LAPORAN

JAGA
KENANGA
SABTU, 22 APRIL 2016
Identitas Pasien

 Nama : Tn R
 Jenis Kelamin : laki laki
 Umur : 20 Tahun
 Alamat : Rengat
Anamnesis

Keluhan utama
demam sejak 5 hari SMRS
Riwayat Penyakit
Sekarang
 ±5 hari SMRS, pasien mengeluhkan
demam, demam tinggi dan terjadi
sepanjang hari. Demam kadang-
kadang disertai menggigil dan
berkeringat banyak. Demam tidak
disertai dengan kejang.
Riwayat Penyakit
Sekarang
 Pasien juga mengeluhkan mual (+) dan muntah
(+), muntah dirasakan sejak hari pertama demam,
muntah sebanyak 1 kali, sebanyak ± ½ gelas aqua,
muntah berisi makanan dan air berwarna
kekuningan, darah (-). Nyeri menelan (-).
 Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati (+)
serta perut terasa penuh. Nafsu makan menurun
sejak demam.
 Nyeri kepala (+) di seluruh bagian kepala, seperti
ditusuk-tusuk, nyeri otot dan sendi (+), Batuk (-), Pilek
(-).
Riwayat Penyakit Sekarang
 ± 3 hari SMRS timbul bintik-bintik merah pada
bagian dada dan perut pasien yang tidak disertai
rasa gatal.
Perdarahan gusi (+) sebanyak 1x setelah
menggosok gigi dan mimisan (+) sebanyak 2x.
Pasien juga mengatakan BAB sempat berwarna
hitam seperti aspal sebanyak 1x pada pagi hari,
tidak nyeri, tidak berlendir dan tidak berbau amis.
BAK frekuensi dan warna normal.
Pasien menyangkal adanya riwayat berpergian
keluar kota dan membeli makanan di luar
Karena keluhannya tersebut pasien berobat ke
RSUD Rengat dan dirujuk ke RSUD AA.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien baru pertama kali mengeluhkan keluhan seperti ini.

 Riwayat perdarahan lama, gusi mudah berdarah dan
mudah memar sebelumnya tidak ada.
 Riwayat asma (-)
 Sakit Jantung (-)
 Riwayat maag (+) ± 1 tahun
Riwayat Penyakit
Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang
mengeluhkan keluhan yang sama
 Riwayat gangguan pembuluh darah dan
pembekuan darah dalam keluarga (-)
 Riwayat DM dan HT (+) yaitu ibu pasien
 Riwayat asma (-)
 Riwayat jantung (-)
Riwayat Sosial, Ekonomi,
dan Pekerjaan
 Pasien tinggal di lingkungan rumah
yang cukup bersih.
 Tetangga pasien ada yang menderita
keluhan yang sama dan didiagnosis
dengan DBD.
 Kebiasaan merokok (-), minum alkohol
(-)
Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan Fisik Umum:

 Kesadaran : Komposmentis
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 82 x/menit, pengisian
cukup, kuat angkat dan reguler
 Pernafasan : 22 x/menit
 Suhu : 36,9°C
 Rumple leed : Positif
 Berat Badan : 55 kg
 Tinggi Badan : 165 cm
 IMT : 20,2 kg/cm2 (Normoweight)
Pemeriksaan Fisik
 Kepala dan leher:
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+),
udem palpebral (-/-)
 Hidung : keluar darah/cairan (-)
 Telinga : keluar cairan (-) penurunan pendengaran (-)
tinnitus (-/-)
 Mulut : mukosa kering (-) bibir pucat (-) sianosis (-)
gusi berdarah (-), lidah kotor (-)
 Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
` tiroid (-), JVP 5±2cmH2O
 Pemeriksaan Fisik

 Paru
 Inspeksi : bentuk dinding dada simetris kiri dan kanan,
gerakan dinding ada simetris kiri kanan, tampak bintik-bintik
merah perdarahan.
 Palpasi : vocal fremitus normal simetris kiri kanan
 Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi :
suara pernafasan: vesikuler(+/+)
suara pernafasan tambahan: wheezing(-/-), ronkhi (-/-)
Pemeriksaan Fisik

 Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba SIK 5 linea midclavicula
sinistra
 Perkusi :
batas kanan jantung: SIK 5 linea parasternalis dextra.
batas kiri jantung : SIK 5 linea midclavicula sinistra.
 Auskultasi: a1<a2, p1<p2,m1>m2,p2>a2,S1 dan S2
normal regular, murmur(-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen:
 Inspeksi : perut sedikit membuncit, venektasi vena (-)
scar(-), tampak bintik-bintik merah
perdarahan di perut bagian atas
 Auskultasi : BU (+) 8x/menit normal.
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien
tidak teraba
 Perkusi : TImpani di seluruh lapang abdomen
 Ekstremitas:
 Akral hangat, CRT < 2s, pucat (-), oedem (-), sianosis (-).
Diagnosa Kerja:
Demam Berdarah Dengue

Diagnosis Differensial :
Demam Dengue
Malaria
Hepatitis
Rubella
Varicella
Pemeriksaan Penunjang
 Darah Rutin: 22/04/2016
 Hb : 16,4 g/dL
 Ht : 37,5%
 Leu : 5400/uL
 Tro : 15.000/ul
 Eri : 4.180.00/ul
 Mcv : 89,7
 MCH : 39,2
 MCHC: 43,7
Kesan : Hemokonsentrasi, trombositopeni
Resume
Pasien laki laki usia 18 tahun,:
 Demam sejak 5 hari SMRS, demam terjadi mendadak,terus
menerus, disertai menggigil. Pasien juga mengeluhkan nyeri
otot, nyeri di seluruh bagian kepala dan nyeri ulu hati. Mual (+)
muntah (+), ↓ nafsu makan. 3 hari SMRS timbul bintik kemerahan
didada dan perut, gusi berdarah (+) 1x, mimisan (+) 2x,BAB hitam
(+) 1x.
 PF : rumple leed (+), nyeri tekan epigastrium(+) pteki di thoraks
dan abdomen (+).
 Laboratorium : Hemokonsentrasi, trombositopeni
Problem List
• Demam Berdarah Dangue
grade II
• Dispepsia
 Pengkajian Masalah

 Demam Berdarah Dangue II

 Dasar diagnosis:
 Demam terjadi mendadak,terus menerus, disertai menggigil.
Pasien juga mengeluhkan nyeri otot, nyeri di seluruh bagian
kepala dan nyeri ulu hati. Mual (+) muntah (+), ↓ nafsu makan. 3
hari SMRS timbul bintik kemerahan didada dan perut, gusi
berdarah (+) 1x, mimisan (+) 2x,BAB hitam (+) 1x.
 PF : rumple leed (+), pteki di thoraks dan abdomen.
 Laboratorium: hemokonsentrasi, trombositopeni.
IP Terapi:
Non Farmakologi :
 Istirahat/ Tirah baring
 Cukup intake cairan 3-4 liter sehari

Farmakologis :
 IVFD RL 1500 + (20x(60-20)=2300 ml/24 jam
 Paracetamol 500 mg 4x1 (tab jika demam)

Rencana pemeriksaan:
 NS 1
 IgM anti dangue
 Dispepsia
 Mual (+) muntah (+), ↓ nafsu makan
 PF : Nyeri tekan epigastrium (+)

 Terapi
 Ranitidin inj 50 mg 2x1
 Ondansentron inj 8 mg 2x1
TERIMAKASIH