LAPORAN KASUS

Stellanisa Nagari
M. Ammar Luthfi Kurniawan

Pembimbing: dr. Djunaidi, Sp.PD

 IDENTIFIKASI

• No. RM : 1113282
• Nama : Ny. YS
• Umur : 70 tahun
• Pekerjaan : Pensiunan Guru Madrasah
• Alamat : Ogan Ilir
• Penjamin : BPJS
• Status Pernikahan : Janda
• Pengasuh : Anak perempuan dan anak laki-laki
• MRS IGD : 14-3-2019 (16.00 WIB)
• MRS Zaal : 17-3-2019 (15.00 WIB)
Ogan Kamar 16
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
 Nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 Bulan Sebelum Masuk RS

• Kurang lebih 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
nyeri ulu hati yang menjalar ke pinggang. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari. Nyeri tidak
mengganggu aktivitas. Mual ada, muntah disangkal. BAB seperti
dempul disangkal. Nyeri timbul setelah pasien makan disangkal. BAK
seperti teh tua disangkal. Badan kuning disangkal. Demam disangkal.
Perut membesar disangkal. Perut terasa penuh disangkal. BAB hitam
disangkal. Muntah darah disangkal. Muntah hitam disangkal. nyeri
pinggang yang hilang timbul disangkal.
• Pasien berobat ke RS siti khadijah dan dikatakan sakit batu
empedu, pasien disarankan operasi dan pasien setuju.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

4 Hari Sebelum Masuk RS

• Kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
nyeri ulu hati yang menjalar ke pinggang. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Nyeri dirasakan semakin memberat. Pasien membutuhkan
bantuan untuk memasak makanan, mandi, dan berjalan. Mual ada,
muntah disangkal. BAB seperti dempul disangkal. BAK seperti teh tua
disangkal. Badan kuning disangkal. Demam disangkal. Perut
membesar disangkal. Perut terasa penuh disangkal. BAB hitam
disangkal. Muntah darah disangkal. Muntah hitam disangkal. nyeri
pinggang yang hilang timbul disangkal.
• Pasien berobat ke RS siti khadijah dan dikatakan sakit batu
empedu, pasien disarankan operasi dan pasien setuju.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 hari sebelum masuk RS

• Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan hilang timbul.
Nyeri dirasakan menjalar sampai ke pundak. Nyeri sampai
pasien membungkuk. Nyeri timbul tidak dipengaruhi makanan.
Nyeri timbul saat menguap disangkal. Demam disangkal. Mual
ada. Muntah disangkal. Pasien terbangun akibat nyeri ulu hati
disangkal. Memar di sekitar pusat disangkal. Badan menggigil
disangkal. Mata bagian putih berubah menjadi warna kuning
disangkal. Badan terasa gatal-gatal disangkal. BAK seperti teh
tua disangkal. BAB seperti dempul disangkal.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

• Sehari-hari pasien masih bisa beraktivitas biasa (berjalan

jarak 200meter) tanpa sesak, lemas, mudah capai atau
nyeri dada.
• Tidur malam baik, nyaman dg 1 bantal kepala &
• BAK lancar, mengompol (-), di kamar mandi (berjalan
sendiri).
• BAB lancar & rutin 1-2 hari sekali, di kamar mandi
• Komunikasi baik, pendengaran masih baik
• Riwayat terjatuh dalam 6 bulan terakhir disangkal
• Pasien tidak merasakan sedih dan rendah diri, pasien masih
suka bergaul dengan tetangga
 RIWAYAT PERJALANAN DAHULU

Tidak ada riwayat Riwayat

– DM • Operasi batu empedu bulan
– Hipertensi November 2018 di RS Siti
– TB Khadijah
– Sakit jantung, sesak
aktivitas, nyeri dada, sering
berdebar-debar
– Stroke
– Asma, alergi obat /
makanan
– Sakit rematik (sakit dan
bengkak sendi atau nyeri
otot)
– Jatuh
 RIWAYAT KEBIASAAN

• Hobi: membaca buku (+)

• Kebiasaan merokok (-)
• Minum obat / jamu penghilang nyeri jangka lama tidak
ada
• Olah raga (-), Mengaji (+), masih beribadah solat di
rumah (+)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat kontak dengan keluarga yang sakit kuning

didahului demam sebelumnya disangkal
• Riwayat sakit tumor atau kanker pada orang tua,
saudara kandung, atau anak tidak ada
 RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

• Sehari-hari, masih bisa berjalan keluar rumah, duduk di

teras, beli ke warung terdekat. Solat di rumah dan di masjid
• Pekerja sebagai guru agama saat muda
– Saat ini tidak lagi bekerja
– Menikah 1 kali, suami sudah meninggal satu tahun lalu
– 3 orang anak
• Tinggal bersama anak perempuan dan laki-lakinya di rumah
milik sendiri
• BPJS kelas 3.
• Kesan sosial ekonomi ke menengah
 RIWAYAT ASUPAN MAKANAN DAN GIZI

• Sebelum dirawat
– makan 3x sehari, tiap makan ½ piring bubur, 1 lauk,
kadang dg sayur
– Gangguan menelan (-).

• 2 bulan SMRS: minum kurang, sehari hanya 2 gelas

belimbing. Makan jadi lebih jarang sehari 2 kali, tiap
makan ½ piring bubur, kadang dg lauk disertai sayur.

• BB sebelum sakit sekitar 45 kg sebelum operasi, saat ini

35 kg
 ANAMNESIS SISTEM

• Kea umum : tampak sakit ringan.

• Penglihatan : terdapat gangguan penglihatan di mata
sebelah kiri
• Pendengaran : tidak terdapat gangguan pendengaran
• Mulut : sariawan (-), bicara pelo (-), kesulitan
menelan (-)
• Kardiovaskular : tidak ada keluhan sesak/mudah capai
saat aktivitas (-)
• Paru-paru : tidak ada batuk
• Pencernaan : nafsu makan menurun, BAB normal
• Saluran kemih : BAK lancar, tidak ada nyeri
 ANAMNESIS SISTEM

• Hematologi : badan lemas, mimisan tidak ada

• Sendi-sendi : nyeri sendi tidak da, kaku sendi
tidak ada.
• Endokrinologi : tidak ada benjolan pada leher,
sering BAK pada malam hari tidak ada, sering minum tidak
ada, banyak makan tidak ada.
• Neurologi : kelemahan sesisi tubuh tidak ada
• Kulit : ulkus decubitus tidak ada
• Jiwa : memori pasien masih baik.
 ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL)
SAAT MRS
Kendali rangsang pembuangan tinja
Penggunaan jamban (masuk &
– 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu
keluar, melepas, memakai celana,
pencahar)
menyiram)
– 1 Kadang tak terkendali
– 0 Tergantung bantuan orang lain
– 2 Terkendali teratur
– 1 Perlu bantuan bbrp kegiatan, dpt
melakukan sendiri bbrp kegiatan
Kendali rangsang berkemih
lain
– 0 Tak terkendali / pakai kateter
– 2 Mandiri
– 1 Kadang tak terkendali (1x/24
jam)
Membersihkan diri (seka muka, sisir
– 2 Mandiri
rambut, sikat gigi)
– 0 Tergantung bantuan orang lain
Mandi
– 1 Perlu bantuan bbrp kegiatan, dpt
– 0 Tergantung orang lain
melakukan sendiri bbrp kegiatan
– 1 Perlu pertolongan pada
lain
beberapa kegiatan
– 2 Mandiri
– 2 Mandiri
 ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL)
SAAT MRS

Memakai baju
Berubah sikap dari berbaring ke ‒ 0 Tergantung orang lain
duduk ‒ 1 Sebagian dibantu (mengancing
– 0 Tidak mampu baju)
– 1 Perlu ditolong ‒ 2 Mandiri
– 2 Mandiri
Makan
Berpindah/berjalan ‒ 0 Tidak mampu
– 0 Tidak mampu ‒ 1 Perlu ditolong memotong
makanan
– 1 Bisa (pindah) dg kursi roda ‒ 2 Mandiri
– 2 Berjalan dg dibantu 1 orang
– 3 Mandiri TOTAL SKOR = 22
• 20 Mandiri
Naik turun tangga • 12-19 Ketergantungan ringan
– 1 Tidak mampu • 9-11 Ketergantungan sedang
– 2 Butuh pertolongan • 5-8 Ketergantungan berat
– 3 Mandiri • 0-4 Ketergantungan total
 PENILAIAN NUTRISI MINI (MNA)
Penapisan (skrining)

Adakah penurunan asupan makanan

dlm waktu 3 bulan krn kehilangan
nafsu makan, masalah pencernaan,
sulit menelan/ mengunyah?
‒ 0 = nafsu makan sangat
berkurang
‒ 1 = nafsu makan sedikit
berkurang
‒ 2 = nafsu makan biasa saja
Mobilitas
‒ 0 = harus berbaring di tempat
tidur/memakai kursi roda
‒ 1 = bisa keluar dari tempat tidur
atau kursi roda, tidak bisa ke
luar rumah.
‒ 2 = bisa keluar rumah

Penurunan BB 3 bulan terakhir: Menderita stres psikologis/penyakit

‒ 0 = penurunan BB > 3 kg akut 3 bulan terakhir?
‒ 1 = tidak tahu ‒ 0 = ya
‒ 2 = penurunan BB 1 – 3 kg ‒ 2 = tidak
‒ 3 = tidak ada penurunan BB
 PENILAIAN NUTRISI MINI (MNA)
Penapisan (skrining)

Masalah neuropsikologis TOTAL = 6

‒ 0 = demensia berat / depresi
berat
‒ 1 = demensia ringan
‒ 2 = tidak ada masalah
psikologis
IMT
‒ 0 = IMT < 19
‒ 1 = IMT 19 - < 21
‒ 2 = IMT 21 - < 23
‒ 3 = IMT 23 atau lebih
Skor PENAPISAN (subtotal maks 14
poin)
Skor ≥12 (normal)  tidak berisiko
• tak perlu melengkapi form
pengkajian
Skor ≤11  kemungkinan
malnutrisi
• lanjutkan pengkajian
 PENILAIAN NUTRISI MINI (MNA)
Pengkajian

Hidup mandiri, tidak tergantung Konsumsi BM ttu yg diketahui sbg

orang lain (bukan di RS / panti BM sumber protein (asupan protein):
werdha) ‒ Sedikitnya 1 penukar produk susu
• 0 = tidak 1 = ya (susu, keju, yogurt) perhari
Minum obat > 3 macam dalam 1 (ya/tidak)
hari ‒ 2 penukar / lebih dr kacang-
• 0 = ya 1 = tidak kacangan atau telur perminggu
Terdapat ulkus dekubitus/luka di (ya/tidak)
kulit ‒ Daging/ikan/unggas tiap hari
• 0 = ya 1 = tidak (ya/tidak)
Berapa kali pasien makan lengkap Nilai:
• 0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan
dalam 1 hari ?
jawabannya ‘ya’
• 0 = 1 kali 1 = 2 kali 2=3 • 0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya ‘ya’
kali • 1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya ‘ya’
 PENILAIAN NUTRISI MINI (MNA)
Pengkajian
Adakah mengkonsumsi 2 penukar
atau lebih buah / sayuran per hari?
0 = tidak 1 = ya
Berapa banyak cairan
(air,jus,kopi,teh, susu) yang
diminum setiap hari ?
0,0 = kurang dari 3 gelas
0,5 = 3 sampai 5 gelas
1,0 = lebih dari 5 gelas
Cara makan
0 = tak dapat makan tanpa
bantuan
1 = makan sendiri, sedikit
kesulitan
2 = dpt makan sendiri tanpa
masalah
Pandangan pasien terhadap status gizinya
0 = merasa diri kurang makan/kurang gizi
1 = tidak dapat menilai/ tidak yakin
2 = merasa tidak ada masalah dg status gizi
Dibandingkan orang lain seumur,
bagaimana pasien melihat status
kesehatannya ?
0,0 = tidak sebaik mereka 0,5 = tidak tahu
1,0 = sama baik 2,0 = lebih baik
Lingkar Lengan atas (LLA) dalam cm
0,0 = LLA < 21 0,5 = LLA 21 – < 22
1,0 = LLA ≥ 22
Lingkar betis (LB) dalam cm
0 = LB < 31 1 = LB ≥ 31
 PENILAIAN NUTRISI MINI (MNA)
Penilaian total

Total skor PENGKAJIAN = 9 Total skor PENAPISAN = 8

PENILAIAN TOTAL (Pengkajian + Penapisan) = 17

SKOR INDIKATOR MALNUTRISI

• 17 sampai 23,5 poin : berisiko malnutrisi
• Kurang dari 17 poin : malnutrisi
PEMERIKSAAN FISIK
 KEADAAN UMUM
BANGSAL

• Keadaan umum : sakit ringan,

• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan darah : 140/80 mmHg
• Nadi : 82 kali/menit, reg, isi & tekanan cukup
• Pernapasan : 20 kali per menit
• Suhu : 36.5 oC
• SpO2 : 99%
• VAS :0
• TB : 150 cm
• BB : 35 kg
• IMT : 15,5 kg/m2
 KEADAAN SPESIFIK

Kepala
Bentuk : Normocephali
Ekspresi : Wajar
Rambut : hitam keperakan,tidak mudah dicabut
Alopesia : (-)
Deformitas : (-)
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan : (-)
Wajah sembab : (-)
Mata
Eksoftalmus : (-)
Endoftalmus : (-)
Palpebral : edema (-)
Konjungtiva palpebra : pucat (-)
Sklera : ikterik (-)
Kornea : jernih, cincin senilis (+)
Pupil : bulat, isokor, diameter
3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
lensa : kiri keruh, ST (-), kanan
keruh ST (+)
Hidung
Sekret : (-)
Epistaksis : (-)
Septum : deviasi (-)

Telinga
Meatus akustikus eks. : lapang
Nyeri tekan : processus mastoideus (-/-
), tragus (-/-)
Nyeri tarik : aurikula (-/-)
Sekret : (-)
Pendengaran : baik
Leher
Inspeksi : benjolan (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar
tiroid/struma (-)
Auskultasi : bruit (-)
Tekanan vena jugularis: (5-2) cmH2O

Dada
Inspeksi : simetris, sela iga melebar (-), retraksi
dinding dada (-), spider nevi (-), venektasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
krepitasi (-)
Cor
I : Iktus kordis tak terlihat
P : Iktus kordis tak teraba
P : Batas atas ICS II LS sin, kanan LS dx ICS V, kiri LMC sin ICS V
A : HR: 82 x/men, reguler, BJ I & II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo (anterior)
I : Statis kanan = kiri, dinamis pergerakan kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor kedua paru, batas paru hati ICS VI, peranjakan 1 sela iga
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi(-),wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis kanan = kiri, dinamis pergerakan kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor kedua paru
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
• I : datar, venektasi kulit (-), striae (-), scar (+) di regio kanan
atas
• P : lemas, hepar teraba 2 jari dari arcus costae, 3 jari dari
procecus xiphoideus, lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
• P : Timpani
• A : bising usus normal

Ekstremitas:
Superior : akral hangat (+), deformitas (-), kemerahan (-),
edema (-/-), koilonikia (-), sianosis (-), jari tabuh (-), palmar eritem (-),
kulit lembab, flapping tremor (-), onikomikosis (-)
Inferior : akral hangat (+), deformitas (-), kemerahan (-),
edema pretibial (-/-), koilonikia (-), sianosis (-), jari tabuh (-),
onikomikosis (-)
Kelenjar getah bening (KGB)
Tidak terdapat pembesaran KGB pada regio
periauricular, submandibula, cervical anterior
dan posterior, supraclavicula, infraclaviculla,
axilla, dan inguinal
 Skor Dehidrasi

Total skor: 7 (dehidrasi ringan sedang)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN (17-3-2019) KIMIA DARAH
• Hb 11 g/dl • Ureum 26 mg/dL
• Ht 33 % • Kreatinin 1.64 mg/dL
• RBC 3,01 jt /mm3 • Natrium 138 mEq/L
• Leukosit 5030/mm3 • Kalium 3,4 mEq/L
• Trombosit 222.000/µL • Kalsium 9 mg/dL
• DC 0/0/48/34/16 • Bilirubin total 1,9 mg/dL
% • Bilirubin direk 1,2 mg/dL
• Bilirubin indirek 0,7 mg/dL
• ALP 487 U/L
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RS Muhamadiyah

URINALISA
• Kuning jernih • Sedimen urin :
• Berat jenis : 1.010 • epitel : negatif
• pH : 6,0 • Leukosit : 0-5/ LPB
• Protein : negatif • Eritrosit : 0-1 / LPB
• Glukosa : negatif • Silinder : negatif
• Keton : negatif • Kristal : negatif
• Darah : negatif • Bakteri : positif
• Bilirubin : negatif • Mukus : negatif
• Urinobilinogen 1
• Nitrit : negatif Kesan: dalam batas normal
• Lekosit esterase : negatif
 Pemeriksaan Rontgen
RSMH 17 Maret 2019
BNO :
• Peritoneal fat kanan dan kiri baik
• Distribusi udara usus merata
• Psoas line dan kontur ginjal baik
• Tak tampak batu radiopak
• Tulang-tulang baik.

Kesan:
• Tak tampak kelainan pada BNO
saat ini
 USG Abdomen (19 Maret 2019)
• Pankreas: tampak
massa pada daerah
caput pankreas
Kesan: susp. Massa
Caput Pankreas dd/
Cholangio Ca
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Dehidrasi ringan sedang ec low intake + Sindroma

dispepsia + ikterus obstruktif ec tumor caput pankreas

DIAGNOSIS BANDING
1. Dehidrasi ringan sedang ec low intake + Sindroma dispepsia +
ikterus obstruktif ec tumor caput pankreas
2. Dehidrasi ringan sedang ec low intake + Sindroma dispepsia +
ikterus obstruktif ec koledokolitiasis
3. Dehidrasi ringan sedang ec low intake + Sindroma dispepsia +
kolangitis
 PENATALAKSANAAN

Terapi Non farmakologis

• Diet cair 6x200 kkal
• Rencana konsul gizi klinik
 PENATALAKSANAAN

Terapi farmakologis
• IVFD RL rehidrasi (109/100 x 30 x 32= 1000cc, 500 cc
jam I, 500 cc jam III, selanjutnya gtt XX/m
• Sucralfat syr 3x1C PO
• Omeprazol 40 mg/24 jam PO
• Ketoprofen supp 2x 100 mg perektal
 RENCANA PEMERIKSAAN

 CT Scan Abdomen
 Konsul gizi klinik
 PROGNOSIS
• Vitam : dubia ad bonam
• Fungsionam : dubia ad malam
• Sanationam : dubia ad malam
43