ANESTESI PADA

LAPAROSKOPI
CHOLESISTEKTOMI

Oleh
Savitri Sirait
03009227
 Tujuan

• Untuk mengerti prinsip anestesi pada

pembedahan laparoskopi
• Meningkatkan kesiagaan terhadap resiko
insuflasi CO2 peritonium
• Pertimbangan pada kasus spesial seperti
pada geriatri, COPD, penyakit jantung,
kehamilan, anak-anak dan obesitas.
 Pendahuluan
• Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada
tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi
dilakukan secara laparoskopik
• Kelebihan yang diperoleh pasien dengan teknik ini meliputi
luka operasi kecil (2-10 mm) sehingga nyeri pasca bedah
minimal.
• Pemilihan jenis anestesi pada laparoskopi cholelitiasis
memperhatikan beberapa faktor, antara lain : umur, jenis
kelamin, status fisik, jenis operasi, ketrampilan operator dan
peralatan yang dipakai, ketrampilan/kemampuan pelaksana
anestesi dan sarananya, status rumah sakit, dan permintaan
pasien. Saat ini sekitar 70-75 % operasi pada rumah sakit,
dilakukan di bawah anestesi umum (general anesthesia).
 Definisi

• Laparoskopi adalah sebuah prosedur

pembedahan minimally invasive dengan
memasukkan gas CO2 ke dalam rongga
peritoneum untuk membuat ruang antara
dinding depan perut dan organ viscera,
sehingga memberikan akses endoskopi ke
dalam rongga peritoneum tersebut.
 Keuntungan Laparoskopi
• insisi yang kecil dan nyeri pasca operasi yang lebih
ringan.
• Fungsi paru pasca operasi tidak terganggu dan
sedikit kemungkinan terjadi atelektasis setelah
prosedur laparoskopi.
• Setelah operasi fungsi pencernaan pasien pulih
lebih cepat, masa rawat inap rumah sakit pendek,
serta lebih cepat kembali beraktivitas. Keuntungan
ini bervariasi tergantung pasien dan tipe prosedur.
 Masalah

• Efek cardiopulmonary dari

pneumoperitoneum
• Absorbsi sistemik CO2
• Insuflasi udara ke ekstraperitoneal
• emboli gas pada vena
• cidera pada struktur intra abdominal dan
posisi pasien
Managemen anestesi
 Sasaran Anestesi

• Mengakomodasi kebutuhan pembedahan dan mengikuti

perubahan fisiologi selama pembedahan.
• Memonitor dengan alat yang tersedia untuk melihat adanya
tanda-tanda komplikasi.
• Pemulihan dari anestesi seharusnya cepat dengan efek
yang minimal
• Mendeteksi kemungkinan perubahan pembedahan dari
laparaskopi menjadi lapatratomi terbuka.
 Penilaian pre- anestesi
• Umumnya prosedur preoperasi laparoskopi hampir
sama dengan operasi konvensional
• Pasien puasa 4-6 jam sebelumnya, dibuat banyak
BAB supaya ususnya mengempis.
• Sebelum puasa, pasien laparoskopi diberikan
makanan cair atau bubur, makanan yang mudah
diserap, tapi rendah sisa, untuk mengurangi jumlah
kotoran di saluran cerna.
• Adakah Kontraindikasi laparoskopi
• Penilaian yang hati-hati pada pasien jantung dan
paru.
 Monitoring
Rekomendasi monitoring pasien secara
rutin meliputi
• Pulse rate
• Continuous ECG
• Intermittent NIBP
• Pulse oximetry (SpO2)
• Capnography (EtCO2)
• Temperature
• Tekanan Intraabdominal
• Pulmonary airway pressure
 Tehnik Anestesi
Tehnik anestesi yang dipilih adalah
• General anaesthesia
• muscle paralysis,
• tracheal intubation
• intermittent positive pressure ventilation (IPPV) .
• Induksi anestesi penting untuk mencegah inflasi abdomen selama
ventilasi.
• Regional anaesthesia
– Anestesi epidural untuk prosedur laparoskopi gynaecological untuk
mengurangi komplikasi dan waktu pemulihan yang singkat setelah
anestesi .
– Jarang dilaporkan prosedur laparoskopi cholecystectomy atau
pembedahan lain yang di atas abdomen kecuali pada pasien cystic
fibrosis .
– Dapat menyebabkan depresi myocardial, reduksi venous return dan
efek haemodynamic pada tension pneumoperitoneum
 Posisi Pasien

The Trendelenburg position

 Insufflation of exogenous gas,CO2
• CO2 dipilih menjadi gas insuflasi karena:
- tidak mudah terbakar
- tidak membantu pembakaran
- mudah berdifusi melewati membrane
- mudah keluar dari paru-paru, mudah larut dalam darah
-risiko embolisasi CO2 kecil
- Level CO2 dalam darah mudah diukur, dan
pengeluarannya dapat ditambah dengan memperbanyak
ventilasi. Selama persediaan O2 cukup, konsentrasi CO2
darah dapat ditolelir.
• Absorbsi CO2 lebih mengikuti insuflasi extraperitoneal
dibanding intraperitoneal
Efek Fisiologis tergantung pada :

• Status cardiopolmonary pasien

• Tehnik anestesi
• Tekanan intraabdominal/intra-abdominal
pressure (IAP)
• Absorbsi carbon dioxide (CO2)
• Posisi Pasien
• Durasi dari prosedur pembedahan
 Efek Fisiologis
Cardiovascular
• Meningkatkan tahanan vaskular sistemik, mean arterial
pressure, dan tekanan pengisian jantung
• Meningkatkan aliran darah cerebral dan TIK
• Penurunan total aliran darah hepar
• Menekan sirkulasi usus dan menurunkan hasil pH
intramucosal di lambung
• Penurunan aliran darah di ginjal dan urine output
• Menurunkan aliran darah vena femoral vein blood flow
sehingga dapat meningkatkan resiko trombosis vena
 Efek Fisiologis
Pulmonary changes

• Peningkatan tekanan intraabdominal/ IAP karena

diafragma yang naik
• Penurunan kapasitas fungsional residual dan
kebutuhan total paru-paru
• atelectasis basal dan and peningkatan tekanan
jalan napas
• Peningkatan kebutuhan ventilasi untuk menjaga
normocarbia
 Komplikasi insuflasi gas
• Subcutaneous emphysema
• Pneumothorax, Pneumomediastinum and
Pneumopericardium
• Venous gas embolism
 Morbiditas Postoperative
Rasa sakit Postoperative

• Pasien kerapkali mengeluh nyeri pada bahu

setelah pembedahan laparoskopi.
• Post Operative Nausea & Vomiting (PONV)
- Insuflasi Peritoneal , manipulasi usus shg dapat
menjadi faktor penyebab
• Teknik anestesi yang teliti dengan pemberian
antiemetik dapat mengurangi insiden PONV
 Efek Patologis

Respiratory: Hypercapnoea
• Kepala di bawah, respirasi spontan
• Absorbsi CO2
• Penyesuaian fungsi diafragma dengan
peningkatan tekanan intraabdominal
• Pneumothorax
 Efek Patologis
CO2 pneumoperitoneum

• Hypertensi, takikardia, peningkatan kebutuhan myocardial

oxygen
• Hypercarbia and acidosis
• Penurunan urine output and peningkatan plasma renin
activity (PRA)
– Karena peningkatan tekanan intra-abdominal (IAP) dan
kompresi lokal dari pembuluh renal
• Posisi Head-Up tidak cocok pada hemodinamik
laparoscopic cholecystectomy.
 Kesimpulan

Indikasi laparoskopi untuk Cholesistektomi sama dengan

indikasi open Cholesistektomi.3 Keuntungan melakukan
prosedur laparoskopi pada cholesistektomi yaitu:
laparoscopic cholesistektomi menggabungkan manfaat dari
penghilangan gallblader dengan singkatnya lama tinggal di
rumah sakit, cepatnya pengembalian kondisi untuk
melakukan aktivitas normal, rasa sakit yang sedikit karena
torehan yang kecil dan terbatas, dan kecilnya kejadian ileus
pasca operasi dibandingkan dengan teknik open
laparotomi.
 STATUS PASIEN
• IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Erlinda Veronika S • Keluhan utama :
(00-32-82-17) Nyeri ulu hati empat
Umur : 29 tahun
hari yang lalu, hilang
Status Perkawinan : menikah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
timbul.
Alamat : KP. Karyawan • Keluhan tambahan
Sekupang RT. 02 : muntah satu kali
RW.03
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa :-
Agama : Kristen
Pendidikan :-
Masuk IGD : 9 Juli 2013
Tanggal masuk RS : 11 Juli 2013
 •IGD •keluhan nyeri ulu
•9 Juli 2013 hati sejak empat hari
RSOB

•hilang timbul

•BAB dan BAK nya

tidak terdapat keluhan. •muntah satu kali yang
berisi makanannya
 Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit ringan Pemeriksaan thorak
Kesadaran : compos mentis : GCS E4 V5 Dinding dada : bentuk simetris kiri dan kanan
M6 Jantung : SI, SII nomal, regular, Murmur (-
Tanda Vital : ), gallop (-)
Tekanan darah : 110/70 mmHg Paru : suara nafas vasikuler kanan kiri,
Nadi : 60 x/menit Ronchi -/-, wheezing -/-,
RR : 16 x/menit Pemeriksaan abdomen
Suhu : 360C Dinding Perut :
Berat Badan : 70 kg Inspeksi : supel, , ascites (-)
Pemeriksaan Kepala Auskultasi : bising usus (+)
Bentuk : normochepali, Pekusi :hepar tidak membesar, nyeri
Mata : konjunctiva pucat -/-, sklera ketok CVA (-), ballontement (-)
ikterik -/- Palpasi : hepar tidak membesar, nyeri
Telinga : normotia, NCH (-), discharge epigastrium (+), murphy sign (+)
(-) Pemeriksaan Ekstremitas: akral hangat, motorik normal,
Mulut : gigi geligi tidak ada kelainan, refleks normal, oedem -/-
mukosa mulut normal, sianosis Pemeriksaan genitalia : tidak ada kelainan
(-), massa (-) Status Lokalis (regio abdomen)
Hidung : mukosa hidung normal, Inspeksi :Abdomen supel. Kulit dan
massa (-) umbilicus tidak terdapat kelainan.
Pemeriksaan Leher : KGB dan tiroid tidak teraba Auskultasi : bising usus (+)
membesar, massa (-) Palpasi : nyeri tekan epigastrium, Murphy
sign (+).
Perkusi : bunyi timpani
 Pemeriksaan Laboraratorium tanggal 11 juli 2013
• .
Ureum : 19.9 mg/dl
Hb : 14,5 gr/dL
Kreatinin : 0.55 mg/dl
Ht : 43,8%
Tanggal 14 Juli 2013.
Eritrosit : 5,11x106 /uL Albumin (BCG) : 3,8 g/dl
Leukosit : 8.36x103/uL Total Protein : 5,5 g/dl
Trombosit : 270x103/uL Globulin :1,9 g/dl
LED : 7 mm/jam Na : 136 mcg/L
GDS : 104 K : 3,5 mcg/L
Golongan darah : O Cl : 103 mcg/ L
HbsAg : (-) negatif
Anti HCV : (-) negatif
Kimia darah
Tanggal 21 juli 2013
Bilirubin total : 1,93 mg/dl
HIV : (-) negatif
Bilirubin direk : 0,41 mg/dl
Bilirubin indirek : 1.52 mg/dl Faal Hemostasis
SGOT : 196 Ul PT : hasil : 13.6 detik
SGPT : 351 Ul : kontrol : 15.1 detik
Alkali posphatase: 199 Ul APTT : hasil : 42 detik
Gamma GT : 349 Ul : kontrol : 47.7 detik
 USG Abdomen (12 Juli 2013)
• Klinis : dyspepsia, DD/ kholelithiasis
• Hepar tidak membesar, tekstur halus homogen, tidak tampak massa.
Vaskuler normal.
• Empedu tidak membesar, dinding menebal, tampak batu kecil multiple
dengan acustic shadow disertai sludge. Ducti biliari tidak melebar.
• Lien tidak membesar, tidak tampak SOL. Pankreas normal. Tidak
tampak pankreatitis.
• Ginjal kiri-kanan : ukuran dan bentuk normal, tidak tampak batu dan
SOL. Tidak tampak hydronefrosis. Vesica urinarianormal. Tak tampak
batu atau SOL.
• Tidak tampak koleksi cairan intraabdomen
• Kesan :
• Kholelithiasis disertai kholesistitis
• Hepar, Lien, Pankreas, Ginjal kiri-kanan dan buli tak tampak kelainan
 Persiapan Alat
• (S) : Stetoskop dan laringoskop
• (T) : Endotracheal tube non kingking no.7.5
• (A) : Guedel
• (T) : plester
• (I) : Mandrin atau stilet (tidak digunakan pada pasien ini)
• (C) : Penyambung antara pipa dan peralatan anesthesia
• (S) : Suction untuk menyedot lendir, darah dll
• Mesin anestesi
• Monitor anestesi
• Elektroda, EKG
• Sfigmamometer digital
• Oksimeter/saturasi
• Balon/pump
• Sungkup muka
• Forceps Mcgill
• Kasa gulung lembab
• Infus set dan spuit 3 cc, 5 cc, dan 10 cc
 Status Anestesi Intra Operatif
Tanggal operasi : 22 Juli 2013
Jam rencana operasi : 11.30
Diagnosis Pra Bedah : kolesistolitiasis dan kolesistitis
Diagnosis Pasca Bedah : kolesistolitiasis dan kolesistitis
Jenis Pembedahan : laparaskopi Cholesisektomi
Ahli Bedah : dr. Aditomo, SpB (KBD)
Anestetish : dr. Gusno Rekozar, Sp An
Lama operasi 64 Menit (12.13-13.17 WIB)
Lama Anestesi : > 97 menit (11.50-13.17 WIB)
Jenis Anestesi : GA OTK
Anestesi dengan :G A : fentanyl, midazolam, recofol, sevofluran O2 – N20
Relaksasi dengan : Tramus
Teknik anestesi : SCCS
Induksi Intravena
Intubasi Oral ETT no. 7,5 kingking cuff +
Pemeliharaan inhalasi
Respirasi : kendali
Posisi : supine
Infus : RA
Jam Tekanan Darah (mmHg) Nadi (/menit) SpO2 Keterangan

11.40 115/80 63 97

11.45 95/64 65 97 11.45 obat premedikasi: fentanyl 75 mg dan midazolan 5 mg

11.50 96/64 65 97 11.50 Anestesi GA OTK dengan tramus 50 mg, recofol 100 mcg

11.55 104/72 70 97

12.00 118/82 84 97

12.05 112/67 100 100

12.10 78/44 90 98

12.15 92/59 68 98 12.13 operasi dimulai

12.20 92/54 73 98

12.25 115/82 91 98

12.30 113/82 82 98

12.35 96/65 77 98

12.40 107/74 90 98

12.45 102/72 91 98

12.50 102/73 90 98

12.55 102/74 100 98

13.00 114/84 100 98

13.05 114/73 92 98

13.10 106/75 95 98

13.15 102/63 74 98 13.17 operasi selesai dan diberikan obat medikasi Trolac 30 mg
13.19 sevoflurane stop
 Kebutuhan Cairan Pasien
Diketahui : puasa selama 6 jam
BB 70 kg
• Jenis Operasi besar
• Kebutuhan Cairan Basal :(4x10)+(2x10)+(1x50) = 110 cc/jam
• Kebutuhan Cairan Puasa :Lama puasa x kebutuhan basal = 6 jam x 110 cc/jam = 660 cc
• Kebutuhan cairan operasi :Jenis operasi besar x BB = 8 X 70 kg = 560 cc
• JUMLAH kebutuhan cairan : 110 cc + 660 cc + 560 cc = 1330 cc
• Pemberian cairan
• Jam 1: 50% x 1330 = 665 cc
• Jam 2: 25% x 1330 = 332 cc
• Jam 3: 25% x 1330 = 332 cc
• Cairan yang telah masuk selama operasi dengan durasi 64 menit : RA sebanyak 1 kolf
(500cc)
 Laporan anestesi

• GA-OTK
• Anestesi menggunakan :
fentanyl 75 mg, midazolam 5 mg, recofol
100 mcg dan Sevoflurane O2-N2O.
• relaksasi menggunakan tramus 50 mg.
Induksi intravena
• Trolac 30 mg yang diberikan saat
pembedahan sudah selesai.
• Keadaan umum pasien sebelum operasi
compos mentis
Tekanan darah 115/80,
nadi 63x/menit,
saturasi 97%, dengan
berat badan 70 Kg
Hb = 14,5 gr/dL
Ht = 43,8%
golongan darah O
 Keadaan akhir pembedahan:

• Tekanan Darah : 102/63 mmHg,

• Nadi : 74x/menit,
• saturasi O2 : 98%
 Penilaian Pemulihan Kesadaran
(berdasarkan Skor Aldrete):
Nilai 2 1 0

Warna Merah muda (pink) tanpa O2, SaO2 > Pucat atau kehitaman perlu o2 agar Sianosis dengan O2, Sao2 tetap
92% SaO2 > 90% < 90%

Respirasi Dapat napas dalam dan batuk Napas dangkal Apnu atau obstruksi
Udara adekuat

Kardiovaskular Tekanan darah berubah <20% Berubah 20-50% Berubah >50%

Kesadaran Sadar, Siaga, orientasi baik Bangun namun cepat tidur Tak dapat dibangunkan

Aktivitas 4 ekstremitas bergerak 2 ekstremitas bergerak Tak ada ekstremitas bergerak

 Kesimpulan
• Pada laparoskopi cholesistektomi, jenis anestesi
yang direkomendasikan adalah anestesi umum
dengan intubasi endotrakeal
• Dua tujuan utama selama pemeliharaan pasien
selama bedah laparoskopi dengan anestesi umum
adalah menjaga agar tetap normokapnia dan
mencegah ketidakseimbangan hemodinamik.
 DAFTAR PUSTAKA
• 1. Morgan GE, Mikhail MS, J.Murray M., Clinical Anesthesiology 4th edition. McGraw
Hill. New York. 2006.
• 2. Sdrales, Loraine M., Miller, R D., Anesteshia Review: A Study Guide to Anesthesia,
fifth edition and basic of anesthesia forth edition. Churchill Livingstone, USA. 2001
• 3. Zollinger, Robert M., Zollinger’s Atlas of Surgical Operations 8th edition,
international edition: McGraw Hill. United State Of America. 2003
• 4. Cole, D.J., Schlunt, M., Adult Perioperative Anesthesia: The Requisites in
Anesthesiology. Mosby. 2004
• 5. Anonynim, Laparoskopi Cikal Bakal Bedah Masa Depan available:
http://www.kompas.com/LaparoskopiCikalBakalBedahMasaDepan.asp (Accessed: 2013,
August 18)
• 6. “Major Classification of Anesthetic Agents”. ( 2007, april 15 – last update). Available:
http://images.google.com.hk/blockspinal (accessed : 2013, August 18).
• 7. Yao, F.S.F, Artusio, Anesthesiology, Problem Oriented Patient Management.
Lippincott Williams and Wilkins, USA. 2001
• 8. Errawan, Laparoscopyc surgery available: http://www.mediaonline.com/Laparoscopyc
surgery.asp (Accessed: 2013, August 18)
• 9. Barash, P.G., Cullen, B.F., Stoelting, R.K., Handbook of Clinical Anesthesia, 4th
edition. Lippincott Williams and Wilkins, USA. 2001