Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
1. Farida Listiyani
2. Nuriyatini
3. Ricka Sulistyawati
4. Tiwi
5. Bayu Dhian Indrani
6. Ari Windi
7. Debby Setya W
PENGKAJIAN
Nama Pasien : Tn. S
No. RM : C296658
TTL / Usia : Klaten, 15-3-54
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 13 Juli 2018
Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2018
Ruang Rawat : Geriatri lantai
1
Pemeriksaan fisik umum
Kesadaran : Composmentis
Kondisi umum : Sesak
Tekanan darah : 150/90
Tinggi badan dan berat badan : 163 cm dan 53
kg
Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : Dada terasa berat
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh dada
terasa berat dan sulit untuk bernafas, nyeri dada
tembus ke punggung dan lengan kiri
Riwayat Penyakit Lain : Rawat inap di RSUP sebelumnya
pada tanggal 27 Juni 2018 dengan diganosa CHF
Penyakit yang pernah diderita DM
Riwayat Operasi : Tidak
Riwayat Penyakit yang pernah diderita : CHF dan DM
Pemenuhan Kebutuhan Pasien
Kebutuhan Cairan : 1500 cc/hari
Kebutuhan Eliminasi : BAK 6-7x/hari dan BAB 1x/hari
Kebutuhan Persepsi/ Sensori : Penglihatan baik,
pengecapan baik, pendengaran baik, Perabaan baik,
penciuman baik
Kebutuhan Komunikasi : Berbicara lancar, disorientasi tidak,
pembicaraan koheren, menarik diri tidak, apatis tidak
Kebutuhan Spiritual : Kegiatan ibadah sehari-hari
yang dilakukan berdoa dan sholat
Kebutuhan Istirahat : Jumlah tidur 6-7 jam/hari dan tidak
menggunakan obat tidur
Skrinning Gizi
Tidak ada perubahan Berat Badan
Asupan makan dan perubahan dalam 2 minggu
terakhir Cukup
Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala :
mual/muntah/diare/anoreksi Tidak Ada
Faktor pemberat (skor B misal : infeksi, DM, penyakit
jantung kongestif, Skor C : Colitis Ulceratif, peritonitis,
kanker, multiple trauma) Ada Ringan
Penurunan kapasitas fungsional (gangguan menelan,
mengunyah, dll) Tidak Ada
Skrining Nyeri
Apakah Pasien merasakan nyeri? Ya
Lokasi : Dada
Obset : Akut
Waktu : Intermitten
Pencetus / saat atau kapan terjadinya nyeri : Saat
aktifitas
Tipe : Tekanan
Skala Nyeri dengan VAS : 3
Skrining Fungsional - Indeks Barthel
FAKTOR KETERGANTUNGAN SKOR FAKTOR KETERGANTUNGAN SKOR
Personal Hygiene 3 Memakai Pakaian 5
Mandi 3 Kontrol BAK 8
Makan 5 Kontrol BAB 8
Toileting 5 Ambulasi atau Menggunakan 12
Kursi Roda