Pengkajian Maternitas

Ginekologi
Tanggal 7 April 2017
Rumkit Tentara dr. Soepraoen Tk. II
PENGKAJIAN
• Tanggal/jam masuk : 3-4-2017 Diagnosa Medis : Post op Prolaps Uteri
• No Register/RM : 286xxx Ruang / Kamar : Tulip/5/Bed 16
• Tanggal Pengkajian : 7-4-2017 Jam : 10.15

Identitas Pasien
• Nama Pasien : Ny.S
• Umur : 63 tahun
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : Buruh Tani
• Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat :-
Status perkawinan : Janda menikah: 3 kali
Lama perkawinan :
1.) 7 tahun pada usia 18 tahun (Alm)
2.) 9 tahun pada usia 23 tahun (Alm)
3.) 9 tahun pada usia 40 tahun (Alm)
Riwayat Keperawatan
• A. KELUHAN UTAMA (SAAT INI)
Pusing sakit di area post op, panas di bagian post op, nyeri seperti di tusuk
jarum di daerah perut bagian bawah
• B. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche (umur) : 12 Tahun
Tanggal haid terakhir : Menopause ± 14 Tahun yang lalu (48 Tahun/49 tahun)
Siklus haid : tidak terkaji
Lamanya : 4-5 hari
Jumlah : ± 2 kali ganti pembalut/hari
Keluhan lain : tidak terkaji
Riwayat Obstetri
Kahamilan Persalinan Komplikasi Anak
Ana k ke

Umur Penyu lit Jen is Penolo ng Penyu lit Laser asi Infek si Pendara han Jen is BB PB Keada an
Kehami lan sekara ng

1. Aterm (9 bulan) Tdk ada Pervaginam Dukun beranak Tdk ada Tdk ada Tdk ada Tdk ada P lupa lupa Hidup (42
tahun)

2. Abortus Tdk Curret

3. Abortus Tdk Curret

4. Aterm (9 bulan) Tdk ada Pervaginam Dokter (Rumah Tdk ada Tdk ada Tdk ada Tdk ada 3,1 gr 48 cm Hidup (39
Sakit) tahun)
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelumnya pasien merasakan nyeri di bagian abdomen bawah dan mules ± 1 bulan lalu. Sampai
akhirnya tidak tahan dan memeriksakan diri ke Rumah Sakit.
Pengkajian Nyeri Post-op
P : Setelah tindakan Post-op
Q : Terasa seperti ditusuk jarum dan panas
S : 8/10

T : Saat digunakan untuk bergerak, kadang-kadang diam pun muncul nyeri. Nyeri mulai
dirasakan setelah operasi.
U : Pasien memahami bahwa nyeri yang dirasakan saat ini karena tindakan operasi
Riwayat Ginekologi & Penyakit/Pembedahan sebelumnya
• 1) Pemeriksaan Papsmear : Tanggal : tidak pernah, hasilnya tidak ada
• 2) Masalah ginekologik/infertilitas : tidak ada
• 3) Operasi yang pernah dialami : Polip serviks dan op. tumor payudara
• 4) Penyakit berat lainnya : Hipertensi
• 5) Keluhan : Tidak ada
Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
• - Masalah reproduksi : Tidak ada Kanker : Tidak ada Diabetes : Tidak ada Lain-lain
: Tidak ada
Riwayat Keluarga Berencana
• Jenis Kontrasepsi : Suntik, pil Lamanya :tidak terkaji
Riwayat Psikososial & Spiritual
1) Orang yang terdekat dg pasien : Anak ke-2
2) Interaksi dalam keluarga : Komunikasi
3) Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
- Hal yang dipikirkan saat ini : Terkejut dengan penyakitnya, takut kencing karena berjalan
sakit.
- Harapan setelah menjalani perawatan/pengobatan : Operasi dan berharap cepat sembuh
- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
4) Konsep diri : tidak terkaji
5) Mekanisme koping : Komunikasi dengan anak ke-2
6) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : Ibadah, tahlil, PKK
7 Lain-lain :
Riwayat Kebutuhan/Kebiasaan Sehari-hari
Sebelum Dirawat
1). Nutrisi/Cairan a) Nutrisi
Frekuensi makan : 3 x/hari (intake makanan )
Makanan pantang/alergi/yang tidak disukai : Tidak ada
BB sebelum sakit : 52 kg, TB : _____ cm (tidak terkaji)
Keluhan/ lain-lain : ________________________________________ b) Cairan
Jumlah cairan yang diminum : < 800 cc/hari
2). Eliminasi
a) BAB b) BAK
Frekuensi: 1 x/hari Frekuensi : > 5 x/hari
Konsistensi : (tidak terkaji) Warna : kuning seperti teh, kadang bening
Warna : (tidak terkaji
Bau : (tidak terkaji) Bau : (tidak terkaji)
Keluhan : (tidak terkaji) Keluhan : (tidak terkaji)
3) Personal Hygiene
a) Mandi : Frekuensi : 1 x/hari
b) Oral hygiene : Frekuensi : 1 x/ hari
c) Genitalia : kebersihan : ya/tidak (tidak terkaji)
Pemakaian hygiene/solution : ya/tidak (tidak terkaji)
Namanya : _________ Frekuensi pemakaian : ___________ x/hari Keluhan : __________________________
Istirahat dan Tidur
Lama tidur : _________ jam/hari
Tidur siang : √ ya, ________ jam
Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : tidak terkaji
Keluhan lain : tidak terkaji
Aktivitas dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Buruh tani
Waktu bekerja : √ pagi sore malam
Olah raga : berjalan (jenisnya), frekuensi : ___________ x/minggu (tidak terkaji)
Kegiatan lain : tidak terkaji
Keluhan dalam beraktivitas : Nyeri abdomen suprapubik
Kebiasaan Lain yang Mempengaruhi Kesehatan
Merokok : Tidak
Minum Alkohol : Tidak
Ketergantungan obat : tidak
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Compos Mentis (GCS 456)
2. Sistem pengelihatan :
• Posisi : simetris
• Kelopak mata : normal
• Pergerakan bola mata : normal
• Konjungtiva : anemis
• Kornea : normal
• Sklera : anikterik
3. Sistem pendengaran
Fungsi Pendengaran : Normal
4. Sistem Wicara
Kesulitak/ gangguan wicara : tidak
5. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih
Pernafasan : RR 22x/menit, Irama : Teratur
Kedalaman : Dalam
Dengan aktifitas : tanpa aktifitas
Batuk : tidak
Suara nafas : normal
6. Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer Distensi vena jugularis : tidak
Nadi : 80x/menit warna kulit : normal
Irama : teratur Edema : tidak ada edema
Tekanan darah : 160/100mmHG Sirkulasi Jantung : Tidak Terkaji
7. Sistem Pencernaan Rasa penuh di perut : ya
Keadaan mulut & gigi : Karakteristik abdomen : panas seperti
Gigi : Tidak ada caries terbakar
Stomatitis : tidak terkaji bising usus : tidak terkaji
Lidah : tidak kotor Diare : tidak
Nafsu makan: kurang
Gigi palsu : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak
Mual : Ya
Muntah : Ya
Nyeri perut : ya
9. Sistem perkemihan
Perubahan pola kemih : retensi
Jumlah : urine < 800cc/24jam.
Warna : kuning teh
10. Sistem integument
Turgor kuit : baik < 3 det
Warna kulit : normal
Keadaan kulit : baik
Keadaan rambut : baik
Kebersihan : baik
11. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ya (panggul)
Sakit pada tulag, sendi kulit : ya (patella)
12. Sistem kekebalan tubuh
Suhu : 36
BB Sebelum sakit : 52Kg
BB setelah sakit : 52kg
• Pemeriksaan Payudara dan Axila
Buah dada : bentuk simetris
Pemeriksaan Abdomen (tidak terkaji)
Pemeriksaan Genitalia Eksterna dan Inguinal (tidak terkaji)
• Penatalaksanaan
• Obat
Cefadroxyl 3x1 Oral (08.00, 16.00, 00.00)
Asmef 3x1 Oral (08.00, 16.00, 00.00)
Ketoprofen 200 mg
Hasil laboratorium
pada tanggal 3-4-2017
• Hematologi
• Hb  14 N: 12-15,3 g/dl
• Lekosit  5.500 N: 4-10 rb/cmm
• LED  43 N : 4-20 mm/1 jam
• Diff count : eos/bas/neutron/lympo/mono  -/-/67/33/- N: 1-2/0-1/54-62/25-33/3-7
• Trombosit  256.000 N : 150-450 rb
• PCV  40,3 N : 40-50%
• Faal Ginjal
• Ureum  28 N : 15-45 mg/dl
• Kreatinin  0,85 N : 0,7-1,4 mg/dl
pada tanggal 5-4-2017
• Hb  12,9 N : 12-15,3 g/dl