JOURNAL READING

KOMPLIKASI EPISTAKSIS AKIBAT

PENGOBATAN DENGAN ANTI-VITAMIN K DAN
ANTI-KOAGULAN ORAL BARU

Oleh :
Swens A. Rompis, S.Ked

Supervisor Pembimbing
Dr. dr. O. I. Palandeng, SpTHT-KL (K)
Abstrak
• Tujuan: Untuk menilai perbedaan terapi antara anti-vitamin K (AVK) dan antikoagulan
oral baru (NOAC) terhadap tingkat keparahan komplikasi epistaksis

• Bahan dan metode: Semua pasien epistaksis yang dirawat di departemen THT di
University Hospital Center dengan terapi antikoagulasi oral antara Januari 2010 sampai
Juni 2015 dimasukkan dalam studi retrospektif. Tingkat keparahan dinilai dalam hal
manajemen dan tingkat hemoglobin saat masuk. Dua kelompok dibedakan: pengobatan
dengan AVK atau dengan NOAC.

• Hasil: Seratus tiga puluh empat pasien yang terbagi: 126 di bawah AVK dan 8 di bawah
NOAC. Terdapat perbedaan yang signifikan dalam hal lama perawatan rumah sakit: 4,5
hari untuk AVK versus 3,5 hari untuk NOAC (P = 0,019; 95% CI [0,1921; 0,8907]). Tidak
ada perbedaan signifikan untuk kriteria keparahan penyakit. Tidak ada pasien yang
meninggal.

• Kesimpulan: Penanganan komplikasi epistaksis dengan terapi NOAC adalah rendah, dan
jauh lebih rendah daripada terapi AVK. Penanganan perdarahan setara dengan kedua
terapi. NOAC secara signifikan mengurangi waktu perawatan di rumah sakit. Berlawanan
dengan hipotesis penelitian sebelumnya, dari studi ini disimpulkan bahwa epistaksis
dengan komplikasi dapat menjadi tidak serius dengan terapi NOAC dibandingkan dengan
terapi AVK.
 Pengenalan
• Pengobatan dan pencegahan tromboemboli adalah masalah kesehatan masyarakat utama dalam hubungannya
dengan peningkatan risiko kematian, timbulnya masalah medis dan dampak sosial ekonomi serta peningkatan
jumlah pasien. Anti-vitamin K (AVK) adalah pengobatan yang direkomendasikan, terutama untuk kasus non-
valvular atrial fibrilasi.
• Sejak 2008, ada alternatif untuk AVK yaitu anti-koagulan oral baru (NOAC). Ini adalah penghambat koagulasi
langsung, yang bekerja pada trombin (anti-faktor IIa) atau faktor X. Kelas pertama hanya terdiri dari dabigatran
etexilate (Pradaxa®), dan rivaroxaban kedua (Xarelto®) dan apixaban (Eliquis®), dipasarkan sejak 2008, 2009
dan 2012, masing-masing. Statistik asuransi kesehatan nasional Prancis menunjukkan bahwa hampir setengah
(48%) dari pasien telah memulai terapi antikoagulasi oral antara Oktober 2012 dan September 2013. Penjualan
telah melonjak sejak produk diperkenalkan, dengan 1 juta dosis perhari (DDD) pada 2009 dan 117 juta pada 2013.
Peningkatan penggunaan disebabkan karena kemudahan penggunaan untuk pasien yakni tidak seperti AVK, tidak
ada pemantauan biologis atau penyesuaian dosis. NOACs juga tidak mempunyai kontraindikasi dengan
penggunaan obat atau makanan tertentu sehingga tidak menyulitkan pengobatan, yang ditemukan pada
penggunaan AVK
• Tetapi, Badan Keamanan Narkoba Nasional Prancis (Agence nationale desécurité du médicament: ANSM),
memperingatkan para dokter tentang resiko perdarahan terkait dengan penggunaan semua jenis antikoagulan.
Epistaksis salah satu komplikasi hemoragik yang terdiri dari perdarahan yang berulang dan berpotensi menjadi
berbahaya,.
• Dengan meningkatnya penggunaan NOAC, dapat diasumsikan bahwa tingkat epistaksis dengan penggunaan
NOAC juga meningkat. Tidak adanya pemantauan biologis, dengan modulasi dosis sesuai dengan konteks klinis,
kurangnya antagonis dan pedoman dalam kasus perdarahan menunjukkan bahwa epistaksis mungkin menjadi lebih
serius daripada dengan penggunaan terapi AVK.
• Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki perbedaan yang mungkin dalam keparahan epistaksis
dengan terapi AVK dibandingkan dengan NOACs.
Bahan dan metode
• Sebuah penelitian deskriptif retrospektif mencakup semua
pasien berusia > 18 tahun yang dirawat di departemen THT
University Hospital Center untuk epistaksis spontan di bawah
terapi antikoagulan dengan AVK atau NOAC antara 1 Januari
2010 dan 30 Juni 2015.
• Data terdiri dari variabel demografis (usia dan jenis kelamin),
jenis pengobatan dan indikasi, pemeriksaan biologis saat masuk
(hemostasis, urea dan kreatinemia), faktor risiko perdarahan
(tekanan darah tinggi dan / atau terapi antiplatelet bersamaan),
dan komorbiditas seperti gagal ginjal atau hati.
• Dua kelompok perlakuan dibedakan: AVK (fluindione, warfarin
atau acenocoumarol), dan NOAC (dabigatran etexilate,
rivaroxaban atau apixaban).
Hasil
• Antara 1 Januari 2010 dan 30 Juni 2015, 134 pasien yang dirawat karena
epistaksis dengan komplikasi diterapi dengan antikoagulasi oral: 126 dengan
terapi AVK dan 8 dengan NOAC. Molekul terdiri dari fluindione, 84,2% (n =
139); acenocoumarol, 6,1% (n = 10); warfarin, 4,9% (n = 8); rivaroxaban,
3% (n = 5); dan dabigatran, 1,8% (n = 3). Tidak ada pasien NOAC yang
menerima apixaban.

• Gambar. 1 menunjukkan distribusi penerimaan rata-rata pasien pertahun:

26,1 pasien epistaksis dengan terapi AVK, didapatkan kurva menurun, dan 2
pasien epistaksis dengan terapi NOAC (pada 2012). Pasien epistaksis dengan
NOAC tidak meningkat selama periode penelitian.

• Tabel 1 menunjukkan data epidemiologis. Hasil untuk keparahan perdarahan

sebagai titik akhir ditunjukkan pada Tabel 2. Hanya angka rata-rata pasien
rawat inap menunjukkan perbedaan antarkelompok yang signifikan, dengan
4,5 hari untuk terapi AVK dibandingkan 3,5 hari untuk terapi NOAC (P =
0,019; 95% CI [0,1921 ; 0,8907]).
Gambar. 1. Perkembangan pasien epistaksis dengan terapi antikoagulasi di
departemen THT, University Hospital Center antara 2010 dan 2015. Kurva
menunjukkan kecenderungan masuknya pasien epistaksis dengan terapi AVK saja.
AVK: anti-vitamin K; NOAC: antikoagulan oral baru.
Diskusi
• Pada hampir 80% kasus, antikoagulan oral digunakan untuk atrial fibrilasi,
dengan tujuan mencegah stroke sekunder. Ketika terapi antikoagulasi
diperlukan, pilihan antara AVK dan NOAC diserahkan kepada pemberi
resep, meskipun Otoritas Kesehatan Prancis (HAS) secara sistematis
merekomendasikan AVK pada baris pertama. Tiga studi utama menilai
NOAC lebih superior dibandingkan warfarin dengan indikasi berikut: RE-LY
untuk dabigatran, ROCKET-AF untuk rivaroxaban dan ARISTOTLE untuk
apixaban. Epistaksis berat menurut International Society on Thrombosis and
Haemostasis (ISTH) dengan kriteria yaitu, epistaksis yang menyebabkan
kematian dengan 2 g/dL hemoglobin, atau membutuhkan transfusi 2 PRBCs.
Perbandingan tingkat perdarahan dengan terapi warfarin versus apixaban
secara signifikan mendukung NOAC dengan 2,13% per tahun untuk
apixaban versus 3,09% untuk warfarin (P <0,001). Perbandingan tingkat
perdarahan dari keparahan juga mendukung NOAC dengan 28,5% per tahun
untuk warfarin dibandingkan 18,1% untuk apixaban, namun tingkat
epistaksis berdasarkan lokasi perdarahan tidak ditentukan. Menurut literatur,
risiko perdarahan setara antara terapi AVK dan NOACs, dengan
kecenderungan yang mendukung NOACs.
Data dari studi RE-LY, termasuk 18.113 pasien, digunakan untuk mempelajari
interaksi antara usia dan risiko perdarahan. Risiko perdarahan intra dan
ekstrakranial adalah setara antara perawatan hingga usia 75 tahun; pada usia
yang lebih lanjut, risiko perdarahan intrakranial menjadi berkurang, tetapi risiko
perdarahan ekstrakranial menjadi lebih besar di lokasi tertentu. Data untuk
epistaksis tidak dianalisis secara khusus tetapi dimasukkan dalam kategori
berdasarkan lokasi perdarahan "hidung-tenggorokan-telinga", di mana perbedaan
risiko perdarahan antara warfarin dan dabigatran tidak signifikan. Atrial fibrilasi
adalah penyakit orang tua, dimana dua pertiga pasien berusia ≥ 75 tahun. Data
epidemiologis saat ini menunjukkan 76,1% pasien berusia > 75 tahun. Usia
lanjut merupakan faktor risiko tambahan untuk komplikasi hemoragik dalam
terapi antikoagulasi. Namun, usia lanjut juga menunjukkan peningkatan risiko
emboli, dan terapi antikoagulasi telah terbukti memberikan manfaat yang baik.
The French Geriatrics and Gerontology Society dan French Cardiology Society
bersama-sama mengingatkan untuk hati-hati dalam penggunaan NOAC pada
pasien berusia > 80 tahun, mengingat kurangnya data yang relevan dalam
literatur. Namun, berdasarkan studi tentang kaitan penggunaan NOAC dan umur,
Barco et al. menyimpulkan bahwa berdasarkan manfaatnya, ia mendukung terapi
antikoagulasi pada pasien usia lanjut.
Dari studi ini, didapatkan jumlah pasien yang masuk rumah sakit dengan
epistaksis dengan pengobatan NOAC jauh lebih rendah dibandingkan pasien
dengan pengobatan AVK. Ini menjelaskan bahwa epistaksis menjadi kurang
progresif dengan pengobatan NOAC dibandingkan dengan pengobatan AVK,
memungkinkan pasien untuk rawat jalan; namun karena bukti penggunaan
obat pada wilayah yang bersangkutan selama periode waktu tertentu tidak
tersedia, maka tidak ada kesimpulan yang dapat dicapai.
Dalam sebuah studi prospektif, García Callejo et al. membandingkan tingkat
konsultasi pasien gawat darurat antara acenocoumarol, dabigatran dan tidak
ada pengobatan antikoagulasi, pada 222 pasien (acenocoumarol 27%;
dabigatran 9%; tanpa pengobatan antikoagulasi 64%); mereka juga
menemukan tingkat epistaksis yang lebih rendah dengan pengobatan NOAC,
tapi hanya terdapat perbedaan yang sedikit dengan kelompok pengobatan lain
pada studi ini. Disisi lain, tingkat transfusi, lebih tinggi dengan dabigatran
daripada dengan acenocoumarol (80% vs 58%; P <0,001), dengan hemostasis
invasif (bedah atau dengan embolisasi): 80% vs 35,2%; P <0,001.
• Pada studi ini, waktu perawatan di rumah sakit lebih singkat pada
pasien dengan pengobatan NOAC dibandingkan dengan pengobatan
AVK, ini merupakan salah satu kriteria menurut tingkat keparahan
penyakit. Berdasarkan studi the Rocket-AF, rata-rata waktu tinggal di
rumah sakit juga lebih pendek pada pasien dengan pengobatan
rivaroxaban. Di sisi lainnya, berdasarkan studi yang dilakukan oleh
García Callejo et al., perawatan di rumah sakit lebih lama pada
kelompok dabigatran (5,9 vs. 4,3 hari), meskipun perbedaannya tidak
signifikan.
• Dalam penelitian ini, beberapa poin mengaitkan pengaruh
antikoagulan terhadap lamanya waktu perdarahan. 55% pasien
mendapatkan pengobatan lebih dari 1 antiplatelet, sedangkan dengan
aspirin pada 48% kasus. Antiplatelet sering dikaitkan dengan
epistaksis dan memperburuk keparahan. Pengaruh antikoagulan,
apakah AVK atau NOAC, dengan 1 atau 2 agen antiplatelet tidak
pernah dinilai pada orang berusia di atas 75 tahun, meskipun telah
terbukti meningkatkan risiko perdarahan.
Penelitian ini menunjukkan 2 keterbatasan utama. Pertama,
NOAC masih merupakan kelompok kecil, sehingga sulit
perbandingan. Ini karena NOAC masih jarang digunakan
dibandingkan dengan AVK. NOAC mungkin dapat menekan
progresifitas epistaksis, atau perdarahannya menjadi kurang
parah, sehingga memungkinkan pasien untuk rawat jalan. Kedua,
hanya pasien yang dirawat di rumah sakit yang dimasukkan
dalam penelitian, sedangkan pasien rawat inap sendiri merupakan
pasien dengan tingkat keparahan tinggi yang artinya terjadi
kegagalan perawatan darurat, perdarahn lebih banyak dengan
durasi yang lebih lama, serta epistaksis berulang.
 Kesimpulan
• Antikoagulan oral baru (NOAC) telah menunjukkan kesetaraan bahkan kelebihan
dibandingkan AVKs sebagai pengobatan yang direkomendasikan untuk penanganan
fibrilasi atrium. Dengan demikian NOAC merupakan alternatif pilihan, karena sangat
mudah digunakan untuk pasien.

• Jumlah pasien yang dirawat karena epistaksis dengan komplikasi yang diberikan
pengobatan NOAC rendah, dan jauh lebih rendah daripada pengobatan AVK. NOAC juga
menyebabkan perdarahan menjadi tidak parah (berkurang), sehingga secara langsung
mengurangi waktu rawat inap pasien di rumah sakit. epistaksis dengan komplikasi juga
dapat menjadi tidak progresif dengan pengobatan NOAC dibandingkan dengan
pengobatan AVK.

• NOAC diindikasikan untuk pasien usia lanjut yang menunjukkan komorbiditas ganda.
Perlu untuk dilakukan pemantauan mengenai penyesuaian dosis sesuai kebutuhan. Sebuah
penelitian retrospektif pada pasien dengan terapi antikoagulan oral yang datang ke IGD
dengan epistaksis akan menjelaskan dengan lebih baik, apakah pemberian NOAC
mempengaruhi jumlah dan keparahan kasus epistaksis iatrogenic. Angka MRS kemudian
dapat dijadikan sebagai kriteria keparahan. Penelitian yang demikian dapat menggunakan
cohort yang lebih besar dan periode inklusi yang lebih singkat.
TERIMA KASIH