KETOACIDOSIS

DIABETIKUM
Oleh : Fitri mahari anindyah sus
ilo
 IDENTITAS DAN KELUHAN UTAMA

Ny. N, 38 tahun, seorang ibu rumah tangga datang ke RSUD

Sayang Cianjur dengan keluhan Kejang-kejang sejak 30
menit SMRS, mata mendelik keatas tangan dan tangan
kelojotan.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Setelah melahirkan :
• Diberikan insulin oleh dokter Sp.OG 0-0-10 unit namun setelah
Sampai tahun insulin habis tidak pernah kontrol lagi (masalah keuangan)
1998 masih • Pasien hanya memeriksa kadar gula darah di apotek dekat rumah
aktifitas seperti dan hasilnya 331 mg/dL (seingat pasien)
biasa menjadi IRT
• Lalu pasien melanjutkan pengobatan herbal selama 2 tahun

1999 ketika hamil anak pertama :

• Kejang-kejang, hipertensi sampai
sistolik 180 mmHg
• Gejala klasik DM mulai timbul
seperti, sering BAK, sering lapar
dan makan, sering merasa haus
• DM gestasional, melahirkan anak
pertama 4600 gram
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Dari tahun 2000-2015
• Pasien rutin minum obat herbal untuk menurunka
n gula darah selama 2 tahun dan kadang-kadang
mengecek kadar gula darah di apotek tsb
• Pasien beberapa kali mengeluh suka lemas,
keringat dingin, mata kunang-kunang namun
tetap tidak mau kontrol ke dokter
• Terdapat penurunan BB dari tahun 2000 sampai
2015, dari 75 kg menjadi 55 kg
Tahun 2015 - 2016
 Pasien hamil anak kedua, namun tidak
pernah kejang-kejang seperti sebelu
mnya, dan melahirkan anak kedua
dengan BB 1.8 Kg
 Setelah melahirkan pasien di steril
30 menit SMRS :
Pasien kembali kejang ± 2 menit, dengan mata
mendelik keatas dan tangan kelojotan, napas dalam
lalu dibawa ke RSUD Sayang Cianjur
9 jam SMRS :
Menurut suaminya, pasien kejang-kejang di rumah selama
± 2-3 menit, dengan mata mendelik keatas dan kedua tan
gan kelojotan, napas dalam, pasien tidak sadarkan diri ket
ika kejang, setelah kejang pasien sadar, keluar busa dari
mulu pasien disangkal, nafas atau mulut bau buah-buahan
tidak diketahui keluarga pasien. Muntah (+) >7x cairan, m
engeluh nyeri ulu hati (+)
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital
TD : 90/60mmHg
Nadi : 80x/menit, irama nadi regular,kualitas cukup
RR : 24x/menit
Suhu : 36,70C
 Status Generalis
Kepala Normocephal

Mata Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)
isokor 3 mm / 3mm
Hidung Normonasi, napas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)
Telinga Normotia, sekret (-)
Mulut Sianosis (-) mukosa bibir kering, faring hiperemis (-)
Leher Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), JVP 5+3 cmH2O
Thoraks Normochest
PULMO
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-/-)
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris,
Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru, batas paru-hepar pada
ICS VI dextra
Auskultasi : VBS ki=ka, rhonki (-/-), wheezing (-/-), rales (-/-)
Thorax JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas Atas : ICS III Linea Parasternalis Dextra
Batas Kanan: ICS IV Linea Parasternalis Dextra
Batas Kiri: ICS IV Linea Midclavicula Sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler. gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi : Datar, distensi (-), massa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium (+), hepatosplenomegali (-).
Perkusi : timpani

Ekstremitas Ekstremitas Atas Bawah

Sianosis : -/- -/-
Akral : hangat hangat
Edema : -/- +/+
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI LENGKAP 27/10/18 09:44
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi lengkap
Haemoglobin 10,4 12 -16 g/dL
Hematokrit 32 37 – 47 %
Leukosit 13,8 4.8 – 10.8 10^6/μL

Eritrosit 4,16 4.2 – 5.4 10^3/μL

MCV 76,6 80 – 94 10^3/μL

MCH 24,9 27-31 fL

CHCM 32,8 33-37 Pg
CH 25 Pg
MCHC 32,6 33-37 %
HDW 3,2 2,2-3,2 g/dL
RDW-CV 14,7 10 – 15 fL
Trombosit 343 150-450 10^3/μL

MPV 10.3 8-12 %

HEMATOLOGI 27/10/18 09:44

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Differential
Neutrofil % 86 40-70 %

Limfosit % 9.4 26-36 %

Monosit % 2.0 4-8 %

Eosinofil % 1,1 1-3 %

Basofil % 0,50 0-0.2 %

LUC % 1,1 0-4 %

NRBC 0.0 0.0-2.0 %

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Absolut
Neutrofil # 11,85 1.8-7.6 103/mL
Limfosit # 1,29 1.00-1.43 103/mL
Monosit # 0,28 0.16-1.0 103/mL
Eosinofil # 0,1 0-0.8 103/mL
Basofil # 0.06 0-0.2 103/Ml
LUC# 0,15 0.0-0.4 103/Ml
HEMATOLOGI 27/10/14 09:44

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Glukosa Rapid Sewaktu 271 < 180 mg/Dl

ELEKTROLIT

Natrium (Na) 147,3 135-148 mEq/L

Kalium (K) 3,33 3,50-5,30 mEq/L

Calcium Ion 0,99 1.15 – 1.29 mEq/L

 PEMERIKSAAN URIN RUTIN
27/10/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kimia Urine
Warna kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih

Berat Jenis 1.020 1.013-1.030

pH 7.0 4,5 – 8.0
Nitrit Negatif Negatif
Protein Urin Negatif Negatif mg/dL
Glukosa (Reduksi) 1000/4+ Normal mg/dL

Keton 150/3+ Negatif mg/dL

Urobilinogen Normal Normal UE
Bilirubin Negatif Negatif mg/dL
Eritrosit Negatif Negatif μL
leukosit Negatif Negatif μL
 PEMERIKSAAN URIN RUTIN
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Mikroskopis
Lekosit 1-2 1-4 LPB

Eritrosit Negatif 0-1 LPB

Epitel 6-8
Kristal Negatif Negatif LPK

Silinder Negatif Negatif

Lain-lain Negatif Negatif
Tes Kehamilan Negatif Normal
 DAFTAR MASALAH

1. Ketoasidosis Diabetikum
2. DM tipe 2 uncontrolled
3. Dyspepsia
 KETOACIDOSIS DIABETIKUM
Diabetic ketoacidosis is characterized by a serum glucose level greater
than 250 mg per dL, a pH less than 7.3, a serum bicarbonate level less
than 18 mEq per L, an elevated serum ketone level, and dehydration.

American Family Physician.Diabetic Ketoacidosis: Evaluation and Treatment.2013

 Etiologi KAD

American Family Physician.Diabetic Ketoacidosis: Evaluation and Treatment.2013

 CLINICAL PRESENTATION
SIGN :
SYMPTOMS :  Dehydration causes : tacychardia, poor skin
 Poliuria, polidipsi turgor, dry mucous membranesm and ortho
 Weight loss static hypotension
 Fatigue  Deep respiration (kussmaul)
 Dyspnea  Increased aceton (sensed as fruity smell on
the patient breath)
 Nausea,vomitting  Mental status change (somnolence to lethar
 Preceding febrile illness gy and coma)
 Abdominal pain  Focal neurologic sign : hemianopia, hemipare
 Polyphagia sis
 Weakness  Seizure (focal or generalized)
 Normothermic or hypotermic (peripheral
vasodilation)
DIAGNOSTIC TESTING
DIAGNOSTIC CRITERIA
`
 FAKTOR RISIKO DM TIPE 2
Ketidak aktifan aktivitas fisik

Riwayat keluarga Diabetes melitus

Ras/etnis dengan risiko tinggi

Riwayat melahirkan bayi dengan berat badan >4000 gr atau riwayat DM gestasional

HDL <35 mg/dL ± TG >250 mg/dL

Hipertensi (≥140 / 90 mmHg atau sedang terapi)

A1C ≥5.7%, riwayat Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) maupun Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT) pada pengujian

sebelumnya

Kondisi yang terkait dengan resistensi insulin: obesitas berat, acanthosis nigricans, PCOS

Sejarah CVD
DIABETES MELITUS TIPE 2
CRITERIA DIAGNOSIS

ADA,2018C
CRITERIA TESTING

ADA,2018
 Terapi Non-Farmakologi

•Memberi informasi terkait penyakit DM, komplikasi akut

Edukasi
(hipoglikemia,hiperglikemia)
•Memantau glukosa darah rutin
•Latihan jasmani teratur 150menit/minggu dibagi menjadi
3-4x aktivitas

•Kebutuhan kalori pasien : 1900 kkal. Karbohidrat : 285

Diet
gram/hari, lemak : 52 gram perhari, protein :71 gram/hari
•Makan 3 kali sehari dengan selingan 2 kali
 Diet DM
Makan
SARAPAN Makan Siang Protein nabati (75 kkal, 5gr
Karbohidrat (175 kal,4gr Protein hewani (50kkal,7gr
Malam
protein 3 gr lemak, 7 gr
protein,40gr karbohidrat) preotein,2gr lemak)
Karbohidrat Lemak Proteinkarbo)
1,5 gelas beras1 potong sedang 1,5 gelas beras
1 gelas beras
• Nasi (beras ¾ gelas) • I potongikan
chicken fillet tahu
goreng 1 potong • Tahu 1 biji besar
• 1 URT = 40 Gram • 1 URT : 5 Gram • 1 URT =ayam
1 potong 7 gram
tanpa kulit/
• 3 potong sedang roti sedang • Tempe 2 potong
chicken fillet sedang
• Pasien : 285 : 40 = 7 • Pasien : 52 gram : 5 • Pasien= 71 ; 7 gram
• Kentang 2 biji sedang
I telur (omelet/ telur rebus) • Ikan 1 potong sedang
Sayur bayam 1 porsi sedang 1 potong tahu/ 2potong tempe
porsi karbohidrat gram = 10 porsi URT : 10 porsisedang
URT
• Daging 1 potong sedang
URT Rebusan wortel dan buncis
Tumis tempe + tauge) • Telur 1 butir
1 potong semangka

I potong pepaya

Makanan selingan jam 10.00 : 1 Makanan selingan jam 16.00 : 1

potong pepaya potong pisang
 Individualizing Glycemic Targets

Pada kasus pasien :

Target A1C pasien harus bisa
mencapai <7%
Dengan estimasi menurut ADA 2018 :
Mean Fasting Glucose :±142 mg/dL
Mean Post Meal Glucose : ± 164

Depicted are patient and disease factors used to determine optimal A1C targets.
 DYSPEPSIA
Dyspepsia is an uncomfortable feeling (discomfort) originated from the upper p
art of abdomen. The discomfort can be one of or some of following symptoms, i.
e. epigastric pain, epigastric burn, feeling of fullness after having meal, early sa
tiated and bloating in the upper gastrointestinal tract area, nausea, vomiting an
d blurping

National consensus on management of dyspepsia and H. pylori infectio. 2017

 CRITERIA DIAGNOSTIC DYSPEPSIA

Dyspepsia according to the Rome III

criteria is a disease with one or more
symptoms associated with gastroduo
denal abnormalities of:
• Epigastric pain
• Epigastric burn sensation
• Fullness or discomfort after meal
• Early satiety

National consensus on management of dyspepsia and H. pylori infectio. 2017

MANAGEMENT DYSPEPSIA

Medications that can be used (PPI so

meprazole, rabeprazole and and/ or
H2-Receptor Antagonist [H2RA]), pro
kinetics and cytoprotectors (such as r
ebamipide),
Follow Up (28/10/2018)
S O
Pasien mengatakan lemas dan
masih nyeri ulu hati
A/P
Kesadaran: compos mentis A1. KAD (perbaikan)
TD: 100/70 mmHg P1 :
Nadi: 80x/menit • IVFD NaCl 500 cc/24 jam
Suhu: 36,6°c • O2 3 LPM Nasal Canul
RR: 22x/menit • Ceftriaxone 2x1gr
Mata : Ca(+/+), Si(-/-) • Pemeriksaan SGOT,SGPT, Ur,Cr
Thoraks : VBS(+/+) Rales (-/-), Ronkhi(-/- A2 : DM Tipe 2 perbaikan
)Wh (-/-). retraksi (-/-), P2:
Abdomen: BU(+) ,Soepl,NT epigastric (+) • Levemir 0-0-10 u
Ekstremitas: Akral hangat, crt<2detik • Novorapid 4-4-4 u
GDP:132 Cek GDP, GD2PP perhari
GD2PP : 113 A3 : dyspepsia
P3 : OMZ 2x40 mg
Follow Up (29/10/2018)
S O
Pasien mengatakan lemas dan
Nyeri ulu hati berkurang
Mual (-) muntah (+) 1x isi makanan
A/P
Kesadaran: compos mentis A1. KAD
TD: 100/60 mmHg P1 :
Nadi: 84x/menit • IVFD NaCl 500 cc/24 jam
Suhu: 36,8°c • O2 3 LPM Nasal Canul
RR: 16x/menit • Ceftriaxone 2x1gr
Mata : Ca(+/+), Si(-/-) • Levemir 0-0-10 u
Thoraks : VBS(+/+) Rales (-/-), Ronkhi(-/- • Novorapid 4-4-4 u
)Wh (-/-). retraksi (-/-), Cek GDP, GD2PP perhari
Abdomen: BU(+) ,Soepl,NT epigastric (+) A2 : Dyspepsia
Ekstremitas: Akral hangat, crt<2detik P2 : OMZ 2x40 mg
GDP: 218
GD2PP : 194
 Pemeriksaan Laboratorium

Kimia Klinik
Fungsi Hati
AST (SGOT) 93 U/L 15 - 37
ALT (SGPT) 55 U/L 16 – 63
Fungsi Ginjal
Ureum 24.0 mg% 10 – 50
Kreatinin 0.8 mg% 0.5 – 1.1
Glukosa Rapid Puasa 218 <140 mg/dL
Glukosa Rapid 2JPP 194 <140 mg/dL
 PEMERIKSAAN URIN RUTIN
29/10/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kimia Urine
Warna kuning Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih

Berat Jenis 1.015 1.013-1.030

pH 6.0 4,5 – 8.0
Nitrit Negatif Negatif
Protein Urin 75/2+ Negatif mg/dL
Glukosa (Reduksi) 300/3+ Normal mg/dL

Keton Negatif Negatif mg/dL

Urobilinogen 1/1+ Normal UE
Bilirubin 1/1+ Negatif mg/dL
Eritrosit 150/4+ Negatif μL
leukosit 25/1+ Negatif μL
 PEMERIKSAAN URIN RUTIN
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Mikroskopis
Lekosit 4-6 1-4 LPB

Eritrosit 6-8 0-1 LPB

Epitel 2-4
Kristal Negatif Negatif LPK

Silinder Negatif Negatif

Jamur Positif Negatif
Follow Up (30/10/2018)
S O A/P
Pasien mengatakan sudah tidak lemas, Kesadaran: compos mentis A1. KAD perbaikan
nyeri ulu hati dan mual muntah sudah TD: 100/70 mmHg P1 :IVFD NaCl 500 cc/24 jam
tidak dirasakan lagi Nadi: 80x/menit • Ceftriaxone 2x1gr
Suhu: 36,6°c A2 : DM Tipe 2 (GD2PP not achievment)
RR: 22x/menit • Levemir 0-0-10 u
Mata : Ca(+/+), Si(-/-) • Novorapid 4-4-4 u → 6-6-6 u
Thoraks : VBS(+/+) Rales (-/-), Ronkhi(-/- Cek GDP, GD2PP perhari
)Wh (-/-). retraksi (+/+), A2 : Dyspepsia
Abdomen: BU(+) ,Soepl,NT epigastric (+) P2 : OMZ (Stop)
Ekstremitas: Akral hangat, crt<2detik
GDP:146
GD2PP : 245
Follow Up (30/10/2018)
S O
Pasien mengatakan sudah tidak lemas,
nyeri ulu hati dan mual sudah tidak
dirasakan lagi
A/P
Kesadaran: compos mentis A1. KAD perbaikan
TD: 90/60 mmHg P1 :IVFD NaCl 500 cc/24 jam
Nadi: 76x/menit • Ceftriaxone 2x1gr (stop)
Suhu: 36,6°c A2 : DM Tipe 2 ( on target)
RR: 16x/menit • Levemir 0-0-10 u
Mata : Ca(-/-), Si(-/-) • Novorapid 6-6-6 u
Thoraks : VBS(+/+) Rales (-/-), Ronkhi(-/- Cek GDP, GD2PP perhari
)Wh (-/-). retraksi (-/-),
Abdomen: BU(+) ,Soepl,NT epigastric (-)
Ekstremitas: Akral hangat, crt<2detik
GDP142
GD2PP : 187
TERIMAKASIH