodilusi
45
 PENGGUNAAN OKSIGEN =
CARDIAC OUTPUT X (ISI DARAH ARTERI – ISI
DARAH VENA)
Pada keadaan normal Hb 15 g%
PENGGUNAAN O2 250 ml/mnt =
5000 x ( 20ml/100 – 15ml/100)
Dalam keadaan hemodilusi setelah perdarahan
Misal Hb 7,5 g% (50% harga normal)

PENGGUNAAN O2 250 ml/mnt =

(2x5000)x (10ml/100 – 7,5ml/100)
Isi O2 darah arteri tinggal 50% → 10ml/100
Isi O2 darah vena 7,5ml/100
Penggunaan O2 per 100 ml darah 2,5ml/100
Penggunaan O2 dapat tetap
Dipertahankan 250ml/mnt dengan menaikkan cardiac output
2x menjadi 1000ml/me

KENAIKAN CARDIAC OUTPUT DIMUNGKINKAN APABILA

VOLUME DARAH KEMBALI NORMAL DENGAN TERAPI CAIRAN
46
OKSIGEN = CARDIAC OUTPUT X SATURASI Hb% X Hb % X 1,34+ 0,002 X pO2
TERSEDIA (1) (2) (3)

FUNGSI FUNGSI FUNGSI

SIRKULASI PERNAFASAN DAYA ANGKUT
OKSIGEN
(RUMUS DARI FRUID & NUNN)

47
  Tachycardia
 Vasoconstriction
  Cardiac Out Put
 Narrow Pulse Pressure
  MAP
  Blood Flow

Caution : Compensatory Mechanism

48
 HCT : 45% HCT : 27% HCT : 45%

4 Plasma

HCT : 45%
Liters 3

2
Cells

Acute 1 hour Saline Whole Blood

Hemorrhage later
49
Resuscitation
 Table 2. RESPONSES TO INITIAL FLUID RESUSCITATION *)

Rapid Transient No
Response Response Response
Transient improve-ment;
Vital Signs Return to normal recurrence of  BP and Remain abnormal
 HR

Minimal Moderate and ongoing

Estimated Blood loss Severe (>40%)
(10-20%) (20-40%)

Need for more

Low High High
Crystalloid

Need for Blood Low Moderate to high Immediate

Emergency blood
Blood Preparation Type and crossmatch Type – specific
release
Need for Operative
Possibly Likely Highly likely
Intervension
Early Presence of
Yes Yes Yes
Surgeon

50
*) 2000 ml RL solution in adults, 20 ml/Kg RL bolus in children over 10-15 min
  RECOGNIZE SHOCK
 STOP BLEEDING!
 RESPLENISH INTRAVASKULAR VOLUME
 RESTORE ORGAN PERFUSSION

51
 <20% BLOOD LOSS
RESPONDS TO FLUID REPLACEMENT
SURGICAL CONSULTATION, EVALUATION
CONTINUE TO MONITOR

52
 •20 – 40% blod loss
•Deteriorates after initial fluods
•Surgical consultatiton, evaluation
•Continued fluids plus blood
•Continued haemmorrhage operation

53
  > 40% BLOOD LOSS
 NO RESPONSE TO FLUID RESUSCITATION
 IMMEDIATE SURGICAL CONSULTATION
 EXCLUDE HAEMORRHGIC SHOCK
 IMMEDIATE OPERATION

54
 Warmed crystaliod solution
Rapid fluids
adult : 2 liter Ringer’s lactate
child : 20 ml/kg Ringer’s lactate
Monitor response to initial therapy

55
  Vital sign
 CNS status
 Skin perfusion
 Urinary output
 End tidal CO2
 Oxygen extraction
 Acid base

56
  PATIENT RESPONSE DETERMINES
SUBSEQUENT THERAPHY
 HAEMODYNAMICALLY “NORMAL” VS
“HAEMODICALLY STABLE”
 RECOGNIZE NEED TO RESUSCITATE IN
OPERATING ROOM

57
Kontroversi terakhir th 2004

SYOK karena perdarahan

 Penggantian volume
kristaloid
EBM tidak ada beda
koloid
Penggunaan vasopressor
sebagai therapi primer ( - )
sebagai therapi penunjang untuk mencapai MAP
optimal

58
 Vasopresor mana
dopamin
beda /sama
norepinephrine
indikasi utama bila ada unsur vasodilatasi
Rasional
therapi utama volume replacement
therapi penunjang vasopresor

CATATAN :
Bila utamanya ada vasodilatasi
TUJUAN :
MAP optimal
Vasopresor yang berlebihan dapat berbahaya

59
 Tekanan cvp 3 – 8 cm H2O
Produksi urine 0,5 ml/kgBB/jam
Kesadaran membaik
Perfusi jaringan meningkat
Curah jantung meningkat >3,5 L/m
 PENYEBAB :
•Perdarahan post partum GANGGUAN SISTEM/FUNGSI
•Pecahnya varises esophagus SYOK KARENA PERDARAHAN
•Fraktur femur terbuka

0rientasi fungsi/ sistem:

• LIFE SUPPORT
• PENGGANTIAN VOLUME

• DIAGOSA (OBGYN, PENYAKIT DALAM , BEDAH)

• THERAPI DEFINITIF

61
Bagan 10
 PERTOLONGAN PADA SYOK PENDEKATAN
TERPADU BERORIENTASI FUNGSI/ SISTEM

TAHAP I
Berikan LIFE SUPPORT (bantuan hidup, resusitasi – stabilisasi)

Paru-paru

JAN
O2 TUNG

A C
B
Airway Circulation
Breathing
BRAIN

TAHAP II
Tetapkan diagnosa dan therapi definitif 62
Bagan 9
 PRIMARY PREVENTION
Hilangkan resiko CARA TERBAIK

PENDEKATAN SECONDARY PREVENTION

KOMREHENSIF PADA CARA TERBAIK
Diagnosa dan therapi dini KEDUA
SYOK

TERTIARY PREVENTION CARA TERAKHIR

Limit the damage
4. PARADIGMA GLOBAL DALAM PENGELOLAAN
SYOK(GAWAT DARURAT) PADA WAKTU INI

 PENDEKATAN SISTEM
Syok (GD) dapat terjadi pada siapa saja,
kapan saja, dimana saja
 PENDEKATAN FUNGSI
tindakan awal :
LIFE SUPPORT ( resusitasi stabilisasi)
airway, breathing, sirkulation, brain
tindakan berikut :
diagnosa dan therapi
 PENDEKATAN TERPADU
Syok (GD) adalah masalah kompleks,
terpadu dalam sistem rujukan, terpadu
dalam multidisiplin, multiprfesi, multi
sektor 64
 PENDEKATAN KOMPREHENSIF
 SPGDT-S (Sistim Pelayanan Gawat Darurat Terpadu-Sehari2)
PENCEGAHAN PENANGGULANGAN
MULTI DISIPLIN
ANTARA LAIN SUMBER DAYA MANUSIA MULTI PROFESI
- HELM YANG MEMBERI PERTOLONGAN MULTI SEKTOR
- SABUK AWAM UMUM PETUGAS DOKTER
PENGAMAN AWAM KHUSUS AMBULANS PERAWAT
TUJUAN
MENCEGAH
MASYARAKAT KOMUNIKASI - KEMATIAN
AMAN / - KECACADAN
SEJAHTERA
(SAFE COMMUNITY) TRANSPORTASI

PASIEN AMBULANS PUSKESMAS RS.KLAS C RS. KLAS A/B

PRA RS INTRA RS INTRA RS

ANTAR RS
PENDANAAN

TIME SAVING IS LIFE SAVING

RESPONSE TIME DIUPAYAKAN SEPENDEK MUNGKIN
65
MERUJUK THE RIGHT PATIENT, TO THE RIGHT PLACE AT THE RIGHT TIME
 dokter spesialis : diagnosa definitif
therapi definitif
dokter umum : PPGD untuk dokter (PPGD)
penyelamat jiwa
LIFE SAVING FIRST
Resusitasi – stabilisasi
Isi ideal PPGD
Orientasi umum (Basic life support, advance life support)
Orientasi trauma (Advance trauma, life support
Orientasi jantung (Advance cardiac, life support)
Pediatric life support
neonatal life support
Dokter umum sebagai pelaksana manajer/ koordinator pelatih
perawat : PPGD untuk perawat
awam khusus : PPGD untuk awam khusus (polisi,
pemadam kebaaran, pramuka, PMI, hansip, dll)
awam umum : PPGD untuk awam umum