LAPORAN KASUS

CKD

Pembimbing :
dr. Septina Esti A. P

Disusun oleh :
Agus Sunarto (H2A012074)

Kepaniteraan Klinik Komprehensif

RSU PKU Muhammadiyah Mayong
2018
 Identitas pasien
IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Ny. S
• Umur : 56 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Kendalasem, Wedung
• Pekerjaan : -
• Agama : Islam
• Bangsal : MS
• Tanggal Masuk RS : 21 Januari 2018
ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal
22 Januari 2018 di bangsal MS

Keluhan utama : Tidak bisa BAK

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan tidak bisa BAK sejak 2 jam SMRS

• Awal mula 2 minggu yang lalu sulit BAK, dan semakin hari semakin berat
• Hingga mengganggu aktivitas sehari-hari

• Keluhan lain = sesak nafas (+), kedua tangan dan kaki bengkak (+), demam (+),
mual (-), muntah (-), nyeri dada (+), pusing (-), dada berdebar (-), batuk (-),
perut membesar (-), BAB dan BAK dalam batas normal

• Sesak nafas timbul ± 1 minggu SMRS tidak dipengaruhi oleh aktifitas, debu,
cuaca, dan emosi, Bahkan keluhan tidak sampai mengganggu aktifitas sehari-
hari. Pasien masih nyaman tidur dengan bantal 1 dan tidak pernah terbangun
saat malam hari karena sesak nafas.
• Keluhan kedua kaki dan tangan bengkak terjadi ± 1
minggu SMRS. Awal mulanya bengkak dirasakan
sedikit, tetapi semakin hari bengkak semakin besar
hingga pasien kesulitan untuk berjalan.

• Keluhan demam dirasakan baru 1 hari.

 Riwayat penyakit dahulu
Sakit serupa • Diakui

kencing manis • Disangkal

Penyakit jantung • Disangkal

Asma • Disangkal

Penyakit ginjal • Diakui, 4 bulan yang lalu

Alergi • Disangkal

Darah tinggi • Diakui

 Riwayat penyakit keluarga
Riwayat tekanan
• disangkal
darah tinggi

Riwayat kencing
• disangkal
manis

Riwayat penyakit
• disangkal
ginjal

Riwayat penyakit
• disangkal
jantung
 Riwayat pribadi
Kebiasaan merokok • Disangkal

Kebiasaan minum alkohol • Disangkal

Kebiasaan konsumsi
minuman berasa seperti • Diakui dan sering
marimas

Konsumsi air putih • jarang

 Anamnesis sistemik
MATA
Penglihatan kabur (-),
pandangan ganda (-), KEPALA
pandangan berputar (-), Sakit kepala (-) cekot-
berkunang-kunang (-). cekot, pusing (-),

TELINGA HIDUNG
Pendengaran berkurang (-), Pilek (-), mimisan (-),
berdenging (-), tersumbat (-)
keluar cairan (-), darah (-).
KULIT
Kulit kuning (-), pucat (-),
MULUT gatal (-), bercakmerah
Sariawan (-), luka pada kehitaman di bagian dada,
sudut bibir (-), bibir punggung, tangan dan kaki (-)
pecah-pecah (-), gusi
TENGGOROKAN
berdarah (-), mulut
kering (-). Sakit menelan (-), suara
serak (-), gatal (-).
 Anamnesis sistemik
SISTEM RESPIRASI
SISTEM MUSKULOSKLELET
Sesak nafas (+), batuk
Nyeri otot (-), nyeri sendi
berdahak (-), tidur
(-), kaku otot (-)
mendengkur (-)

SISTEM KARDIOVASKULAR EKSTREMITAS ATAS

nyeri dada (-), berdebar-debar Luka (-), kesemutan(-), bengkak(+), sakit
(-), keringat dingin (-) sendi (-), panas (-), berkeringat (-),warna
merah pada telapak tangan (-)

SISTEM GI
Mual (-), muntah (-), diare (-),
nyeri ulu hati (-), nafsu makan
menurun (-),BB turun(-), BAB
warna coklat
EKSTREMITAS BAWAH
Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-),
kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-),
bengkak (+) kedua kaki
SISTEM GENITOURIN
Sering kencing (-), tidak bisa kencing (+),
kencing sedikit – sedikit (-), nyeri saat
kencing (-),
keluar darah (-), berpasir (-), sulit memulai
kencing (-), anyang-anyangan (-), berwarna
seperti teh (-).
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22
Januari 2018
• Keadaan Umum : Tampak lemas
• Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
• Vital sign : TD : 120/85 mmrHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 25 x/menit
T : 38.5C (axiler)
• Tinggi badan : 165 cm
• Berat badan : 80 kg
• Status Gizi : 29,62 kg/m2 (obese I)
• Skala nyeri (VAS) :0
pucat (-), Mesoceph Konjungtiva discharge secret (-), lidah kotor pembesaran
hipopigm al, anemis (-),Darah (- napas (-), kelenjar getah
distribusi (+/+), Sklera /-), nyeri cuping pernapasa bening (-),
entasi (-),
rambut kuning (-/-), tekan hidung (-) n mulut (-), deviasi trakea
hiperpig merata, k pupil isokor mastoid (- Bibir (-),
mentasi diameter /-), kering (-), peningkatan
(-) 3mm/3mm, gangguan sianosis (- JVP (-)
reflek fungsi ),
cahaya (+/+) pendengar
an(-/-).
COR
•I : iktus kordis tampak
•P : kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial diICS 5 linea midclavikula
sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
•P : Kanan jantung : ICS 5 linea parasternalis dextra
• Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
• Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
• Kiri jantung : ICS 5, 2 cm linea mid clavicula sinistra
•A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

PULMO
• I : datar, simetris statis dinamis
• P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=ki
• P : sonor seluruh lapang paru
• A : suara dasar vesikuler, suara tambahan RBH (+/+)
ABDOMEN
•I : datar, warna sama dengan sekitar
•A : Bising usus normal
•P : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), Nyeri ketok ginjal kanan dan
kiri (+)
•P : Supel, nyeri tekan (-), Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba, Tes
undulasi (-),

EKSTREMITAS
• Pitting Edema (+/+) superior dan inferior
•Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Tanggal 21 Januari 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 24600 (H) /ul 4500-11000
Eritrosit 2,49 (L) 10^6/ul 4,0-5,1
Hemoglobin 7,1 (L) g/dl 12,0 – 16,0
Hematokrit 21,1 (L) % 37 – 43
MCV 84,9 Fl 82-95
MCH 28,5 Pg 27-31
MCHC 33,6 g/dl 32 – 37
Trombosit 101 (L) 10^3/ul 150 – 440
Eosinofil % 2–4
Basofil % 0–1
Neutrofil 94 (H) % 50 – 70
Limfosit 3 (L) % 20 – 40
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Monosit 3 % 2 – 10
Normal
Glukosa 130 mg/dL 70-150
Score CKD-EPI = 9,8 ml/min/1.73m2 Sewaktu
(CKD Stage V) Ureum 137,2 (H) mg/dL 10,0 - 50,0
Kreatinin 4,8 (H) mg/dL 0,60 - 1,30
EKG Tanggal 21 Januari
2018

• Irama : Sinus
• Frekuensi : 107 kali permenit
• Axis : lead I (+), aVF (+)
normoaxis
• Zona transisi : V2
• Gel P : 0,08 detik
• Interval PR : 0,12 detik
• Komplek QRS : 0,12 detik
• ST segmen : isoelektrik
• Gel T : Normal
• Gel U : tidak ditemukan
Kesan : Sinus tachycardia
Foto Thorax PA Tanggal
21 Januari 2018

• Cor = CTR > 50%, letak

normal
• Pulmo = Corakan vaskuler
baik, bercak kesuraman (-)
• Diafragma baik
• Sinus costophrenicus lancip
• Kesan = Kardiomegali,
Pulmo dalam batas
normal,
 USG Adomen
Tanggal 22 Januari 2018

Kesan
• Hidronefrosis Duplex
 DAFTAR
ABNORMALITAS
 Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
1. Tidak bisa BAK 6. Tampak lemas 14. Leukosit 2600 ↑
2. Sesak nafas 7. RR 25x/menit 15. Hb 7.1 ↓
3. Bengkak pada tangan dan kaki 8. Suhu 38.5C 16. Ht 21.1 ↓
4. Demam 9. IMT 29,62 (Obese I) 17. Eritrosit 2.49 ↓
5. Riwayat minum minuman berasa 10. Konjungtiva anemis 18. Neutrofil 94 ↑
seperti marimas 11. RBH (+/+) 19. Limfosit 3 ↓
12. Nyeri ketok ginjal kanan 20. Ureum 137.2 ↑
dan kiri 21. Creatinin .8 ↑
13. Pitting edema 22. EKG = sinus tachycardia
ekstremitas superior 23. Rontgen = kardiomegali
dan inferior 24. USG Abd = hidronefrosis
duplex
ANALISIS MASALAH
• CKD Stage V : 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 11, 12,
13, 18, 19, 22
• Anemia normokrom normositer : 6, 10, 14, 16
• Infeksi Saluran Kencing : 1, 4, 8, 14
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
 Monitoring
I. Chronic Kidney Disease stage V • Keadaan umum
• Vital sign
• Balance cairan
Initial plan • Hitung GFR
Diagnosis • Darah lengkap
• Analisis gas darah • Elektrolit
• USG renal • Ureum kreatinin
• biopsy renal • Urin tampung (volume,warna)
Terapi Edukasi
• Infus NaCl 0.9% 8 tpm • Membatasi konsumsi makanan yang
• Nasal kanul 02 3L/menit mengandung protein dan fosfat
• Injeksi Furosemide 20mg 2x1 • Cairan yang masuk kira-kira setara degan urin
• Pasang DC kateter yang dikeluarkan tidak boleh berlebih.
• Hemodialisa • Pada pemberian buah dan sayur hindari pada
jenis yang banyak mengandung air dan tinggi
kalium.
• Istirahat yang cukup
• Pembatasan konsumsi air dan garam
 II. Anemia Normokromik Normositer

Initial plan Edukasi

Diagnosis • Hindari aktifitas berat
• Retikulosit • Istirahat cukup
• TIBC (total iron binding capacity) • Makan makanan yang tinggi vitamin
•Pemeriksaan morfologi darah tepi seperti buah-buahan, daging dan
•Serum Feritin sayuran
Terapi • Minum obat secara teratur
• Asam folat 1-0-1 p.o
• CaCO3 2x1
Monitoring
• KU
• Vital signs
• Darah lengkap
 III. Infeksi Saluran Kencing

Initial plan Edukasi

Diagnosis • Istirahat cukup
• Darah lengkap • Menjaga higinitas alat kelamin
• Urin rutin • Minum obat secara teratur
Terapi
• Injeksi Ceftriaxone 2 x 1gr
• Paracetamol 3x500mg
Monitoring
• KU
• Vital signs
• Darah lengkap
TERIMA KASIH 