K3 KESELAMATAN

PASIEN
IKA PUJI LESTARI
SGD-5
SEBUTKAN JENIS-JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RS ??

1.Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera
dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis.
2.Kejadian nyaris cedera (KNC)/ near miss merupakan suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu 11 tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena:
3.“keberuntungan” (misalnya pasien yang menerima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat).
4.“pencegahan” (misalnya secara tidak sengaja pasien akan diberikan suatu obat dengan dosis lethal, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan).
5.“peringanan” (misalnya pasien secara tidak sengaja telah diberikan suatu obat dengan dosis lethal, segera diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya, sehingga tidak menimbulkan cidera yang berarti).

Journal of Patient Safety. 2013; Your Logo or Name Here 2

MENTION THE STEPS ROOT CAUSE ANALYSIS ?

Langkah langkah root cause analysis

Langkah 1 – Definisikan Masalah
Masalah apa yang sedang terjadi pada saat ini?
Jelasklan simptom yang spesifik, yang menandakan adanya masalah tersebut!
Langkah 2 – Kumpulkan Data
Apakah anda memiliki bukti yang menyatakan bahwa masalah memang benar ada?
Sudah berapa lama masalah tersebut ada?
Impact apa yang dirasakan dengan adanya masalah tersebut?
Langkah 3 – Identifikasi Penyebab yang Mungkin
Jabarkan urutan kejadian yang mengarah kepada masalah!
Pada kondisi seperti apa masalah tersebut terjadi?
Adakah masalah-masalah lain yang muncul seiring/mengikuti kemunculan masalah utama?

Your Logo or Name Here 3

MENTION THE STEPS ROOT CAUSE ANALYSIS ?

Langkah 4 – Identifikasi Akar Masalah (Root Causes)

Mengapa faktor kausal tersebut ada?
Alasan apa yang benar-benar menjadi dasar kemunculan masalah?
Langkah 5 – Ajukan dan Implementasikan Solusi
Apa yang bisa dilakukan untuk mencegah masalah muncul kembali?
Bagaimana solusi yang telah dirumuskan dapat dijalankan?
Siapa yang akan bertanggungjawab dalam implementasi solusi?
Adakah resiko yang harus ditanggung ketika solusi diimplementasikan?

Sumber : https // mutupelayanan tahun 2015

Your Logo or Name Here 4
SEBUTKAN KATEGORI PADA GRADING MATRIKS ?
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak
ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
b. b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi (tabel 2).
Tabel 1.
Tingkat deskripsi dampak
resiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 minor Cedera ringan mis. Luka lecet
Dapat diatasi dg pertolongan pertama

3 moderat Cedera sedang, mis. Luka robek

4 mayor
5 katastropik
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual.tdk berhubungan dg pernyakit.
Cedera luas/berat misal cacat/ lumpuh
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual.tdk berhubungan dg pernyakit.
Kematian yg tdk berbuhungan dg perjalanan pernyakit. Your Logo or Name Here 5
SEBUTKAN KATEGORI PADA GRADING MATRIKS ?
Tabel.2
penilaian probabilitas/frekuensi

Tingkat
resiko
1 Sangat jarang/ rare(>5 thn/kali)
2 Jarang/unlikely (>2-5 thn/kali)

3 Mungkin/ possible(1-2 thn/kali)

4 Sering/likely(beberapa kali/thn

5 Sangat sering/almost certain(tiap minggu/bulan)

Sumber : jurnal scholar.unand.ac.id tahun 2015

Your Logo or Name Here 6

MENGAPA KESALAHAN TRANSFUSI DARAH DAPAT MENYEBABKAN GAGAL
GINJAL ?

Tranfusi darah yang tidak sesuai pada pasien contohnya tidak cocok golongan darahnya maupun rhesusnya dapat
menyebabkan komplikasi yang berawal dari penolakan tubuh terhadap darah yang ditranfusi yang mana gejala
awalnya adalah mengigil dan susah bernafas. Karena darah tidak sesuai maka akan memperberat kerja ginjal
sehingga pada akhirnya menyebabkan gagal ginjal bahkan bias berdampak kematian pada pasien.

Sumber : repository.uin.ac.id tahun 2010

Your Logo or Name Here 7
APA MASALAH YANG TIMBUL PROSES INDENTIFIKASI PASIEN YANG SALAH DAN TIDAK
SESUAI PROSEDUR ?

1. Bisa terjadi kesalahan pemberian obat.

2. Meningkatkan resiko yang terjadi pada pasien.
3. Kesalahan administrasi.
4. Menurunkan mutu rumah sakit.

Sumber : jurnal scholar.unand.ac.id tahun 2015 Your Logo or Name Here 8

 SEBUTKAN STANDAR KESELAMATAN PASIEN DI RS ?

• Hak pasien: Pasien & keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana & hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
• Mendidik pasien dan keluarga: adalah RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab pasien dalam
asuhan pasien.
• Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan: adalah RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan.
• Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien : adalah RS
harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yg ada, memonitor & mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, & melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta KP.
• Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
• Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinyadalam meningkatkan kinerja RS & KP.
• Mendidik staf tentang keselamatan pasien
• Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

Sumber: quality improvement. Journal of patient safety tahun 2013 Your Logo or Name Here 9
BAGAIMANA CARA MENCEGAH AGAR TIDAK TERJADI INSIDEN DALAM SKENARIO
?
mempertegas komitmen pihak manajemen rumah sakit pengetahuan tentang pelaporan IKP(insiden keselamatan pasien) dapat
ditingkatkan dalam hal keselamatan pasien dengan membentuk tim dan ketidaktahuan akan hal apa yang harus dilaporkan yang
terdiri dari direksi, manajemen dan KPRS(kartu pengembangan rencana studi) untuk dan bagaimana cara melaporkan IKP dapat
dihindari. melakukan evaluasi secara berkala keselamatan pasien dalam ruangan-ruangan. Rumah sakit juga dapat melakukan
pengumpulan pelaporan disebabkan tidak adanya ronde keselamatan pasien oleh jajaran direksi didampingi sekretariat KPRS. Dilihat
dari pentingnya program KPRS dan manajemen rumah sakit serta mempertegas keselamatan pasien dalam akreditasi rumah sakit
yang tidak adanya blaming dengan dikeluarkannya kebijakan akan datang maka perlu kiranya dukungan dari pihak tentang no blaming
pada pelaporan IKP. Rumah sakit perlu manajemen rumah sakit untuk pengadaan sekretariat melakukan evaluasi, penguatan dan
peremajaan kembali KPRS demi lancarnya tugas KPRS kedepan. patient safety champion sebagai penggerak budaya keselamatan
pasien.

.Journal of Patient Safety. 2013;

Your Logo or Name Here 10

 JELASKAN ALUR PELAPORAN INSIDEN DI DALAM RS?

ALUR PELAPORAN
A. Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak
/ akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam
kerja/shiftkepadaAtasanlangsung.(Palinglambat2x24jam); diharapkan jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan
Manajemen : Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/ Departemen / Unit).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut :
• Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
• Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
• Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
• Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.

Your Logo or Name Here 11

 JELASKAN ALUR PELAPORAN INSIDEN DI DALAM RS?

6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan Regrading.
8.Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk /
"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di
Rumah Sakit
12. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing – masing
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS. (Alur : Lihat Lampiran 5)
B. ALURPELAPORANINSIDENKEKKPRS-KOMITEKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi
oleh Tim KP di RS (internal) / Pimpinan RS dikirimkan ke KKPRS dengan melakukan entry data (e-reporting) melalui website resmi KKPRS :
www.buk.depkes.go.id

• http://www.pdpersi.co.id/kanalpersi/website_ikprs/content/pedoman_pelaporan.pdf(buku 2 FIX)
Your Logo or Name Here 12
JELASKAN DAN BERI CONTOH KEJADIAN POTENSIAL CIDERA NYARIS CIDERA
TIDAK CIDERA TIDAK DI HARAPKAN SENTINEL ?
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien.
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien.
• Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat
terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau
"peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
• Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
• Kejadian Sentinel (Sentinel Event) : Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan
sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan
dan prosedur yang berlaku

• http://www.pdpersi.co.id/kanalpersi/website_ikprs/content/pedoman_pelaporan.pdf(buku 2 FIX)
Your Logo or Name Here 13
JELASKAN MEKANISME PELAPORAN INSIDEN ?

A. Di Rumah Sakit
• Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak
Diharapkan dan Kejadian Sentinel) pada formulir yang sudah disediakan oleh rumah sakit.
• Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak
Diharapkan dan Kejadian Sentinel) kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada formulir yang sudah disediakan oleh rumah sakit
• Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan oleh unit kerja
• Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit merekomendasikan solusi pemecahan dan
mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada Pimpinan rumah sakit.
• Pimpinan rumah sakit melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) setiap terjadinya
insiden dan setelah melakukan analisis akar masalah yang bersifat rahasia.
B. Di Propinsi
• Dinas Kesehatan Propinsi dan PERSI Daerah menerima produk-produk dari Komite Keselamatan Rumah Sakit

Your Logo or Name Here 14

JELASKAN MEKANISME PELAPORAN INSIDEN ?

. C. Di Pusat
• Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) merekapitulasi laporan dari rumah sakit untuk menjaga kerahasiaannya
• Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan analisis yang telah dilakukan oleh rumah sakit
• Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan analisis laporan insiden bekerjasama dengan rumah sakit pendidikan dan
rumah sakit yang ditunjuk sebagai laboratorium uji coba keselamatan pasien rumah sakit
• Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan sosialisasi hasil analisis dan solusi masalah ke Dinas Kesehatan Propinsi dan
PERSI Daerah, rumah sakit terkait dan rumah sakit lainnya.

Pabuti, Aumas. (2011) Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien (KP) Rumah Sakit. Proceedings of expert lecture of medical student of
Block 21st of Andalas University, Indonesia Your Logo or Name Here 15
Thank You