LANGKAH 4

( tujuh langkah menuju keselamatan pasien )

SISTEM PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TIM KESELAMATAN PASIEN

PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO

DESEMBER 2017
 MEMBANGUN
SISTEM PELAPORAN IKP
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

A. DEFINISI:

B. TUJUAN UMUM :
1) Menurunnya Insiden

Meningkatnya mutu
C. TUJUAN KHUSUS :
1) Rumah Sakit (Internal)
sistem pelaporan

akar masalah
pembelajaran

2) KKP-RS (Eksternal)
data / peta nasional

pembelajaran

langkah-langkah praktis
D. JENIS IKP
“KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ reportable circumstance

CONTOH :

“KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ near miss

CONTOH :

“KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” no harm incident

CONTOH :

“KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” harmful incident / adverse event

CONTOH :
 Pasien
tidak terpapar Near Miss (NM)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak
cidera No Harm Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
terpapar (mitigation)
salah
-Krn berbuat :
commission Pasien
-Krn tidak berbuat : cidera Adverse Event
omission
(AE)
(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)
 significant
potential for harm Tidak reportable
situation cidera circumstance

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse

terpapar cidera Reaction

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

5. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
 Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal)
(KNC)
(KTD (KTC)
(KPC)

Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS (Eksternal) :

(KTD) (KNC)
(KTC) Sentinel Event
Faktor Kontributor

Contoh :
luar organisasi
dalam organisasi

petugas

keadaan pasien.
Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
proses berulang yang sistematik
PELAPORAN INSIDEN
Mengapa pelaporan insiden penting?
awal proses pembelajaran

Bagaimana memulainya ?
sistem pelaporan insiden

disosialisasikan

Apa yang harus dilaporkan ?

sudah terjadi potensial
terjadi nyaris terjadi
Siapa yang membuat Laporan Insiden ?
pertama menemukan

yang terlibat

Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?

pelatihan
 ALUR PELAPORAN
1. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RS (Internal)

ditindak lanjuti (ditangani)

mengurangi dampak
dilaporkan kepada Atasan
langsung

IKP. kecelakaan
K3, masalah keamanan atau insiden yang lainnya
 Atasan langsung
grading risiko

Grade biru

Grade hijau

Grade kuning

Grade merah

investigasi sederhana
dilaporkan ke Tim KP di RS
 menganalisa kembali

Regrading.

Kuning / Merah
Root Cause Analysis

Petunjuk / "Safety alert"

 dilaporkan
kepada Direksi

umpan balik kepada unit kerja terkait

sosialisasi kepada seluruh unit
2. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKP-RS - KOMITE KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)

Formulir
Laporan Eksternal
POS atau KURIR

Sekretariat KKP-RS
SUBDIT. RS PENDIDIKAN DIT. BUKR
d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang 507,
Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915

Laporan insiden secara elektronik

 1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian
ALUR
INVESTIGASI Reporting
INSIDEN 2 : Ka Bgn membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b Tim
Investigasi Investigasi 4c
Sederhana Sederhana Investigasi Investigasi
1 minggu 2 minggu Komprehensif / AAM & Analisa
(RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)
5 Tim Keselamatan Pasien RS
•Menganalisa Grading / Regrading REDESIGN
SYSTEM

6 Membuat Materi Lap Berkala Feedback bulanan ke Unit

untuk Ke Komite terkait
Pembelajaran Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk
membuat Trend Analisis

Semua unit pelayanan / Instalasi

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

YANG PERTAMA DIREKTUR

MENGETAHUI
KEJADIAN /
KEPALA UNIT TKPRS RS KKPRS KEMKES
PELAPOR

LAPORAN
KEJADIAN KEJADIAN

ANALISA LAPORAN
KEJADIAN
IKPRS
LAPORAN LAPORAN
IKPRS IKPRS
IKPRS
TINDAKAN
BANTUAN ANALISA /
GRADING
REGRADING

BIRU / MERAH /
HIJAU KUNING KEBIJAKAN
1.PETA IINSIDEN
2.SOLUSI UMUM KESEHATAN
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA

REKOMENDASI REKOMENDAS KEBIJAKAN

I

PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM

KEBERHASILAN PELAPORAN
IKP
“BARIER“ PELAPORAN
 DO & DON’T

lebih dari 48 jam

menunda

menambah catatan medis

bagian dari
rekam medik pasien
copy incident report
 PENGISIAN LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(Internal dan Eksternal)
 FINAL WORDS

" It is not the strongest of the species that survives,

not the most intelligent,
but the one most responsive to change “

Charles Darwin

“ PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

ADALAH DETAK JANTUNGNYA
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN “
ADIB A.Y.
PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
TERIMA KASIH