Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Morning Report

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Jaga VK 27 – 28 Januari 2019

DM Jaga:
Grasia Angger Ayu Wilujeng
Imas Qurrata A.
Dara Sapaula Hasibuan
Dhita Chyndiati

Konsulen Jaga : dr.Andi Satya Adi, Sp. OG

Pembimbing : Dr. dr. Novia Fransiska, Sp.OG
 RESUME PASIEN

Ny. S/ 19tahun/ G1P0000A000 gravid

36-37 minggu + Inpartu kala 2
 ANAMNESIS
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI
Nama : Ny. S Nama : Tn. R
Usia : 19 tahun Usia : 22 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Alamat : Samarinda Alamat : Samarinda
Agama : Islam Agama : Islam
 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama
Keluar Air- air dari jalan Pasien datang dengan keluhan keluar air-
lahir 3 jam sebelum masuk air dari jalan lahir 3 jam sebelum masuk
rumah sakit
rumah sakit. Pasien mengatakan keluhan
ini disertai dengan perut kencang-
kencang. Tidak ada keluhan buang air
besar dan buang air kecil.
Riwayat Haid
Menarche : Usia 13 tahun Riwayat Penyakit Dahulu
Lama haid : 7 hari Asma (+) ,HEG (-), HT (-), DM (-)
Siklus Haid : Teratur
Banyak Perdarahan : 3 kali ganti pembalut perhari
Riwayat Penyakit Keluarga
HPHT : 15 – 5 - 2018
TP : 22 – 2 - 2019 HT (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat Penikahan: ANC

Menikah 1 kali sejak usia 18 tahun.
Pasien rutin kontrol klinik Bidan
Lama usia pernikahan sekarang 1 tahun

Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak menggunakan kb
 Riwayat Obstetri

Tempat Usia Jenis BB

No. Thn Partus Penolong Penyulit Hidup/Mati
Partus Hamil Persalinan Lahir
1. 2019 Hamil ini
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis / E4V5M6
TTV Tekanan darah : 110/70 mmHg RR : 20 kali/menit
Nadi : 92 kali/menit T : 36oC
BB : 61 kg
TB : 156 cm

Kepala/leher : Anemis tidak, ikterik tidak ada, sianosis tidak ada, pembesaran
kelenjar getah bening tidak ada

Toraks : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada S1
S2 tunggal reguler, tidak terdengar suara tambahan pada jantung (murmur dan
gallop)

Ekstremitas : Edema tidak ada, akral hangat

Inspeksi VT :
linea nigra (+), striae gravidarum (-), linea
alba (-), bekas operasi
You can(-) also split your content 1. Vulva/Vagina : massa (-) kondiloma(-)
2. Portio : Tipis, lunak arah portio
Palpasi
TFU : 32 cm anterior
Leopold I : Bokong 3. Pembukaan : 10 cm
Leopold II : Punggung janin di kiri ibu
Leopold III : Kepala 4. Ketuban : (-)
Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas 5. Bagian terdepan : Kepala penanda
panggul
HIS : 4 kali dalam 10 menit, durasi 30-40 detik UUK
6. Penurunan : Hodge III
DJJ : 144 kali
7. Panggul dalam : promotorium tidak
teraba, spina ischiadika tidak
menonjol
8. Pelepasan : Bloodyslyme (+)
PENUNJANG
LABORATORIUM (27-01-2019)
� Leukosit : 12.180
� Hemoglobin: 12,9
� Hematokrit: 23,8
� Trombosit : 348.000
� BT : 3’
� CT : 10’
� HbsAg : Non reaktif
� HIV : Non reaktif
 Penatalaksanaan
Diagnosis
-Pimpin Persalinan
G1P0000A000 gravid 36 – 37 minggu
+ Inpartu kala 2
Waktu/Tempat Observasi

27 – 01 - 2019 S :Keluar air-air (+), perut kencang-kencang, keluar lendir darah (+)
08.15 O : Tampak sakit sedang, composmentis
VK Tekanan darah : 110/70 nadi : 92 kali/menit RR: 20 kali/menit Suhu: 36.6 C
VT : massa (-) kondiloma(-),portio tipis, lunak arah portio anterior
Pembukaan lengkap, Ketuban (-), Kepala penanda UUK, promotorium tidak
teraba, spina ischiadika tidak menonjol, Bloodyslyme (+)
His : 4 kali selama 10 menit durasi 30-40 detik
DJJ :144 kali, reguler
A : G1P0000A000 gravid 36 - 37 minggu + Inpartu kala 2
P : Pimpin persalinan

Bayi lahir spontan

08.50 Jenis kelamin: Perempuan Apgar score: 8/9
Berat bayi: 3500 gram Panjang bayi: 49 cm
Waktu/Tempat Observasi
27 – 01 - 2019 S : Perut mules
08.50 O : Tampak sakit sedang, composmentis
VK Tekanan darah : 120/80 nadi : 81 kali/menit RR: 19 kali/menit Suhu: 36.3 C
A : P1001A000 + inpartu kala III
P:
Injeksi oksitosin 1 ampul/IM
Melakukan peregangan tali pusat terkendali
Masase uteri

09.05 Plasenta lahir lengkap

Waktu/Tempat Observasi
27 – 01 – 2019 S : Perut mulas
09.15 O : Tampak sakit sedang, composmentis
VK Tekanan darah : 120/70 nadi : 78 kali/menit RR: 18 kali/menit Suhu: 36.5 C
TFU: Setinggi pusat
A : P1001A000 + kala IV
P:
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 Jam TD N RR T TFU Kontraksi Kandung Pendaraha
(mmHg) (x/menit) (x/menit) ( C) uterus kemih n

09.15 120/80 84 20 36.5 Setinggi Baik Kosong 10 cc

pusat

09.30 120/90 77 18 36.7 Setinggi Baik Kosong 10 cc

pusat

09.45 120/70 80 21 36.3 Setinggi Baik Kosong 10 cc

pusat

10.00 120/80 80 18 36.3 Setinggi Baik Kosong 5 cc

pusat

10.30 130/80 88 20 36.4 Setinggi Baik Kosong 5 cc

pusat

11.00 120/80 80 21 36.3 1 jari Baik Kosong 5 cc

dibawah
dipat
Waktu/Tempat Observasi
27 – 01 – 2019 S : Pusing dan badan terasa lemas
15.00 O : Tampak sakit sedang, composmentis
Mawar Tekanan darah : 120/70 nadi : 78 kali/menit Pernafasan: 18 kali/menit Suhu:
36.5 C
A : P1001A000 post partum spontan H+0
P:
Cefadroxil tablet 2x500mg peroral
Asam mefenamat tablet 3x500mg peroral
Biosanbe 2x1 tablet
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Waktu/Tempat Observasi
28 – 01 – 2019 S:-
08.00 O : Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
Mawar Tekanan darah : 120/80 nadi : 81 kali/menit Pernafasan: 20 kali/menit Suhu:
36.3 C
A : P1001A000 post partum spontan H+1
P:
Cefadroxil tablet 2x500mg peroral
Asam mefenamat 3 x 500 mg peroral
Biosanbe 2x1 tablet
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
TERIMAKASIH