Ny.

Erensina Taran/38 tahun/Entrop/302350/KPS

Nama
Tanggal MRS: 09 September 2018/Jam : 12.00 WIT

Keluhan
Mules-mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat
Utama

Pasien G4P3A0 datang dengan keluhan mules-mules yang dirasakan semakin sering
dan bertambah kuat, keluar air-air dari jalan lahir (-), gerak janin dirasakan aktif.
RPS
Keputihan saat hamil (+), gatal (-), berbau (-).
HPHT : 10-12-2017, TP : 16-09-2018 (38-39 minggu).

R. Kontrol ANC (5x) di PKM

Kehamilan TT (1x)

RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), asma (-), alergi (-), malaria (-)

RPK Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), asma (-), alergi (-)

R. Menstruasi Pasien mengaku menarche umur 15 tahun, siklus 28 hari teratur, nyeri haid (+)

R. Pernikahan Belum Menikah sah dan tinggal bersama selama ± 9 tahun

Riw. Obs G4P3A0
I Spontan/ Aterm / Dukun Beranak/ Rumah/ Perempuan/ 2500 gr/ Hidup/ 9
tahun
II Spontan/ Aterm / Dukun Beranak/ Rumah/ laki-laki/ 2300 gr/ Hidup/ 6 tahun
III Spontan/ Aterm / Bidan/ RS/ Laki-laki/ 3000 gr/ Hidup/ 2 tahun
IV Hamil ini
R. KB : (-)
R. Sosek : Suami : SMK, WIRASWASTA (38 tahun)
Istri : S1, IRT (39 tahun)
PF : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis,
BB: 56 kg, TB: 1%3 cm
TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/m, R: 20 x/m, SB: 36,5 °C
St. Gen. : Conjungtiva anemis (-/-), lain-lain dalam batas normal

St. Obs : TFU : 34 cm

LA : Memanjang, punggung berada di kanan, penurunan kepala 2/5
DJJ : 147 dpm
Kontraksi : 3x/10’/40’’
TBBJ klinis : 3565 gr
VT : vulva/vagina : vulva membuka, perineum menonjol
Portio : tebal, axial
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : (+) Utuh
Presentase : Kepala, Station +1, UUK Kanan Anterior
 CTG : Tidak dilakukan

USG : Tidak dilakukan

Lab
(-)

Diagnosa : G4P3A0 Parturien Aterm Kala 2 fase aktif

Penatalaksanaan : • Rencana persalinan spontan

• Observasi kemajuan persalinan / 4 jam
• Observasi DJJ dan HIS / 30 menit
• Observasi KU dan TTV /1 jam
 : ± 1 jam kemudian
S : ibu merasa ingin meneran dan keluar air-air dari jalan lahir
Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis,
PF BB : 56 kg, TB: 154 cm
TD : 120/70 mmHg, N: 80 x/m, R: 20 x/m, SB : 36,7C

St. Gen : Dalam batas normal

LJ : Memanjang, punggung berada di kanan presentasi kepala 2/5

DJJ : 147 dpm
Kontraksi : 3/10’/48”
Vt :
St. Obs V/V : vulva membuka, perineum menonjol
Portio : teraba
: Pembukaan : 6 cm
Ketuban : (+), Utuh
Presentasi : kepala St +1 UUK kanan anterior

Diagnosa : G4P3A0 Parturien aterm kala II fase aktif

-Pimpin ibu meneran sesuai datangnya HIS

Penatalaksanaan - Observasi DJJ, HIS , KU dan TTV

 Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS
 Kepala janin turun sesuai sumbu
jalan lahir sehingga tampak di vulva
 Tampak suboksiput dibawah
symphysis. Dengan suboksiput
sebagai hipomoklion, kepala
mengadakan defleksi maksimal
sehingga berturut-turut lahir UUB,
dahi, muka, dagu dan seluruh kepala
 Hidung dan mulut dibersihkan
dengan kassa
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
kebelakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh tungkai
Laporan Partus
Spontan
 Jam 16.00 WIT Lahir bayi laki-
laki, BB 3400 gr, PB 46 cm, AS 8/9
 Bayi dikeringkan dan diselimuti
 Tali pusat dijepit dan dipotong
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
 Dilakukan peregangan tali pusat
terkendali
 Jam 16.10 WIT lahir spontan
plasenta lengkap
 Dilakukan massase fundus uteri,
kontraksi baik
 Perineum utuh
 Perdarahan kala III-IV ± 150 cc
Partograf
18.10 ± 2 jam kemudian

S : BAK (-) spontan, perdarahan dari jalan lahir sedikit

O Keadaan umum : baik, Kesadaran : compos mentis,

TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/m, R: 20 x/m, SB: 36,5°C
Pemeriksaan fisik generalis : Konjungtiva anemis (-/-), lain-lain dalam batas normal

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
v/v : tenang, perdarahan (-)

A : P4A0 Partus Maturus Spontan

P : - Edukasi ASI
- Edukasi KB