Strategi Kualitas Lanjutan:

FMEA
(Analisa Moda dan Efek Kegagalan)
Cegah cedera dgn implementasi

© Copyright, Joint Commission International

keselamatan pasien menggunakan
redisain proses dgn FMEA
 Perspektif Sejarah
– Hingga saat ini, pencegahan kesalahan
medis belum menjadi fokus utama
bidang kedokteran
– Sebagian besar sistem Pelayanan
kesehatan tidak di disain utk mencegah
atau mengatasi “error”

© Copyright, Joint Commission International

– Redesain Proses dgn Analisa Proaktif
2
(FMEA ) Client name/ Presentation Name/ 12pt - 2
 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko
lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1.Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen
risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
 Risk Manajemen

© Copyright, Joint Commission International

2.Paling sedikit setiap tahun RS melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko  FMEA
3.Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang
ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.  Re-design
Client name/3
Presentation Name/ 12pt - 3
 STANDAR AKREDITASI VERSI 2012
PMKP 11 EP 2 DAN 3
1. Identifikasi dan proritaskan PROSES YANG
BERISIKO TINGGI

2. Identifikasi POTENSI ‘ MODUS KEGAGALAN’

3. Setiap modus kegagalan, IDENTIFIKASI ‘DAMPAK’

YANG MUNGKIN TERJADI

© Copyright, Joint Commission International

4. Untuk setiap dampak yang kritis, LAKUKAN
‘ANALISIS AKAR MASALAH’.

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 4

 Analisa Moda dan Efek
Kegagalan (FMEA)
– FMEA adalah alat brainstorming
kelompok dan metode perbaikan kinerja
dgn mengidentifikasi dan mencegah
Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal
tersebut didesain utk meningkatkan
keselamatan pasien

© Copyright, Joint Commission International

– FMEA mengidentifikasi potensi kegagalan
dalam proses (Proses Proaktif).
– FMEA tidak memperbaiki kegagalan.

Client name/6
Presentation Name/ 12pt - 6
Apa yang akan FMEA berikan?
– FMEA bisa dilkukan pada :
– Proses yg telah dilakukan saat ini
– Proses yang belum dilakukan atau Baru akan
dilakukan mis:
– Implementasi Elektronik rekam Medis
– Pembelian Alat Baru
– Redisain Ruangan, kamar operasi dll

© Copyright, Joint Commission International

– Daftar Prioritas membantu peningkatan fokus
pada masalah yang paling mendesak.
– Terbaik untuk analisis sistem bukan insiden

Client name/7
Presentation Name/ 12pt - 7
 JCI Hospital Std QPS.10
– Program berkelanjutan untuk
mengidentifikasi dan mengurangi efek
samping tak terduga dan risiko
keselamatan pasien dan staf
didefinisikan dan diimplementasikan.
– Mengidentifikasi proses beresiko tinggi

© Copyright, Joint Commission International

– Prioritaskan resiko per-tahun
– Pengurangan risiko proaktif setiap
tahunnya
– Disain ulang, berdasarkan aktifitas
Client name/8
Presentation Name/ 12pt - 8
 PERBEDAAN FMEA & RCA

FMEA RCA
• Proaktif • Reaktif
– Proses spesifik – Kejadian spesifik
• Diagram alur proses • Diagram kronologis
• “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah terjadi?”

© Copyright, Joint Commission International

• Fokus pada potensi • Fokus pada kegagalan
kegagalan proses suatu sistem
sistem
• Mencegah kegagalan • Mencegah kegagalan
sebelum terjadi muncul kembali

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 9

 Moda Kegagalan, Efek, dan
Penyebab
Efek Potensial Penyebab Potensial
Moda Kegagalan
dari Kegagalan dari Kegagalan
Definisi: Apa yang kita Definisi: Bagaimana Definisi: Unsur yang
amati yang kegagalan ini bisa menimbulkan/
menunjukkan bahwa berdampak pada memungkinkan
kegagalan bisa terjadi pelanggan kita? kegagalan
Terlambat Lampu peringatan tak berfungsi
Katup bensin hilang

© Copyright, Joint Commission International

Bahan bakar habis

Penyumbatan penyaring udara

Perbaikan

menyebabkan mesin mogok

Lampu peringatan tak berfungsi

Saluran bensin yang kotor
mengakibatkan mesin tersedak
Ledakan

Mengganti bahan bakar

dengan diesel
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 10
Dan lain-lain...
Sebuah Kegagalan?

© Copyright, Joint Commission International

11
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 11
Kegagalan menara Pisa
–Moda Kegagalan:
•Bangunan didirikan diatas tanah
yang kondisinya tidak mendukung.
•Bangunan condong ke satu
sisi.
•Pengunjung harus berhati-hati
ketika menaiki tangga.

–Efek:

© Copyright, Joint Commission International

•Bangunan tidak aman.
•Bangunan harus diperkuat.
•Harus merekrut banyak staff
untuk mengakomodasi
bertambahnya12pengunjung .
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 12
 Analisis Akar Masalah v. FMEA

FMEA juga
dapat
RCA digunakan
FMEA adalah
bagian awal menguji untuk
dari mengapa memperbaiki
peningkatan kegagalan sistem yang
proses tertentu sudah ada
terjadi

© Copyright, Joint Commission International

13
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 13
 Proses FMEA

© Copyright, Joint Commission International

 Tahapan Proses FMEA
1. Memilih sebuah proses
2. Membentuk sebuah tim
3. Merancang proses tersebut
4. Cari ilham
5. Melengkapi formulir FMEA
6. Mendesain ulang proses/mengontrol
desain

© Copyright, Joint Commission International

7. Menganalisa dan menguji proses baru
tersebut
8. Melaksanakan dan memantau proses
yang telah didesain ulang
15
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 15
 Tahap 1: Memilih sebuah proses
– Proses beresiko tinggi (Proses Baru, Proses yg sdg
berjalan, proses dalam Klinis dan proses non klinis )
– Redisain Proses
– High Risk process FMEA Low Risk Process
Proses beresiko tinggi Resiko rendah
• Variable input • Decreasing variablelity
• Complex • Simplify
• Non standarized • Standardizing
• Loosen coupling of process
• Tightly Couple

© Copyright, Joint Commission International

• Dependent on human
intervention
• Time constraints
• Hierarchical culture
• Use technology
• Optimise redundancy
• Build in fail safe mechanism
• Documentation
• Establising a culture of
team Client
work 16
name/ Presentation Name/ 12pt - 16
Tahap 2: Membentuk sebuah Tim
– 4 hingga 8 anggota
– Expertise FMEA (bertindak sebagai fasilitator)
– Pimpinan RS yang berwenang untuk membuat
keputusan
– Expert / memiliki pengetahuan ttg proses yg akan
dianalisi dalam pengujian proses
– Sedikitnya satu orang yang tidak familiar dengan
proses yang akan diuji
– Mewakili Bidang yg akan dianalisis

© Copyright, Joint Commission International

– Tim anda harus memiliki:
– Dukungan kepemimpinan
– Individu yang dihormati
– Kejujuran
– Kreativitas
19
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 19
 Time line & Team Activities
– Pra meeting – Identifikasi topik dan beri motivasi team
– Gambarkan proses,identifikasisubproses,verifikasi
– 1st team meeting ruang lingkup
– 2rd team meeting – Kunjungi unit kerja utk obv proses,verifikasi semua langkah
proses & sub proses sdh benar
– 3rd team meeting – Brainstorming modus kegagalan, tugaskan agg tim utk
– 4rd team meeting berdiskusi dgn petugas pd unit yg terlibat
– Identifikasi pbb modus kegagalan, tugaskan agg timutk
berdiskusi dgn petugas unit utk masukan tambahan
– Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pd lembar
– 5th team meeting kerja FMEA lakukan analisa hazard
– 6th,7th,8th…team – Tugaskan team menindaklanjuti PIC utk setiap tindakan
perbaikan

© Copyright, Joint Commission International

meeting plus 1
– Team meeting – Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

plus 2
– Uji Perubahan yg diajukan
– Team meeting – Pertemuan pimpinan utk persetujuan semua tindakan
plus 3 dst perbaikan dst.

22
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 22
 Tahap 3: Merancang Proses ,buat alur
proses & brainstorming modus kegagalan
– Menggunakan banyak cara untuk merancang proses
atau sub proses apapun buat diagramnya dgn cara :
– Pemetaan Arus Nilai
– Alur grafik
– Atau buat flow chart utk diagram proses ( Bila Proses Baru
bgm seharusnya , Proses lama bagaimana saat ini .

– Melibatkan perwakilan dari semua orang yang

© Copyright, Joint Commission International

terlibat dalam proses

– Mengalokasikan banyak waktu untuk tahapan ini

23
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 23
 Contoh Peta Arus Nilai

Pabrik Cola Pelanggan

© Copyright, Joint Commission International

Cola
Cola dibongkar di Cola Menunggu Dibawa ke Menunggu
Cola dibawa diletakkan
Pusat Pertemuan didinginkan Cola ruang program
ke ruang diatas es
dipesan pertemuan dimulai
penyimpanan
Pertambahan Nilai 30 menit 30 menit
120 menit 30 menit 17,280 menit 120 menit 60 menit
Tanpa Nilai
24
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 24
 Bagaimana proses membawa
obat-obatan ke unit?
Dokter memeriksa pasien
Dokter menulis pesanan obat
Pesanan obat ditarik dari kartu
Pesanan dicatat di Administrasi
Rekam Medis (ARM)
Permintaan obat dibawa ke Apotik
Obat diantar ke unit
Alur Grafik
• Lima sampai delapan
tahap
• Menempati level atas
• Sebisa mungkin
berada dalam satu
garis.
• Hindari pemisahan
© Copyright, Joint Commission International
"Jika X, maka Y"
• Setiap tahap
menggambarkan
sesuatu yang sedang
dilakukan.
25
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 25
 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 27

© Copyright, Joint Commission International

ALUR UTAMA PROSES

© Copyright, Joint Commission International

SUB-PROSES
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 28
 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 29

© Copyright, Joint Commission International

– Contoh kasus

© Copyright, Joint Commission International

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 30
Contoh FMEA

© Copyright, Joint Commission International

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 31
 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 32

© Copyright, Joint Commission International

 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 33

© Copyright, Joint Commission International

 Kejadian
Umum Langka

10 5 1

– Seberapa sering penyebab terjadi?

– 10 = Sangat sering
– 1= Sangat jarang

© Copyright, Joint Commission International

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 34
 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 35

© Copyright, Joint Commission International

 4 Keparahan
10 5 1

– Tentukan keparahan efek pada pelanggan

– 10 = Tertinggi (kematian)
– 1 = Pelanggan tidak peduli (bukan berarti
pelanggan senang)

© Copyright, Joint Commission International

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 36
 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 37

© Copyright, Joint Commission International

 Pendeteksian
Tidak mungkin Mungkin

10 5 1

– Berapa besar kemungkinan kita

mendeteksi masalah sebelum itu
memberi efek pada pelanggan?
– 10 = Tidak mungkin
– 1 = Pasti

© Copyright, Joint Commission International

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 38
 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 39

© Copyright, Joint Commission International

 Angka Prioritas Risiko
– Angka Prioritas Risiko menentukan
dimana letak bahaya terbesar kita
– Keparahan X Kejadian X Pendeteksian
Keparahan Kejadian Pendeteksia APR
mungkin n
Sering Jara Tidak Mungk
ng in
10 5 1 10 5 1 10 5 1

© Copyright, Joint Commission International

3 8 7 168

9 8 5 360

9 1 6 54

6 5 7 210

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 40

 1 2 4 3 5 6 7 8

Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus 5 Lemari pendingin rusak 1 9 45 18
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda
5 sesudah diantar 4 8 160 9
5 Soda dingin dibiarkan terlalu lama 6 3 90 14
5 Tidak tersedia es batu 3 8 120 11
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk
mencari soda dingin 7 Lemari pendingin rusak 1 9 63 17
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda
7 sesudah diantar 4 8 224 7
7 Soda dingin dibiarkan terlalu lama
6 3 126 10
7 Tidak tersedia es batu 3 8 168 8
Soda terbuka dan Pelanggan meminum soda “hambar”

© Copyright, Joint Commission International

ditinggalkan 4 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 288 4
Pelanggan menghindari soda – tetap haus 5 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 360 3
Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan 8 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 576 1
soda
8 Meja oleng 3 3 72 15
Pelanggan menganggap soda yang terbuka milik
orang lain 4 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 288 4
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk
mencari soda yang belum terbuka 7 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 504 2
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk
Soda tidak disajikan mencari soda yang belum terbuka
7 Distributor tidak mengantar soda 1 10 70 16
7 Soda tidak dipesan di distributor 3 1 21 19
7 Soda diantar ke ruangan lain 7 2 98 12
7 Soda terlalu hangat untuk disajikan 412 7 Name/ 12pt - 41
Client name/ Presentation 98 12
7 Staff lupa mengantar soda 4 9 252 6
 Tahap 6: Mendisain ulang
kontrol proses/disain
– Brainstorm tindakan yang bisa
mengatasi moda kegagalan dengan
Angka Prioritas Risiko (APR)
tertinggi
– Eliminasi risiko jika memungkinkan
– Minimimalkan/mitigasi risiko jika tidak

© Copyright, Joint Commission International

bisa dieliminasi
– Cari peluang untuk “bukti kegagalan”

42
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 42
 Bagaimana kita dapat
Mengurangi Risiko?
– Satu cara untuk mengurangi risiko
adalah mengurangi Angka Prioritas
Risiko
– Bisakah saya buat kegagalan ini kurang
parah?
– Bisakah saya buat kegagalan ini tidak

© Copyright, Joint Commission International

sering terjadi?
– Bisakah saya buat kegagalan ini mudah
dideteksi?
43
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 43
 7. Analisa dan Uji Proses
Baru
– Setelah proses yang baru
dikembangkan, lakukan FMEA
lainnya, periksa risiko-risiko
potensial.
– Untuk moda kegagalan dengan APR

© Copyright, Joint Commission International

tinggi, cari cara tambahan untuk
mengeliminasi atau memitigasi risiko.

44
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 44
8. Melakukan dan Memantau
Proses Baru
– Ulangi beberapa kali, sesudah
eliminasi masing-masing Moda
Kegagalan

© Copyright, Joint Commission International

45
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 45
 Rangkuman
– Analisa Efek Moda Kegagalan (FMEA)
adalah sebuah teknik pengurangan
risiko proaktif yang efektif
– Melakukan dengan benar
– memerlukan sebuah tim yang berfungsi
dengan baik

© Copyright, Joint Commission International

– memerlukan sumber daya dalam waktu dan
bakat
– hasil dalam mengurangi bahaya pasien dan
meningkatkan hasil pasien
46
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 46
 Mengisi sebuah FMEA: Kata
pertama
1 2 4 3 5 6 7 8

1 2 3
Apa efek pertama Apa penyebab paling
Apa Moda mungkin dari kegagalan
Kegagalan dari Moda tersebut yang
pertama? Kegagalan tersebut? menghasilkan efek ini?
4
Apa penyebab paling
mungkin berikutnya dari
kegagalan tersebut?
Masukkan sebab-sebab

© Copyright, Joint Commission International

hingga Anda kehabisan ide
5 6
Jika Anda kehabisan
Masukkan penyebab
penyebab untuk untuk efek ini hingga
efek yang Anda Anda kehabisan ide.
kerjakan, pindah ke
7 efek yang lain.

Jika Anda kehabisan

efek, pindah ke
Moda Kegagalan
yang lain.
47
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 47
 Mengisi sebuah FMEA: Angka
terakhir
1 2 4 3 5 6 7 8

8 12 16
Kemudian, isi
Isi semua
semua penilaian
penilaian
9 kejadian 13 17
keparahan
Selanjutnya, isi
semua penilaian

© Copyright, Joint Commission International

pendeteksian
10 14 18

11 15 19

48
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 48
Tips untuk Mengisi sebuah
FMEA
– Kata-kata pertama (Moda Kegagalan,
Efek, Penyebab)
– Angka kedua (Keparahan, Kejadian,
Pendeteksian)
– Angka-angka adalah nilai relatif—itu

© Copyright, Joint Commission International

hanya berarti suatu peringkat terhadap
satu sama lain

49
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 49
– Kasus RS Sejahtera Medika

Direktur RS merasa galau karena

kekuatiran permintaan darah akan
berdampak dengan pelayanan dan

© Copyright, Joint Commission International

komplain dan meminta tim keselamatan
pasien membuat alur yang aman

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 50

Proses
dr minta darah

Sub Proses

© Copyright, Joint Commission International

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 51
 P
P
r
D r D
o d D
Potensi Dampak e o e
Potensi b a a
Penyeba Potensi t R b t K
Modus a m Saat Rekomendas Who, By m
b dari e P a e RPN e
kegagala b p Kontrol i When ? p
Kegagala Kegagala k N bi k t
n il a a
n n s lit s
it k k
i a i
a
s
s

© Copyright, Joint Commission International

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 52
 53
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 53

© Copyright, Joint Commission International