Laporan Jaga

Jumat, 16 februari 2019

Identitas Pasien
Nama : Buchori
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : D u s u n I I I M a ya n J a ya
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status : menikah
MRS : 15 februari 2019
pukul 17.30 WIB
 Keluhan
Utama :
Nyeri Perut kiri atas 1 bulan
SMRS

3
Pasien datang dengan keluhan Nyeri perut kiri atas 1 bulan SMRS,
nyeri dirasakan awalnya hilang timbul, semakin lama nyeri semakin sering.
Nyeri tidak menjalar. Nyeri hilang jika pasien meminum obat penghilang nyeri.

Nyeri perut juga di sertai dengan perut yang membesar,

perut awalnya datar semakin lama semakin membesar,

perut besar disertai juga dengan adanya pengerasan dibagian kiri atas, pasien
mengatakan awalnya perut tidak keras, semakin lama perut kiri atas semakin
keras.
Pasien mengeluhkan juga sering lesu, lemah, dan mudah capek diseluruh
badan dan disertai penurunan berat badan (+)
Sesak nafas (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK normal.

4
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riw Kel. serupa (-)
• Hipertensi (-)
• DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan serupa di keluarga serumah (-)
• Riwayat HT (-)
• DM (-)

Riwayat Sosial dan Ekonomi

• Riwayat tetangga atau warga sekitar lingkungan dengan keluhan serupa (-)
• Pasien merupakan petani
• Pasien berobat menggunakan BPJS kelas III
• Alkohol (+), Jamu (+)
5
 Pemeriksaan Generalisata

Tanda-tanda vital Kulit : Sawo matang

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam
Kesadaran : Compos mentis sedikit uban pada pangkal rambut dan tidak mudah
dicabut
GCS : (E4 V5 M6)
Mata : Cekung (-), Konjungtiva anemis (+), sklera
TD : 90/60 mmHg
ikterik (-),isokor
Nadi : 83 x/menit, regular, kuat
Telinga : Nyeri tekan tragus (-), secret (-) Hiperemis
angkat, isi cukup
(-)
RR : 22x/menit,
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-)
torakoabdominal
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Temperatur : 37,8°C
Tenggorokan : Tonsil T1– T1, Hiperemis (-)
BB/TB : 60kg/160cm
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

JVP 5 + 1 cmH2O
6
 Pemeriksaan Fisik

PARU-PARU JANTUNG
Inpeksi : Simetris, retraksi (-), sikatrik (-) Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan Palpasi : Iktus kordis teraba, kuat angkat , seluas 2 jari
menurun dibanding kiri
Perkusi :
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Atas : ICS II Linea Midclavicula sinistra
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra

Kiri : ICS V Linea parasternails Sinistra

Auskultasi : BJ 1 dan 2 regular, gallop (-), murmur (-)

7
 Pemeriksaan Fisik

ABDOMEN EKSTREMITAS
Inspeksi : Cembung, Ascites (+) venektasi (-), Superior : Akral Hangat, Edema (-/-) CRT < 2detik,
spider nevi (-) Inferior : Akral Hangat, Edema (-/-) CRT < 2 detik,

Palpasi : Nyeri tekan kuadaran kiri atas (+), Hepar

teraba, konsistensi kenyal, sudut lancip, permukaan
licin, 3 jari dibawah arcus costa

Speen teraba, Shcuffner IV

Ballotement (-)

Perkusi : Timpani - Redup

Auskultasi : Bising usus (+) normal

8
 Periksaan Penunjang

Darah Rutin
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
WBC 14,81 (4-10,0 103/mm3)
RBC 2,92 (3,5-5,5 106/mm3)
HGB 6,4 (11,0-16 g/dl)
HCT 21 (35,0-50,0 %)
PLT 606 (100-300 103/mm3)
MCV 72 (80-100 fl)
MCH 21,9 (27-34 pg)
MCHC 305 (320-360g/dl)

GDS : 122

Kesan :

Leukositosis, Anemia Hipokrom Mikrositik,

Trombositosis 9
 Periksaan Penunjang

Elektrolit & Faal Ginjal Pemeriksaan Anjuran

Jenis Hasil Normal • USG Abdomen
Pemeriksaan
Na 131,03 (135-148 mmol/L) • CT – SCAN abdomen
K 4,52 (3,5-5,3 mmol/L)
• TIBC
Cl 95,01 (98-110mmol/L)
Ca 1,28 (1,19-1,23 mmol/L) • SADT
Ureum 21 (15-39)
Kreatinin 1.2 (0,9-1,3)
• HbsAg

Kesan : Pemeriksaan elektrolit didapatkan elektrolit

imbalance. (Hiponatremi, hipocloride)

10
Daftar Masalah
Nyeri Perut kiri atas
Ascites
Hepatosplenomegali
Leukositosis
Trombositosis
Anemia mikrositik hipokrom
Imbalace Elektrolit

11
 Diagnosa Banding:
• Susp. Hepatitis
• Susp. Keganasan

Diagnosa Susp. Anemia Hemolitik

Kerja
12
Diagnosa sekunder
•Imbalance Elektrolit (Hiponatremia,
Hipocloride)
 Ta t a l a k s a n a

Non Farmakologi Farmakologi

IVFD NaCL 0,9% 20 tpm

Tirah baring Inj. Cefriaxone 1 x 1gr

Diet TKTP Inj. Dexamethasone 1 x 5mg/ml

Pantau Vital Sign ( TD, N , RR, T, KU) Transfusi PRC 1 kolf – Hb 10
Edukasi:

- Edukasi mengenai Penyakit dan komplikasi

 Prognosis

1 2 3

Qu o a d Qu o a d Qu o a d
vitam functionam sanationam

Dubia ad malam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

15