ASUHAN KEPERAWATAN

TRAUMA KEPALA

RINA NUR INSANI

NURHADAYA FAUZIAH. L
KELOMPOK 4 :
NUR ATMASARI
KEPERAWATAN A
RISKA
MEGAWATI YUNUS
 Identitas pasien Penanggung jawab

Nama : Tn D Nama : Tn. A

Umur : 23 tahun Umur : 63 tahun

Jenis kelamin : laki-laki Jenis kelamin : laki-laki

Alamat :Pettarani Hubungan dgn pasien : ayah

 b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh

keluarganya pada jam 20.30 wib tanggal

a. Keluhan utama
22 Februari 2019. Pasien tabrakan
Pasien datang ke RSUD M
dengan kendaraan bermotor dengan
YUNUS bengkulu pada tanggal
penurunan kesadaran, terdapat hematome
22 februari 2019,dengan
pada kepala dan krepitasi pada paha
kecelakaan motor ,pasien
bagian kanan sepertiga meial dextra dan
mengalami penurunan kesadaran.
wajah hematome,keluar darah dari mulut

,telinga dan hidung,pasien sesak

 Primary survey

 Airwaay : Terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.

 Breathing

Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit

Listen : terdengar suara nafas stidor.

Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan

 Circulation : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,

mulut, CRT > 3 detik, akral dingin

 Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.

 Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Jelek
Secondary Survey
GCS : 7
TTV :
TD : 100/60 mmhg
N : 102 X/m
P: 32 X/m
S : 37.8 c
 Pemeriksaan fisik

a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan
kepala
Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat
hematom,
Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.
c. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
f. Leher

Inspeksi :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena jugolaris, dicurigai
adanya fraktur servikal.

g. Thorak

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan, bentuk dada
simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan

Perkusi : Resonan

Auskultasi : Bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci

h. Jantung

Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal

i. Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)

Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan. Perkusi : timpani (redup pada organ)
j. Ekstremitas

Atas : reflek bisep dan trisep normal, tidak ada

kelainan,ada bekas luka ditangan kanan
,terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan
ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan, jari-jari lengkap
 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Haemoglobin 9,4

2. Hematokrit 33

3 Leukosit 21.200

4 Trombosit 198000

b. Pemeriksaan CT- Scan : Terdapat edema serebral pada daerah kepala

 Therapi Pengobatan

IVFD RL 30 tts/m
Dexa metahson 3x1,injeksi ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction
Analisa data

No Data senjang Interpretasi Masalah

1. DO : Trauma kepala Pola nafas tidak

-suara nafas stridor efektif
Kerusakan pada
-terdapat sumbatan berupa tulang tengkorak
darah dan lendir
Perdarahan
-pasien terlihat sesak frekuensi
pernafasan 32 x / m
 Data senjang Interpretasi Masalah

DS : Proses desak ruang pada area Pola nafas tidak efektif

- keluarga mengatakan otak.
pasien belum sadar Herniasiasi otak /otak terdesak
kebawah melalui tentorium.
Menekan pusat vasomotor
,cerebral posterior ,N
III,serabut RAS.
Menekan untuk pertahankan:
kesadaran,TD,HR
Pusat nafas terganggu
Pola nafas tidak efektif
 D O: Trauma kepala
-tingkat kesadaran Kerusakan pada tulang Gangguan perfusi
2. sopor tengkorak jaringanserebral
-GCS 7(E 2,M3,V2) Perdarahan
-akral dingin
-CRT > 3 detik
 Penambahan volume intakranial
pada cavum serebral
Proses desak ruang pada area
otak Gangguan perfusi
DS: Kompresi pada vena sehingga jaringan serebral
-keluarga
2. mengatakan pasien terjadi stagnasi aliran darah
masih belum sadar Peningkatan TIK
Penurunan aliran darah ke otak
Perubahan perfusi jaringan
serebral
 Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya darah

dan secret

2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

edema otak.
 Intervensi Keperawatan
no Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Pola nafas Setelah dilakukan tindakan a. Pantau TTV a. menentukan

tidak efektif keperawatan selama 1x24 jam klien status
berhubungan pola nafas dapat efektif neurologis
dengan dengan kriteria hasil : b. Pertahankan b.Kepala yang
adanya darah 1. Tidak ada penggunaan otot kepala dan tidak posisi
dan secret bantu pernafasan. leher tetap netral dapat
2. Tidak sianosis posisi datar menekan JVP
3. CRT < 3 detik atau tengah aliran darah ke
4. RR < 24x/menit (posisi otak.
5. Tidak terpasang oksigen supinasi)
6.Secret dan lender berkurang
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

2. Gangguan Gangguan perfusi jaringan a.Pertahankan a. kepala yang

perfusi dapat teratasi dengan criteria kepala dan tidak posisi
jaringan hasil : leher tetap netral dapat
serebral 1. Nilai GCS meningkat yaitu posisi datar menekan JVP
berhubungan 12 (posisi aliran darah
dengan edema 2. Kesadaran membaik supinasi) keotak
otak. yaitu compos mentis b. untuk
b.Evaluasi menentukan
3. Tanda-tanda vital normal keadaan pupil, apakah
TD :120/80 Mmhg, ukuran, batangotak
N : 90 x/menit ketajaman, masih baik dan
RR : 24 x/menit kesamaan masih ada
S : 37 C antara kiri dan respons
kanan dan terhadap cahaya
reaksi atau tidak.
terhadap
rangsangan
cahaya
TERIMA KASIH