MANAJEMEN KASUS

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Jati Perdana Utama

Pembimbing: dr. Siswanto, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. z

 Umur : 5 tahun

 Jenis Kelamin : laki-laki

 Dirawat : Bougenvil

 Nama ortu : Tn. M

 Pekerjaan : Swasta

 Agama : Islam
RIWAYAT PENYAKIT

 KELUHAN UTAMA : lemes

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

8 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan demam disertai

muntah-muntah lebih dari 10x, muntah terjadi saat pasien minum atau
pun makan. Muntah disertai adanya bab cair, bab 2x namun hanya air
tanpa ampas. Batuk (-), pilek (-), pusing (-). Pasien sebelumnya
mengikuti ayahnya minum kopi sachet 2 kali.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Tidak ada yang menderita keluhan serupa

 Kesan : baik
GENOGRAM

II

III
An. z
5 tahun
BB: 13.5 kg
Kesan : baik
RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN
 Riwayat Kehamilan
 GIP1A0
 Ibu hamil 1x dan partus 1x, tidak ada riwayat abortus

 Anc

 4 minggu sekali pada 28 minggu awal

 2 minggu sekali pada 28-36 minggu

 1 minggu sekali diatas 36 minggu

 Riwayat Persalinan
 ♂/ 8 bulan/ dokter/ SC/ 3100 gr/ 51 cm/ A: 8-9

 Kesan : baik
RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN
 Pasien mendapatkan asi eksklusif hingga usia 1 tahun
 Diberikan makanan pendamping asi saat usia 6 bulan 3-4x sehari
berupa bubur nasi tim ditambah dengan biskuit bayi
 Saat ini pasien mendapat makanan seperti orang dewasa. 1 hari
makan 3 kali. Namun sedikit, karena pasien susah makan.

Kesan : baik
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
 Riwayat Kembang (Denver II)
 Persona Sosial
 Mengambil makan (+), gosok gigi sendiri (+), pakai pakaian sendiri (+)

 Motorik Kasar
 Tidak dapat dinilai

 Bahasa
 Bicsara semua dimengert (+), menyebut 4 wara (+),

 Adaptif-Motorik Halus
 Mencotoh (+), memilih garis lebih panjang (+)

Kesan : baik
 Riwayat Tumbuh
Kms tidak dibawa oleh keluarga pasien
 BB lahir : 3100 gr
 Panjang lahir : 49 cm
 BB sekarang : 10 kg
 TB sekarang : 79 cm
 Lingkar Kepala : 48 cm

Kesan kurus
RIWAYAT IMUNISASI
Di posyandu sesuai dengan jadwal
 0 bulan : hepatitis B
 1 bulan : BCG dan polio
 2 bulan : DPT combo dan polio 2
 3 bulan : DPT combo 2 dan polio 3
 4 bulan : DPT combo 3 dan polio 4
 9 bulan : campak
 24 bulan : DPT combo 4, polio 5 dan campak 2
Simpulan: Imunisasi dasar belum lengkap, kurang imunisasi campak
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Pasien tidak pernah mondok di rumah sakit sebelumnya
 Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya

 Pasien tidak mempunyai riwayat alergi

KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN
 Sosial ekonomi : Pasien sulit untuk makan. Pasien tidak suka
jajan saat di sekolah.

 Lingkungan : Pasien tinggal di daerah pedesaan dengan

lingkungan yang cukup baik. Sanitasi baik, kamar mandi sendiri.
ANAMNESIS SISTEM

 Cerebrovaskuler : pusing (-), demam (+), penurunan kesadaran (-)

 Respirasi : batuk (-), pilek (-), sesak (-)
 Kardiovaskuler : berdebar-debar (-), keringat dingin (-)
 Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), BAB (+) cair, makan/minum
(+/+)
 Urogenital : BAK lancar, anyang-anyangan (-)
 Muskuloskeletal : nyeri sendi (-) pegal (-) kaku otot (-)
 Intergumentum : bercak kemerahan (-) gatal (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 KU : lemah, tampak sesak
 Kesadaran : compos mentis
 Pemeriksaan tanda vital
 Nadi : 110 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 Suhu axila : 37,6°C
 Respirasi : 28 x/menit, reguler kedalaman cukup
 BB = 13.5 kg Tb = 104 cm
 Interpretasi Status Gizi
 BB/ U : 13.5/17 x 100 % = 79.4 % ( TB/U < p5 )
 TB/ U : 104/108 x 100% = 96.2% ( BB/U < p5 )
 BB/TB : 13.5/18.5 x 100% = 72.9% ( BB/TB < p5 )

 Kesan gizi buruk

 Pemeriksaan leher
o Tidak ada bekas luka, tidak ada masa
o Pembesaran kelenjar getah bening (-)
PEMERIKSAAN
THORAKS
Anterior Posterior
Inspeksi Simetris (+), massa (-), Simetris (+), massa (-), bekas
bekas luka (-), retraksi (-), luka (-), retraksi (-), tampak
tampak ruam merah (-) ruam merah (-)

Palpasi Pengembangan simetris (+), Pengembangan simetris (+),

massa (-), nyeri tekan (-), massa (-), nyeri tekan (-) ,
Vokal Fremitus dextra Vokal Fremitus dextra
meningkat meningkat

Perkusi sonor sonor

Auskultasi Vesikuler (-), Rhonki(-), Vesikuler (-), Rhonki(-),

whezing (-) whezing (-)
PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba
 Perkusi : batas jantung normal
 Auskultasi : suara jantung I-II regular, murmur (-) gallop
(-)
PEMERIKAAN ABDOMEN
 Inspeksi : perut setara dada, massa (-) bekas luka (-)
ruam merah (-)
 Auskultasi : bising usus (+) meningkat
 Perkusi : timpani
 Palpasi : supel, massa (-) nyeri tekan (-) hepar dan
spleen tak teraba
PEMERIKSAAN KEPALA
 Normocephali
 Lingkar kepala

 Rambut: hitam, tidak mudah patah, tidak merah

 Ubun-ubun : menutup

 Mata : anemis (-) ikterik (-)

 Hidung : cuping hidung (-)

 Mulut : stomatitis (-) perdarahan gusi (-)

 Tenggorokan : hiperemis (-)

 Gigi : karies (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
WBC : 13.5
Hb : 13.7
Hmt : 40.9
PLT : 567
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

 Ekstremitas : akral hangat,

Arteri dorsal pedis kuat, CRT <2 detik

 Integumentum : kemerahan pada kulit (-), turgor kulit <2 detik

DIAGNOSIS KERJA
─ Diare cair akut dengan dehidrasi sedang

─ DIAGNOSIS BANDING
 Vomitting dengan dehidrasi sedang
TERAPI
 O2 nasal 2 tpm
 Plan B ((75x13.5)/16 =63tpm dalam 4 jam)

 Cefotaxim 3x400

 Ranitidin 2x12

 Ondancentron 3x2
Terima Kasih