Bed Side Teaching

Depresi
Preceptor :
Hj. Gemah Naripah dr., SpKJ, M.KES
Presentan :
Seviana Annissa
R. Ahmad Rizal Ekaputra
IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien :
 Nama : Ny. A
 Usia : 41 tahun
 Alamat : Rancaekek
 Pekerjaan : Pedagang
 Status Pernikahan : Menikah
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Agama : Islam
 Tanggal Pemeriksaan :15 Desember 2015
KELUHAN UTAMA

Merasa depresi dan kecewa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien merasa kecewa terhadap perlakuan suami dan
anak-anaknya, pasien merasa tidak diperhatikan dan merasa
tidak pantas untuk menjadi seorang ibu dan istri di
keluarganya. Pasien mengakui terdapat perubahan emosi
menjadi tertekan dan mudah marah. Pasien merasakan dada
berdebar, sesak, dan banyak berkeringat. Pasien tidak
merasakan adanya perubahan Kebiasaan hidup (pola tidur,
pola makan, berat badan, BAK, BAB). Tidak ada kesulitan
konsentrasi serta aktifitas sehari-hari masih normal. Pasien
mengakui mempunyai masalah dengan keluarga dan anak
buahnya.
 Suami bercerita bahwa pasien sering melebih-
lebihkan masalah kecil dan mudah marah, serta
sering mengeluh mengenai hal yang sama sehingga
suami sudah bosan untuk menanggapinya. Pasien
mempunyai kebiasaan membeda-bedakan anaknya
sehingga timbul permasalahan dari anaknya dan
pasien merasa ibu dan saudaranya lebih membela
suaminya apabila mereka terdapat masalah.
Pasien menyangkal memiliki keluhan seperti
pandangan kabur, telinga berdenging, mulut kering,
sulit menelan, dan mudah lelah tanpa melakukan
aktivitas.
 Pasien menyangkal memiliki pikiran atau bayangan
yang kerap datang berulang-ulang yang tidak mampu ia
kontrol, pasien tidak memiliki rasa takut jika harus
tampil didepan umum ataupun jika berada di
keramaian, dan pasien tidak memiliki ketakutan
berlebih terhadap suatu hal tertentu yang lazimnya
tidak ditakuti oleh orang lain.
Pasien mengaku tidak pernah khawatir atau gugup
yang berlebihan secara tiba-tiba tanpa penyebab yang
jelas. Pasien menyangkal adanya halusinasi
pendengaran, pengelihatan, penciuman, pengecap
ataupun sensasi pada kulit.
 Pasien tidak pernah merasa adanya seseorang yang
memata-matainya, atau menjadikannya objek
pembicaraan, tidak merasa memiliki kemampuan luar
biasa yang orang kebanyakan tidak bisa, dan tidak
merasa diri sangat bersalah sehingga patut untuk
dihukum.
Pasien tidak pernah merasa isi pikirannya diambil ke
luar oleh seseorang, disisipi oleh pemikiran orang lain
ataupun disiarkan ke khalayak umum, serta tidak
merasa pikiran ataupun perilakunya dikendalikan oleh
seuatu atau seseorang. Pasien pernah memiliki
pemikiran untuk mengakhiri hidupnya.
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Saat 6 tahun yang lalu pasien memiliki keluhan

yang sama seperti sekarang, pasien merasakan
cemas, sedih dan khawatir saat waktu setelah ashar.
Pasien merasa takut ketika melihat ada orang sakit
dan orang meninggal, serta pasien mempunyai
masalah dengan keluarga dan tetangganya.
RIWAYAT KELUARGA

 Tidak ada riwayat keluarga

Riwayat Hidup pasien

 Pada waktu kecil pasien sering diperintahkan

untuk mengerjakan banyak hal dan merasa sering
dimarahi oleh orang tuanya.
 Masa remaja dan dewasa muda tidak ditanyakan
PEMERIKSAAN FISIK

 Kesadaran : Compos Mentis

 Vital sign
Tekanan Darah : DBN
Nadi : DBN
Suhu : DBN
Respirasi : DBN

PE (head to toe) :
 Kulit : Tidak Ada Kelainan
 Kepala : Tidak Ada Kelainan
 Mata : Tidak Ada Kelainan
 Hidung : Tidak Ada Kelainan
 Telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Mulut dan tenggorokan : Tidak Ada Kelainan
 Leher
JVP : Tidak dilakukan pemeriksaan
KGB : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Thoraks
Paru - Paru : Tidak dilakukan pemeriksaan
Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan Ekstremitas :
Akral Hangat, Oedem (-/-)
 Keadaan neurologis :
Tidak dilakukan pemeriksaan
STATUS PSIKIATRI
Deskripsi Umum :

 Kesadaran : Compos mentis

 Roman Muka : Sedih dan murung
 Kontak/rapport : Baik / baik

 Orientasi
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Orang : Baik
 Perhatian : Baik
 Persepsi : illusi (-), halusinasi visual (-), auditori
(-), gustatory (-), olfaktori (-), taktil (-)

 Ingatan :
Immediate : Baik
Recent : Baik
Remote : Baik

 Pikiran :
Bentuk pikiran :
Isi pikiran : delusi (-), obsesi (-), fobia (-)
Jalan pikiran: koheren
 Penilaian
 Norma sosial : Baik
 Insight of illness : Baik

 Emosi
 Mood : Kecewa, depresif, dan sensitif
 Afek : Murung

 Dekorum :
Sopan santun : Baik
Cara berpakaian : Rapih, Bersih, Serasi
Kebersihan : Baik
DIAGNOSA MULTIAKSIAL
 Aksis I : F32.1 Episode Depresi Sedang
DD : gangguan cemas menyeluruh
 Aksis II : Tidak Ada
 Aksis III : Tidak Ada
 Aksis IV : Masalah dengan keluarga dan masalah
berkaitan dengan lingkungan sosial
 Aksis V : GAF 70 – 61 Beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik.
Penatalaksanaan Depresi
 Psikoterapi:
 Terapi Kognitif
 Terapi Perilaku
 Psikoterapi suportif
 Psikoterapi psikodinamik
 Farmakoterapi
 Anti psikosis
 Anti depresan
Prognosis

 Quo ada vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : dubia ad bonam
Depresi
 Definisi

 Depresi adalah kesedihan atau dukacita yang

lebih hebat dan bertahan terlalu lama (selalu
minimal selama 2 minggu dan sering sampai
berbulan-bulan).
 Depresi merupakan suatu sindrom yang ditandai
dengan sejumlah gejala klinik yang
manifestasinya bisa berbeda pada masing-masing
individu, bisa melibatkan gejala vegetatif yang
menetap dan gejala kognisi.
Epidemiologi (Major Depressive Disorder
DSM-IV)
Insidensi 1/100 pria
3/100 wanita

Prevalensi 2-3/100 pria

5-10/100 wanita

Jenis kelamin W:P=2:1

Usia Rata-rata pada usia 40 tahun

10% pada usia setelah 60 tahun
50% pada usia sebelum 40 tahun
Kejadian kecil pada remaja

Suku bangsa Tidak ada perbedaan

Sosio kultural Risiko meningkat pada riwayat keluarga peminum alkohol, depresi, kehilangan orangtua
pada usia sebalum 13 tahun
Risiko sedikit meningkat pada kelompok sosioekonomi rendah

Riwayat keluarga Risiko sekitar 10-13% pada keluarga keturunan pertama

Etiologi…

Psikososial Biologi

Genetik
 Biologi
 Biogenic amines
 Adanya disregulasi dari berbagai zat biogenic ammines seperti pada
metabolit Homovanillic acid (dari dopamine),
5-Hydroxyindoleacetic acid (dari serotonin) dan 3-methoxy-4-
hydroxyphenylglycol (dari norepinephrine) dalam darah, urin, cairan
serebrospinal pasien dengan gangguan mood.

 Pengaturan neuroendokrin
 Pada depresi terjadi penurunan pelepasan berbagai hormone, seperti
TSH, GH, FSH, LH, dan testosterone; sekresi nokturnal melatonin yang
menurun. Disertai fungsi imun yang menurun pada depresi dan manik.
 Kelainan Tidur
 Gangguan tidur seperti insomnia, terbangun berulang kali,
dan hipersomnia. Pada EEG tidur pada banyak orang yang
mengalami depresi menunjukan kelainan.
 Regulasi neuroimun
 adanya kelainan imunologis pada pasien depresi dan pada
orang yang berduka cita atas kehilangan sanak saudara,
pasangan atau teman dekat.
 Neuroanatomi
 melibatkan patologis di sistem limbik, hipotalamus, dan
ganglia basalis.
 Disfungsi pada hipotalamus perubahan tidur, nafsu makan,
dan perilaku seksual pasien dengan depresi.
 postur membungkuk, perlambatan motorik, dan gangguan
kognitif minor  gangguan ganglia basalis.
 Psikososial
Genetik
 Psikoanalitik
 Kehilangan orang yang dikasihi tidak dapat
diterima.  Data genetic 
 Freud menggambarkan adanya ambivalensi suatu faktor penting
internal terhadap objek yang dikasihi dapat didalam
mengakibatkan timbulnya bentuk kesedihan perkembangan
yang patologis jika objek tersebut hilang gangguan mood
atau diangggap tidak ada  depresi berat adalah genetik. Salah
dengan perasaan bersalah dan tidak satu orangtua yang
berharga dan ide bunuh diri.
memiliki major
 Kognisi depressive disorder
 Pandangan tentang diri sendiri yang akan mewariskan
negative kepada anaknya
 Interpretasi negative tentang hal yang sebesar 10-13%.
terjadi
 Pandangan masa depan yang buruk
 “ Stressful life events “
 Sering mendahului episode awal dari
gangguan mood.
Subtipe dari sindrom depresi dengan
depresi
 Depresi tipikal
 dikarakteristikan dengan penurunan tidur, energi dan sutau variasi diurnal
dari mood yang mana depresi memburuk seiring dengan perkembangan
hari.
 Depresi atipikal
 dikarakteristikan dengan peningkatan tidur dan energi, suatu gaya
kepribadian dari penolakan sensitivitas, dan memelihara reaktivitas mood
(kemampuan untuk merasakan lebih baik).
 Depresi psychotic
 dikarakteristikan dengan adanya delusi atau halusinasi selama kriteria
depresi umum.
 Depresi melankolik
 dikarakteristikan dengan gambaran depresi tipikal tetapi ditandai dengan
anhedonia (kurang tertarik pada semua aktivitas), ketidakmampuan
merasakan suatu kejadian lebih baik, merasa lebih terdepresi pada pagi
hari dan merasa lebih baik seiring dengan perkembangan hari
 Subtipe dari kondisi
depresi unipolar:
 Dysthimia
 gejaladepresi sedang (sekurangnya dua kriteria
neurovegetative DSM-IV,tetapi tidak lebih dari
empat) terjadi untuk suatu periode sekurangnya
2 tahun dalam masa dewasa atau 1 tahun dalam
masa remaja.
 Gangguan depresi berat
 terdiri dari depresi berat dalam ketidakadaan
mania atau hipomania dan mempunyai tiga variasi;
single episode (yang mana terjadi 50%),
recurrent (50% lainnya), dan chronic (didasarkan
apakah episode selama satu tahun atau lebih).
Kalsifikasi
 berdasarkan Potter 2004 :
 Depresi reaktif atau sekunder
 Merupakan bantuk depresi yang paling sering. Depresi ini terjadi akibat adanya stimulus
berupa kesedihan, penyakit, dan lain-lain.

 Depresi endogen
 Gangguan biokimia yang terjadi secara genetik, manifestasi kelainan ini berupa
ketidakmampuan untuk mengekspresikan kesenangan dan ketidakmampuan dalam menghadapi
masalah-masalah hidup.

 Depresi yang behubungan dengan gangguan bipolar

(manic-depressive).
Gejala Depresi

 Gejala Fisik
 Gangguan pola tidur (sulit tidur, terlalu banyak atau
terlalu sedikit)
 Menurunnya tingkat aktivitas.
 Menurunnya efisiensi kerja.
 Menurunnya produktivitas kerja.
 Mudah merasa letih dan sakit.
Gejala Psikis
 Kehilangan percaya diri
 Sangat sensitif
 Merasa tidak berguna
 Persaan bersalah
 Merasa terbebani
Gejala Sosial

 Problem sosial  masalah interaksi dengan rekan kerja,

atasan atau bawahan, berbentuk konflik, perasaan
minder, malu, cemas jika berada di antara kelompok dan
merasa tidak nyaman untuk berkomunikasi secara normal.
 Penderita depresi merasa tidak mampu untuk bersikap
terbuka dan secara aktif menjalin hubungan dengan
lingkungan.
 Derajat Depresi

1. Depresi ringan (mild),

jika terdapat sekurang-kurangnya dua dari tiga gejala
utama ditambah sekurang-kurangnya dua dari gejala
tambahan yang sudah berlangsung sekurang-kurangnya
selama dua minggu.
2. Depresi sedang (moderate),
jika terdapat sekurang-kurangnya dua dari tiga gejala
utama ditambah sekurang-kurangnya tiga (sebaiknya empat)
gejala tambahan.
3. Depresi berat (severe),
jika terdapat tiga gejala utama ditambah sekurang-
kurangnya empat gejala tambahan, beberapa di antaranya
harus berintensitas berat.
EPISODE DEPRESIF RINGAN
• Suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kesenangan, dan mudah menjadi lelah

biasanya dipandang sebagai gejala dari depresi yang paling khas; dan sekurang-kurangnya dua dari ini,

• ditambah sekurang-kurangnya dua gejala lain (untuk F32.-) harus ada untuk menegakkan diagnosis

pasti.

• Tidak boleh ada gejala yang berat di antaranya.

• Lamanya seluruh episode berlangsung ialah sekurangkurangnya sekitar 2 minggu.

• Individu yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah tentang gejalanya dan agak sukar

baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan kegiatan sosial, namun mungkin ia tidak akan berhenti

berfungsi sama sekali.

EPISODE DEPRESIF SEDANG

• Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala paling khas yang
ditentukan untuk episode depresif ringan (F32.0),
• ditambah sekurang-kurangnya tiga (dan sebaiknya empat) gejala lainnya.
Beberapa gejala mungkin tampil amat menyolok, namun ini tidak esensial
apabila secara keseluruhan ada cukup banyak variasi gejalanya.
• Lamanya seluruh episode berlangsung minimal sekitar 2 minggu.
• Individu dengan episode depresif taraf sedang biasanya menhadapi kesulitan
nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.
EPISODE DEPRESI BERAT

• Semua tiga gejala khas yang ditentukan untuk episode depresif ringarn dan
sedang (F32.0,F32.1) harus ada,
• ditambah sekurang-kurangnya empat gejala lainnya, dan beberapa di
antaranya harus berintensitas berat.
• Namun, apabila gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi) menyolok,
maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak
geja!anya secara terinci. Dalam hal demikian, penentuan menyeluruh dalam
sub kategori episode berat masih dapat dibenarkan.
• Episode depresif biasanya berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan
tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka mungkin
dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu.
• Selama episode depresif berat, sangat tidak mungkin penderita akan mampu
meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali
pada taraf yang sangat terbatas.
EPISODE DEPRESI BERAT DENGAN GELAJA
PSIKOTIK
• Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut di
atas,
• disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Wahamnya biasanya
memeperlihatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang
mengancam, dan pasien dapat merasa bertangungjawab atas hal itu.
Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina
atau menuduh atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor
yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi
dapat ditenyukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan suasana perasaan
(mood).
Informasi yang penting untuk menentukan ialah:
• (1) apakah pasien psikotik,
• (2) apakah pasien telah minum obat atau alkohol, dan
• (3) adakah gangguan medik yang ditemukan.
Bila gejala psikotik timbul, benzodiazepin dapat
digunakan, tetapi antipsikotika perlu
dipertimbangkan. contoh, haloperidol (Haldol) 2-5 mg
per oral atau IM, flufenazin (Prolixin, Anatensol) 2-5
mg per oral atau IM, atau tiotiksen (Navane) 2-5 mg
per oral atau IM, semua diberikan tiap 4 jam
seperlunya.
 Bila terdapat kondisi organik, pilihan obat
bergantung pada kondisi pasien. Antipsikotika
menurunkan ambang terhadap kejang, dan harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien epilepsi.
Benzodiazepin meningkatkan ambang kejang juga,
tetapi juga mudah menyebabkan amnesia, masalah
kognitif lainnya, atau agitasi pada pasien yang
sebelumnya memang menderita delirium, bingung,
atau demensia.
Penegakan Diagnosis

• Kriteria Diagnostik Depresi berat dengan

gejala psikosis (PPDGJ III):
1. Terdapat gejala depresi berat, yaitu :
a. Semua gejala utama depresi harus ada,
yaitu
• Afek depresif
• Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
• Berkurangnyaenergi yang menuju
meningkatnya keadaan mudah lelah yang
nyata sesudah kerja sedikit saja dan
menurunnya aktivitas.
b.Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala
lainnya, dan beberapa diantaranya harus
berintensitas berat, yaitu dari gejala :
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak
berguna
Pandangan masa depan yang suram dan
pesimistis
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri
atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang.
c.Bila ada gejala penting lainnya (misal agitasi atau
retardasi psikomotor) yang mencolok, maka
pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu
untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci.
d.Episode depresif berlangsung sekurang-kurangnya
2 minggu atau jika gejala amat berat dan
beronset dangat cepat, akan dapat ditegakkan
diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu.
e.Sangat tidak mungkin pasien akan mampu
meneruskan kegiatan social, pekerjaan atau
urusan rumah tangga kecuali pada taraf yang
sangat terbatas.
2. Disertai waham, halusinasi atau stupor
depresif.
• Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa,
kemiskinan atau malapetaka yang mengancam,
dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal
itu. Halusinasi auditorik ataupun olfatorik
biasanya berupa pikiran yang menghina atau
menuduh, atau bau kotoran atau daging yang
membusuk. Retardasi psikomotor yang berat
dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan,
waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai
serasi atau tidak serasi dengan afek (mood
congruent).
Penatalaksanaan Depresi
 Psikoterapi:
 Terapi Kognitif
 Terapi Perilaku
 Psikoterapi suportif
 Psikoterapi psikodinamik
 Farmakoterapi
 Psikoterapi
Suportif
 Memberikan kehangatan, empati, pengertian dan
optimisme.

 Membantu pasien mengidentifikasi dan

mengekspresikan emosinya.

 Mengidentifikasi faktor-faktor presipitasi dan

membantu mengoreksi.

 Membantu memecahkan masalah eksternal.

 Psikoterapi psikodinamik
Teori psikodinamik yaitu kerentanan psikologik
terjadi akibat konflik perkembangan yang tak
selesai.

 Terapi ini dilakukan dalam periode jangka

panjang.

 Perhatian pada terapi ini adalah defisit

psikologik yang menyeluruh yang diduga
mendasari gangguan depresi
 Terapi
kelompok
Psikoterapi Terapi kelompok sangat
efektif untuk terapi
Dinamik Singkat jangka pendek pasien
rawat jalan juga lebih
 Sesinya lebih pendek. efektif untuk depresi
 Tujuan: ringan
Deprivasi tidur
 menciptakan lingkungan yang
aman untuk pasien. Pasien
parsial
dapat mengenal materi
konfliknya dan dapat Dapat membantu
mengekspresikannya. mengurangi gejala-
gejala depresi mayor
untuk sementara.
 Terapi
Farmakologik
Antipsikosis
• Tipikal
• Atipikal

Antidepresan
• Trisiklik
• Heterosiklik
• Selektive serotonin reuptake inhibitors (SSRI)
• Inhibitor monoamin oksidase (MAOI).
 Antidepresan
imipramin , amitriptilin, doxepin, desipramin, nortriptilin,
protriptilin, klomipramin dan trimipramin
TCA bekerja dengan cara menginhibisi ambilan kembali norepinefrin
dan serotonin, dan juga α-adrenergik, histamin dan muskarinik

amoksapin, maprotilin, trazodon, bupropion, venlafasin,

Heterosikli mirtrazapin, dan nefazodon
k Farmakokinetik obat golongan ini sama seperti antidepresan
trisiklik

fluoksetin, paroksetin, sertralin, fluvoksamin, dan

citalopram
SSRI secara selektif menghambat ambilan serotonin pada
celah sinaps
Hidrazid terdiri dari fenelzin dan isokarboksazid, nonhidrazis
terdiri dari tranilsipromin
MAOI Obat ini menghambat kerja enzim monoamin oksidase secara
irefersibel sehingga terjadi peningkatan depot norepinefrin,
serotonin dan dopamin.
Dalam pengaturan dosis perlu
mempertimbangkan
 Onset efek primer: sekitar 2-4 minggu
 Onset efek sekunder : sekitar12-24 jam
 Waktu paruh: 12-48 jam (pemberian 1-2 kali/ hari)

 Ada 5 proses dalam pengaturan dosis

 Initiating dosage (test dose)
 Titrating dosage (optimal dose)
 Stabilizing Dosage
 Maintaining Dosage
 Tapering Dosage
 Indikator Prognosis

Prognosis Baik Prognosis Buruk

 Tidak adanya gangguan  Meningkat oleh adanya

psikiatrik komorbid penyerta gangguan distimik
 Tidak adanya gangguan  Penyalahgunaan alkohol
kepribadian dan zat lain
 Tidak >1x perawatan di  Gejala gangguan
RS sebelumnya untuk kecemasan
gangguan depresif berat  Riwayat lebih dari satu
usia lanjut episode depresif
sebelumnya.
Prognosis

• Gangguan depresi berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan ini
cenderung merupakan gangguan kronik, dan pasien cenderung relaps. Pasien yang
dirawat di rumah sakit untuk episode pertama gangguan depresi berat memiliki
kemungkinan 50% pulih di dalam tahun pertama.