Identitas Pribadi

Nama : Ny. Nurhayati

Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Menikah
Agama/Suku : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Nangro Aceh Darussalam
Keluhan Utama :Nyeri Perut Ulu Hati
Telaah :
Pasien datang ke rumah sakit haji medan dengan keluhan nyeri nyeri
perut dibagian ulu hati. Keluhan ini dirasan pasien kurang lebih 2 bulan ini,
tetapi memberat selama satu minggu ini. Terasa panas dan menjalar hingga ke
punggung. Nyeri ulu hati dirasakan saat sebelum makan dan membaik setelah
makan. Pasien juga mengeluhkan mual tanpa disertai dengan muntah sejak 2
hati yang ini.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada dada, terasa panas dan menjalar ke
seluru bagian dada tanpa disertai penjalar ke bagian tangan dan
punggung.Keluhan ini memperat saat pasien melakukan akvititas meskipun
itu aktivitas yang ringan dan membaik saat pasien beristirahat. Keluhan ini
dirasakan kurang lebih 2 bulan ini.
 Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yangdirasakan seperti
tertimpa beban yang berat dirasakana diseluruh bagian kepala terutama
pada tengkuk bagian belakang memberat saat beraktivitas dan
berkurang saat beristirahat.
Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya mengalami
pembengkakan, keluhan ini dirasakan kurang lebih sudah seminggu
ini,tanpa mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga mengeluhkan tidak
buan air besar sudah 3 hari. Serta penurunan nafsu makan
*BAK : 3-4 kali/hari warna kuning jernih
*BAB : tidak BAB selama 3 hari
*RPT : asam urat
*RPO : omeprazole, ranitidin
*R. Alergi : tidak ada
*R. Kebiasaan : tidak ada
Anamnesa Umum
-Badan kurang enak : Ya - Tidur : Terganggu
-Merasa Lemas : Ya - BB : Menurun
-Merasa kurang sehat : Ya - Malas : tidak
-Menggigil : Ya - Demam : tidak
-Nafsu makan : Menurun - Pening : ya

Anamnesa organ
1. Cor
-Dyspneu d’effort : ya - Cyanosis : Tidak
-Dyspnea d’repos : Tidak -Angina pectoris: ya
-Oedema : Tidak - Palpitasi cordis: Tidak
-Nokturia : Tidak - Asma Cardiale: Tidak
2. Sirkulasi perifer
-Claudicatio intermitten : Tidak
-Gangguan tropis : Tidak
-Sakit waktu istirahat : Tidak
-Kebas- kebas : Tidak
-Rasa mati Ujung jari : Tidak
3. Traktus respiratorius

-Batuk : Tidak
-Berdahak : Tidak
-Sesak nafas : Tidak
-Stidor : Tidak
-Haemoptoe : Tidak
-cuping hidung : Tidak
-Suara parau : Tidak
-Sakit dada saat bernafas : Tidak
4. Traktus digestivus
a. Lambung
-Sakit di epigastrium : ya
-Rasa panas epigastrium : ya
-Muntah : Tidak
-Sendawa : Tidak
-Mual-mual : Ya
-Dysphagia : Tidak
-Hematemesis : Tidak
-Anoreksia : ya
-Ructus : Tidak
-Feotor ex ore : Tidak
-Pyrosis : Tidak
B. Usus
-Sakit di abdomen : Ya
-Borborygmi : Tidak
-Defekasi : Tidak, selama 3 hari
-Obstipasi : Tidak
-Haemorrhoid : Tidak
-Diare : Tidak
-Melena : Tidak
-Tenesmi : Tidak
-Flatulensi : Ya
c. Hati dan Saluran empedu
-Sakit perut kanan : Tidak
-Memancar ke : Tidak - Gatal dikulit: Tidak
-Kolik : Tidak - Asites: Tidak
-Icterus : Tidak - Oedema: ya
-Berak dempul : Tidak

5. Ginjal dan saluran kencing

-Muka sembab : Tidak
-Kolik : Tidak
-Miksi : Ya, ± 3-4 x /hari, warna kuning jernih
- Oligouria : Tidak
-Poliuria : Tidak
- Polakisuria : Tidak
- Sakit pinggang: Tidak
- Anuria : Tidak
6. Sendi
-Sakit : Tidak - Sakit digerakan: Tidak
-Sendi kaku : Tidak - Bengkak : Tidak
-Merah : Tidak - Stand abnormal: Tidak

7. Tulang
-Sakit : Tidak - Fraktur spontan : Tidak
-Bengkak: Tidak - Deformasi : Tidak

8. Otot
-Sakit : Tidak - Kejang-kejang : Tidak
-Kebas-kebas : tidak - Atrofi: Tidak
9. Darah
Sakit dimulut dan lidah : Tidak - Muka pucat: Ya
Mata berkunang-kunang: Tidak - Bengkak: Tidak
Pembengkakan kelenjar: Tidak - Penyakit darah:Tidak
Merah dikulit : Tidak
Perdarahan subkutan : Tidak

10. Endokrin
a. Pankreas
-Polidipsi : Tidak - Pruritus : Tidak
-Polifagi : Tidak - Pyorrhea : Tidak
-Poliuri : Tidak
b. Tiroid
-Nervositas : Tidak - Struma : Tidak
-Exoftalmus : Tidak - Miksodem : Tidak
 C. Hipofisis
- Akromegali : Tidak
- Distrifi adipos kongenital : Tidak

11. Fungsi genital

Menarche : 14 th - Ereksi :-
Siklus Haid : 28 hari -Libido sexual :-
Menopause : 54 th - Coitus :-
G/P/A : 4/4/0
12. Susunan syaraf
-Hipoastesia : Tidak - Sakit kepala : Tidak
-Parastesia : Tidak - Gerakan tics ::Tidak
-Paralisis : Tidak

13. Panca indra

-Penglihatan : Normal
-Perasa : Normal
-Pengecapan : Normal
-Penciuman : Normal
-Pendengaran : Normal

14. Psikis
-Mudah tersinggung : Tidak - Pelupa : Tidak
-Takut : Tidak - Lekas marah : Tidak
-Gelisah : Tidak

15. Keadaan sosial

-Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga -Hygiene: Baik
Anamnesa Penyakit terdahulu :
Asam Urat

Riwayat pemakaian Obat :

Ranitidine, Omeprazole

Anamnesa penyakit Veneris

-Bengkak kelenjar regional :Tidak ditanyakan
-Pyuria :Tidak ditanyakan
-Luka-luka di kemaluan :Tidak ditanyakan
-Bisul- bisul :Tidak ditanyakan

Anamnesa Intoksikasi : Tidak ada

Anamnesa Makanan
Nasi : frek 2x/ Hari - Sayur sayuran :Ya
Ikan : Ya - Daging : ya
Anamnesa Family
-Penyakit-penyakit family : Tidak ada
-Penyakit seperti orang sakit : Tidak ada
-Anak: 4, Hidup: 4, Mati :0
Status Present
Keadaan Umum
-Sensorium : Compos mentis
-Tekanan Darah : 120/80 mmHg
-Temperatur : 37⁰ C
-Pernafasan : 20x/ menit, reguler, thoraco Abdominal
-Nadi : 70 x/ menit, equal,sedang
*
Pemeriksaan Fisik
Kepala
-Pertumbuhan rambut : Normal
-Sakit kalau dipegang : Tidak
-Perubahan lokal : Tidak

Muka
-Sembab: Tidak -Parese : Tidak
-Pucat : ya -gangguan lokal : Tidak
-Kuning : Tidak

Mata
-Stand Mata : Normal - Ikterus : Tidak
-Gerakan : Kesegala arah - Anemia : ya
-Reaksi pupil : +/+, isokor 3mm(normal) - Eksoftalmos : Tidak
-Ptosis : Tidak - Gangguan lokal : Tidak
Telinga
-Sekret : Tidak - Bentuk :Normal
-Radang : Tidak - Atrofi :Tidak

Hidung
-Sekret : Tidak - Benjolan-benjolan: Tidak
-Bentuk : Normal

Bibir
-Sianosis : Tidak - Kering : Tidka
-Pucat : ya - Radang : Tidak

Gigi
-Karies : Tidak -Pertumbuhan : Normal
-Jumlah : Tidak di hitung -Pyorroe alveolaris : Tidak
Lidah
-Kering : Tidak -Beslag : Tidak
-Pucat : ya -Tremor : Tidak

Tonsil
-Merah : Tidak -Membran : Tidak
-Bengkak : Tidak -Angina lacunaris : Tidak
-Beslag : Tidak

Leher
Inspeksi :
-Struma : Tidak - Torticolis : Tidak
-Kelenjar bengkak : Tidak - Venektasi : Tidak
-Pulsasi Vena : Tidak
Palpasi
-Posisi trachea : Medial -TVJ : R-2 cm H2O
-Sakit/ nyeri tekan : Tidak -Kosta servikalis : Tidak

Torax depan
Inspeksi
-Bentuk: Fusiformis - Venektasi : Tidak
-Simetris/asimetris : Simetris - Pembengkakan: Tidak
-Bendungan Vena : Tidak - Pulsasi verbal : Tidak
-Ketinggalan bernafas : Tidak - Mammae : Normal
Palpasi
-Nyeri tekan : Tidak
-Fremitus suara : kanan= kiri (kesan= normal)
-Fremissemen : Tidak
- Iktus : Teraba
a. Lokasi : ICS VI 1cm Lateral Midclavicula
sinistra
b. Kuat angkat :+
c. Melebar : ya,ICS VI mid axilaris anterior sinistra
d. Iktus Negatif :-
Perkusi
- Suara perkusi paru : Sonor di kedua lapangan paru
- Gerakan bebas : 1 cm
Batas Jantung :
a. Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
b. Kanan : ICS IV linea sternalis dextra
c. Kiri : ICS VI 2cm medial linea Midclavicularis sinistra

Batas paru hati :

a. Relatif: ICS IV midclavicularis dextra
b. Absolut : ICS V midclavicularis dextra
Auskultasi
Paru –paru
* Suara pernafasan : vesikuler
* Suara Tambahan : ya, ronchi basah basal di kedua lapangan paru
Ronchi Basah Basal : ya Gel (Kecil, Sedang, Besar)
Ronchi Kering : Tidak
Krepirtasi : Tidak
Gesek Pelura : Tidak
Cor :
* Heart Rate : 70 x/i, Reguler, Intensitas (Sedang)
* Suara katup : (M1 > M2), (A2>A1), (P2 > P1), (A2>P2)
* Suara tambahan :
* Desah jantung fungsionil / organis : desah sistolik stage III, puctum maximum ( ICS
VI midclavicular sinistra katub mitral penyebaran sampai midaxilaris anterior sinistra
* Gesek pericardial/ pleurocardial : Tidak
Thorax belakang
Inspeksi
-Bentuk : Fusiformis Scapulae alta : Tidak
-Simetris/tidak : Simetris Ketinggalan bernafas : Tidak
-Benjolan : Tidak Venektasi : Tidak

Palpasi
-Nyeri tekan : Tidak
-Fremitus suara : Kanan = kiri (kesan : normal)
-Penonjolan : Tidak

Perkusi
-Suara perkusi paru : Sonor di kedua lapangan paru
-Gerakan bebas : 1 cm
Batas bawah paru :
A. Kanan : sonor di Proc. Spinosus Vertebra IX
B. Kiri : sonor di Proc. Spinosus Vertebra X
* Aukultasi :
* Pernafasan : vesicular
* Suara tambahan : ronchi basah basal dikedua
lapangan paru
*
Abdomen
Inspeksi
-Bengkak : Tidak
-Venektasi : Tidak
-Gembung : Tidak
-Sirkulasi Collateral : Tidak
-Pulsasi : Tidak

Palpasi
-Defens muskular : Tidak
-Nyeri tekan : Ya, regio epigastrium
-Lien : Tidak Teraba
-Hepar : Tidak teraba
-Ren : Tidak teraba
Perkusi
Pekak hati : Ya Pekak beralih : Tidak
Auskultasi
Peristaltik usus : Normal (8 x/ menit)
6. Genitalia
-Luka : Tidak dilakukan pemeriksaan -Nanah : Tidak dilakukan pemeriksaan
-Sikatrik : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Extremitas
Atas Kanan Kiri
Bengkak : Tidak Tidak
Merah : Tidak Tidak
Stand abnormal : Tidak Tidak
Gangguan fungsi : Tidak Tidak
Tes Rumpelit : Tidak Tidak
Refleks : Kanan Kiri
Bisep : ++ ++
Trisep : ++ ++
Radio periost :+ +
Bawah Kanan Kiri
Bengkak : ya ya
Merah : Tidak Tidak
Edema :ya ya
Pucat : Tidak Tidak
Gangguan fungsi : Tidak Tidak
Varises : Tidak Tidak
Refleks
KPR : ++ ++
APR : ++ ++
Struple : + +
 *
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah Rutin
Haemoglobin 6,2 g/dl 12 - 16
Hitung Eritrosit 2,1 1’6/ul 3,9 – 5,6
Hitung Leukosit 19,420 /ul 4.000-11.000
hematokrit 18,9 % 36 - 47
Hitung trombosit 342000 /ul 150.000-450.000
Index Eritrosit
MCV 88,0 Fl 80-96
MCH 28,7 Pg 27-31
MCHC 32,6 % 30-34
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 82 % 53-75
Limfosit 11 % 20-45
Monosit 6 % 4-8
LED 119 Mm/jam 0-20
Fungsi Ginjal
Ureum 33 mg/dl 20-40
Kreatinin 1,27 mg/dl 0,6-1,1
Glukosa Darah Sewaktu 135 mg/dl <140

Fungsi Hati
Bilirubin Total 0,33 Mg/dl 0,3-1
Bilirubin Direk 0,18 Mg/dl <0,25
U/l <40
ALT (SGPT) 37
g/dl 6,7-8,7
Protein Total 5,90
g/dl 3,2-5,2
Albumin 2,50 g/dl 1,9-3,2
Globulin 3,40

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 136 Mmol/l 135-155
Mmol/l 3,5-5,5
Kalium (K) 3,5
Mmol/l 98-106
Chorida (Cl) 98
Koreksi Albumin
= (albumin diharapkan – albumin pasien) X BB x 0,8 g
= ( 3,5 – 2,5) x 65 x 0,8 g
= (1)x 65 x 0,8 g
= 52 g
RESUME
Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri Epigastrium
Telaah :
Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan :
• Nyeri Epigastrium (+)
• Nausea Tanpa Disertai Vomitus (+)
• Angina (+)
• Cephalgia (+)
• Anorexia (+)
Keadaan umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi

Sensorium: Compos Anemia : ya TB : 170 cm

Mentis Ikterus : Tidak BB : 84 kg

Tekanan Darah Sianosis : Tidak

:120/80 mmHg Dyspnoe : Tidak RBW = 108%

Nadi : 70x/menit Edema : ya Kesan :Normogeight

Nafas: 20x/menit Eritema : Tidak

Suhu : 37°C Turgor : Baik IMT : 23,4 kg/m²

Gerakan aktif : Ya Kesan :Normoweight

Sikap paksa : tidak

Kesan : baik Kesan : Sedang Kesan : Gizi berlebih

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Nyeri tekan di regio Suprapubik
Extremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium
*Darah : Hb ↓, leukosit ↑, N. Stab ↓, N.Seg ↑, Limfosit ↑,
ureum ↑, kreatinin ↑.
*Urin : Tidak dilakukan pemeriksaan
*Tinja :-
*Dll :-
Diferensial Diagnosa
1. Dyspepsia tipe Like Ulcer + Anemia Defisiensi Besi +
Hipoalbuminemia + CHF ec Mitral Insufiensi
2. Dyspepsia tipe dysmotility + Anemia Penyakit Kronis +
Hipoalbuminemia + CHF ec Aorta Stenosis
3. Dyspepsia tipe mix + Anemia Hemolitik + Hipoalbuminemia + CHF
ec Mitral Stenosis

Diagnosa Sementara :
Dyspepsia tipe Like Ulcer + Anemia Defisiensi Besi + Hipoalbuminemia
+ CHF ec Mitral Insufiensi
Terapi
Aktivitas  Tirah baring
Diet  diet tinggi protein
Medikamentosa
* IVFD RL 20 gtt/i
* Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
* Inj. Furosemide 2 amp/8 jam
* Inj.ondancetron 4mg/ 12 jam
* ISDN 5mg 3x1 tab
* Bisoprolol 2,5 mg 1x1 tab
* Digoxin 0,25 mg 1x1 tab
* Antasida Syr 3x1C
 Teori Kasus
Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia
Anamnesa Anamnesa
Pemeriksaan Anjuran/ Usul
* Darah Rutin
* EKG
* Foto Thoraks
Keadaan Umum Keadaan Umum

Sensorium: Compos Mentis

Tekanan Darah

:120/80 mmHg

Nadi : 70x/menit

Nafas: 20x/menit

Suhu : 37°C

Anemia : ya

Ikterus : Tidak

Sianosis : Tidak

Dyspnoe : Tidak

Edema : ya
Eritema : Tidak

Turgor : Baik

Gerakan aktif : Ya

Sikap paksa : tidak

TB : 170 cm

BB : 84 kg

RBW = 108%

Kesan :Normogeight

IMT : 23,4 kg/m²

Kesan :Normoweight
*