Modul 6

TUBERKULOSIS PADA KEADAAN

KHUSUS
TB MILIER
 TB Milier

• Salah satu bentuk TB berat

• 3-7% dari seluruh kasus TB
• Angka kematian yang tinggi (25% pada bayi)
• Disebabkan penyebaran secara hematogen
dan diseminata ke seluruh organ
• Gejala: sesak napas, ronki, mengi hipoksia,
sepsis, pneumothoraks, dan atau
pneumomediastinum
• Diagnosis: gejala klinis, foto toraks, riwayat
kontak TB BTA (+), pemeriksaan bakteriologis
• Pemeriksaan pungsi lumbal  meningitis TB
• Cari keterlibatan organ lain
 TB Milier

• Gambaran foto toraks

khas berupa tuberkel
halus (millii) yang tersebar
merata di seluruh
lapangan paru, dengan
ukuran yang hampir
seragam (1-3 mm)
• Pasien dengan
kecurigaan TB milier di
faskes primer harus
dirujuk untuk tatalaksana
lebih lanjut
TB PERINATAL
 Pendahuluan

• Bayi yang baru lahir dari ibu dengan TB dan TB-HIV

berisiko mengalami:
– Infeksi dan penyakit TB
– Transmisi HIV dari ibu ke bayi
– Lahir prematur
– Berat badan lahir rendah
– Kematian perinatal
– TB diseminata terjadi pada 5-10% wanita hamil  resiko
utama terjadi TB perinatal
 TB Perinatal
Terdapat 2 bentuk TB Perinatal :
1. TB kongenital
– Penularan terjadi saat dalam rahim
– Gejala: berat badan lahir rendah, tanda
sepsis, hepatosplenomegali, distress
pernafasan yang timbul pada minggu
pertama
– Pemeriksaan TB pada anak dan plasenta
2. TB neonatal
– Penularan segera setelah lahir
– Gejala: letargi, sulit minum, kesulitan
pertambahan berat badan yang terjadi
setelah minggu ke-2-3
Endometrium biopsi BTA (+) pd plasenta
TATALAKSANA TB PERINATAL
 Tata laksana bayi yang lahir dari ibu terduga TB
atau terdiagnosis TB
Bayi yang lahir dari ibu terduga TB atau terdiagnosis TB harus dievaluasi
untuk menentukan apakah bayi menderita TB perinatal.
 Jika bayi tidak mempunyai gejala TB perinatal  pengobatan
pencegahan dengan isoniazid (PP INH) selama 6 bulan dengan dosis
10 mg/kgBB.
 Pada akhir bulan ke 6, bila bayi tetap asimptomatik, PP INH
dihentikan.
 Jika uji tuberkulin negatif dan tidak terinfeksi HIV, maka dapat
diberikan BCG.
 Jika bayi mempunyai gejala TB perinatal, harus dilakukan investigasi
lengkap pada ibu dan bayi
 Lakukan pemeriksaan foto toraks dan pengambilan spesimen dari
lokasi yang memungkinkan untuk pemeriksaan mikroskopis, TCM dan
biakan serta uji kepekaan jika fasilitas tersedia.
 Bayi yang didiagnosis sakit TB harus dirawat di ruang perinatologi atau
NICU di fasilitas rujukan.
 Tatalaksana TB Perinatal

• Obat TB yang digunakan untuk TB kongenital dan TB

neonatal sama.
• Respon baik terhadap terapi dapat dilihat dari
perbaikan gejala klinis, pertambahan berat badan dan
perbaikan radiologis.
• Tuberkulosis perinatal biasanya dalam bentuk berat
dan fatal sehingga pengobatan menggunakan rejimen
4 obat selama fase intensif (2RHZE) dan 2 obat selama
fase lanjutan (4RH) dengan dosis sesuai berat badan.
• Ibu dengan TB tetap dapat menyusui, kecuali pada ibu
terdiagnosis TB MDR
TB HIV
 TB HIV
• Merupakan infeksi oportunistik yang paling
sering pada anak HIV
• Kesulitan diagnosis:
– gejala TB mirip gejala HIV
– Uji tuberkulin sering menunjukkan hasil negatif
– Kelainan foto toraks pada anak terinfeksi HIV bisa
disebabkan penyakit respiratori selain TB
• Permenkes 21 tahun 2013 semua pasien TB
ditawarkan tes HIV, demikian pula sebaliknya.
permenkes 21 tahun 2013
 Diagnosis TB HIV
• Anamnesis  riwayat kontak TB menular dan
adanya gejala TB
• Pemeriksaan status nutrisi
• Pemeriksaan Penunjang:
 Uji tuberkulin (indurasi ≥ 5 mm: positif)
Foto toraks
Konfirmasi bakteriologis dengan apusan BTA
(dahak atau spesimen lain), TCM (Xpert
MTB/RIF, dll) atau biakan
Pemeriksaan histopatologi pada TB
ekstraparu
 Tatalaksana pengobatan anak dengan TB HIV

• Tujuan pemberian OAT adalah :

• mengobati pasien dengan efek samping minimal,
• mencegah transmisi kuman
• mencegah resistensi obat
• Prinsip pengobatan TB pada anak terinfeksi HIV sama dengan
anak yang tidak terinfeksi HIV
• Pemberian ARV meningkatkan hasil akhir pengobatan TB pada
anak yang terinfeksi HIV
• Anak yang terinfeksi HIV memiliki resiko terjadinya TB resisten
obat lebih tinggi dibandingkan anak HIV negatif
 Tatalaksana pengobatan anak dengan TB HIV

• Pada tatalaksana TB pada anak terinfeksi HIV harus

memperhatikan :
 OAT yang diberikan adalah RHZE pada fase intensif dan RH
pada fase lanjutan tanpa memandang berat ringannya
sakit TB
 Lama pengobatan sama yaitu 6 bulan
 Pemberian ART secara dini dalam kurun waktu 2-8 minggu
setelah pemberian OAT dapat ditoleransi
 Berikan pengobatan pencegahan dengan kotrimoksasol
 Suplementasi piridoksin dengan dosis 10 mg/hari
 Dukungan nutrisi
 Tatalaksana TB HIV pada anak
Paduan ARV pada anak yang telah mendapatkan OAT :

Paduan terpilih Paduan alternatif

AZT atau d4T + 3TC + EFV 1. AZT atau d4T + 3TC + ABC
2. AZT atau d4T + 3TC + NVP
Sesudah terapi TB selesai alihkan Lanjutkan paduan sesudah terapi
ke paduan lini pertama AZT/d4T TB selesai
+3TC + NVP atau EFV untuk efikasi
lebih baik
 Paduan ARV yang digunakan pada pasien TB
yang telah mendapatkan ARV

• Jika akan memulai terapi TB pada anak yang

sudah mendapat ARV :
Paduan yang dipakai saat ini Paduan yang terpilih/alternatif

AZT/d4T + 3TC + ABC Teruskan

AZT/d4T + 3TC + EFV Teruskan
AZT/d4T + 3TC + NVP Ganti ke AZT/d4T + 3TC + ABC
atau AZT/3TC + 3TC + EFV

Pemberian steroid untuk TB berat pada anak dengan HIV disesuaikan dengan
keadaan imunosupresi penderita
 Sindroma Pulih Imun (SPI)
• Sindrome pulih imun merupakan kumpulan gejala atau manifestasi
klinis akibat respons imun yang meningkat secara cepat terhadap
berbagai infeksi maupun antigen non infeksius setelah pemberian ARV
• SPI dapat muncul sebagai :
 “unmasking” : gejala subklinis TB menjadi semakin jelas dengan
membaiknya status imun sebagai respons CMI dalam melawan
kuman TB. Gejala dapat berupa demam,pembesaran kelenjar
getah bening atau tuberkuloma
 Reaksi paradoksial : perburukan gejala yang sudah ada walaupun
telah diberikan pengobatan TB yang adekuat. Pertimbangkan
pemberian steroid
 SPI biasanya timbul dalam kurun waktu 1-2 minggu setelah pengobatan
TB dimulai dan bukan merupakan tanda kegagalan pengobatan TB
 Sindroma Pulih Imun (SPI)
Faktor resiko terjadinya SPI pada pasien TB adalah :
a. Rentang waktu yang pendek antara mulainya ARV setelah
pengobatan TB dimulai
b. CD 4 yang rendah
c. Viral load yang tinggi
d. Cepatnya penurunan viral load setelah terapi ARV
e. TB disseminata
 Efek Samping OAT dan ARV serta
Tatalaksana
Obat ARV yang OAT yang
Efek samping Onset Tatalaksana
berdampak berdampak
Neuropati Segera atau Stavudine Isoniazid Piridoksin (pada penderita HIV yang
perifer lambat Didanosine Sikloserin mendapatkan Oat langsng diberikan
Piridoksin)
Hepatitis Segera Nevirapine Pirazinamid Hentikan semua obat
Inhibitor protease Rifampisin Lakukan uji fungsi liver
Isoniazid Setelah tertangani, lanjutkan pengobatan
Etionamid TB
Gangguan Segera atau Semua obat Semua obat Pengobatan simptomatis
gastrointestina lambat
l (diare, nyeri
abdomen)
Ruam kulit Segera atau Efavirenz Pirazinamid Ringan:Pengobatan simptomatis
lambat Niverapine Rifampisin Berat: Hentikan semua obat, kelola efek
Abacavir Isoniazid samping dan setelah teratasi lanjutkan
Pira Sikloserin pengobatan TB
Disfungsi Segera atau Efavirenz Isoniazid Piridoksin
sistem saraf lambat Sikloserin
pusat (SSP)
Anemia Segera atau Zidovudine Rifampisin Ganti Zidovudine dengan Stavudine
lambat
TB DM
 Skrining DM pada pasien TB
Waspada jika pasien TB anak yang sudah diterapi adekuat
selama 2 bulan, tidak menunjukkan respon klinis yang baik.

Penapisan DM pada pasien TB adalah dengan menanyakan gejala

klasik DM yaitu :
 Buang air kecil terus menerus (polyuria)
 Sering lapar
 Sering haus dan minum berlebihan (polydipsia)
 Penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya
 Lemas

Jika ditemukan gejala-gejala di atas maka dilakukan penegakan

diagnosis DM.
PENEMUAN KASUS DM PADA PASIEN
TB ANAK
Penegakan diagnosis jika ditemukan gejala klasik DM:
– Di FKTP: pemeriksaan gula darah sewaktu dengan darah
kapiler atau vena dan atau urin rutin.
Jika hasilnya adalah kadar gula darah sewaktu ≥ 200 ml/dl dan/
atau urin reduksi positif maka pasien dirujuk ke FKRTL untuk
penegakan diagnosis pasti.

 Di FKRTL: Penegakan diagnosis pasti dengan pemeriksaan gula

darah sewaktu, urine rutin, HbA1c dan c-peptide.
 Pasien TB anak
PENEMUAN
KASUS DM PADA
PASIEN TB ANAK Tidak menunjukkan respon
klinis yang baik setelah 2 bulan
DI FKTP terapi yang adekuat

Gejala klasik DM

< 4 gejala 4 gejala klasik (+) *)

klasik (-)
Pemeriksaan GDS
Pemeriksaan urin rutin
kapiler atau vena

GDS < 200 mg/dl GDS ≥ 200 mg/dl Reduksi ( + ) Reduksi ( - )

*) dapat dilakukan
pemeriksaan GDS Rujuk ke FKRTL untuk
dan/atau urin diagnosis dan Tatalaksana TB-
reduksi DM anak
 Pasien TB anak
PENEMUAN
KASUS DM PADA Tidak menunjukkan respon
klinis yang baik setelah 2
PASIEN TB ANAK bulan terapi TB yang adekuat
DI FKRTL
Gejala klasik DM

< 4 gejala klasik (-) 4 gejala klasik (+)

Pemeriksaan GDS, Urin

rutin, HbA1c, c-peptide

Bukan DM Terdiagnosis DM

Tatalaksana TB-DM anak

sesuai PNPK TB,
Konsensus Nasional DM
anak-IDAI
 PENEMUAN KASUS TB PADA PASIEN
DM ANAK
Waspada jika pasien DM anak yang sudah diterapi adekuat
selama 2 bulan, tidak menunjukkan respon klinis atau laboratoris
yang baik.

Penapisan TB pada pasien DM semestinya dilakukan:

sejak awal diagnosis DM ditegakkan, dan
pada setiap kunjungan pasien DM terutama jika kadar HbA1c tidak
terkontrol
 PENEMUAN KASUS TB PADA PASIEN DM ANAK
Penapisan TB pada penyandang DM anak di FKTP adalah dengan
menanyakan beberapa kondisi di bawah ini, yaitu:
• Riwayat kontak dengan pasien TB dewasa aktif
• Penurunan berat badan atau berat badan yang tidak naik dalam 2 bulan
berturut-turut walaupun telah dilakukan intervensi gizi
• Demam > 2 minggu yang telah dicari fokus infeksi lain (malaria, infeksi
saluran kemih, demam tifoid) dan tidak membaik dengan pengobatan yang
sesuai
• Pembesaran kelenjar getah bening leher, aksila dan inguinal yang
ukurannya > 1cm, multiple dan tidak nyeri
• Batuk > 3 minggu yang bersifat terus menerus (persisten non remitting)
dan tidak membaik dengan pengobatan sesuai terapi standar
• Pembengkakan pada sendi atau tulang belakang

Bila menemukan salah satu kondisi di atas maka dilakukan penegakan

diagnosis sesuai fasilitas yang tersedia.
 Penyandang
PENEMUAN
DM anak
KASUS TB
ANAK PADA Gejala terduga TB +
PASIEN DM Riwayat kontak TB
DI FKTP dewasa aktif

Gejala TB (+) Gejala TB (+) Gejala TB (-) Gejala TB (-)

Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat
kontak TB kontak TB kontak TB kontak TB
dewasa aktif dewasa aktif dewasa aktif dewasa aktif
(+) (-) (+) (-)

Diagnosis dengan uji

tuberkulin, foto toraks,
dan/atau bakteriologis

Rujuk ke FKRTL untuk

tatalaksana TB-DM anak
PENEMUAN Penyandang
KASUS DM DM anak
PADA PASIEN
TB ANAK DI Gejala terduga TB +
FKRTL Riwayat kontak TB
dewasa aktif

Gejala TB (+) Gejala TB (+) Gejala TB (-) Gejala TB (-)

Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat
kontak TB kontak TB kontak TB kontak TB
dewasa aktif dewasa aktif dewasa aktif dewasa aktif
(+) (-) (+) (-)

Diagnosis dengan uji

tuberkulin, foto toraks,
dan/atau bakteriologis

Tatalaksana TB-DM anak sesuai

PNPK TB, Konsensus Nasional
DM anak-IDAI
PENGOBATAN TB-DM PADA ANAK
– Tidak ada perbedaan pengobatan pada pasien TB-DM dengan TB non
DM demikian pula sebaliknya TB dengan DM dengan non TB di FKTP dan
FKRTL . Pengobatan TB sesuai dengan PNPK tatalaksana TB dan
Konsensus Nasional DM anak IDAI

– Pada pasien TB dan DM dengan kadar glukosa darah tidak terkontrol,

maka pengobatan TB dapat diperpanjang sampai 9 bulan dengan tetap
berdasarkan pada klinis pasien*)

– Pengobatan TB dan DM mengikuti strategi DOTS. PMO TB bertugas

memastikan pasien menelan OAT dan OHO sesuai aturan

– Semua pasien anak yang terdiagnosis TB-DM di FKTP mendapatkan

tatalaksana TB-DM di FKRTL