Journal Reading

ABSTRACT
Inhibitor kolinesterase merupakan terapi farmakologis utama untuk
manajemen gejala penyakit Alzheimer.

Terapi tersebut memiliki risiko apabila digunakan dalam jangka panjang

dan tidak memberikan jaminan efek klinis dari waktu ke waktu.

Jurnal ini membahas tentang rekomendasi praktik yang diterbitkan untuk

penghentian pengobatan dengan inhibitor kolinesterase pada penyakit
Alzheimer.
• Peneliti merangkum uji acak terkontrol mengenai penghentian
pengobatan dengan inhibitor kolinesterase kemudian
mengidentifikasi pedoman praktik yang disusun oleh kalangan
profesional dan sumber dari buku teks dan mengklasifikasikannya
berdasarkan :
1. Apakah mereka merekomendasikan tentang penghentian
2. Apa yang direkomendasikan
3. Alasan yang diusulkan untuk penghentian.
 INTRODUCTION
Prevalensi penyakit Alzheimer dalam skala nasional dan
internasional dan beban terkait yang terus meningkat menjadikan
penyakit ini sebagai prioritas tinggi dalam memberikan pilihan
pengobatan yang aman dan efektif

Temuan yang telah dipublikasi dan pedoman profesional secara

umum merekomendasikan inisiasi pengobatan dengan inhibitor
kolinesterase untuk kondisi-kondisi yang memiliki indikasi, namun
beberapa analisis mempertanyakan menfaat untuk pengobatan
ini
Temuan epidemiologis tambahan telah menggaris bawahi bahwa
pengobatan dengan inhibitor kolinesterase dalam jangka panjang
berhubungan dengan risiko yang lebih besar dibandingkan
dengan tanpa pengobatan, seperti penurunan berat badan,
retensi urin dan adisi pengobatan antikolinergik, bradikardia,
interaksi obat, dan depresi

Selain manfaat dan bahaya yang dapat diukur pada beberapa

kelompok pasien, terdapat beberapa faktor personal yang dapat
mempengaruhi keputusan untuk melanjutkan pengobatan untuk
demensia
Saat ini, sebagian pengobatan dengan inhibitor kolinesterase
menggunakan obat generik, namun tetap mempengaruhi
pembiayaan ekonomi

Seseorang dengan demensia progresif mungkin mendapatkan

perawatan agresif yang berlebihan yang tidak sesuai dengan
tujuan perawatan berpusat-pada-pasien, dan pengobatan
polifarmasi yang hanya memiliki sedikit manfaat dapat
menempatkan pasien pada risiko yang tidak perlu
Di sisi lain, pemberian pengobatan, dengan mengesampingkan
efek materialnya, dapat dengan signifikan memberikan harapan
untuk tidak mudah menyerah pada orang tersayang dan
memberikan rasa sayang dan rasa kepedulian pada pasien

Selain itu, pengobatan dengan inhibitor kolinesterase dapat

berkontribusi pada perbaikan yang bermakna dalam domain
nonkognitif seperti penurunan gejala neuropsikiatri dan gangguan
perilaku
 Untuk membantu pasien, perawat, dan dokter untuk membuat
keputusan yang masuk akal mengenai kelanjutan pengobatan
dengan inhibitor kolinesterase, menjadi hal yang penting untuk
memastikan efek yang dapat diukur dengan menghentikan
pengobatan

Karena alasan ini, suatu uji acak terkontrol mengenai penghentian

pengobatan diperlukan untuk mengklarifikasi manfaat potensial
dengan penggunaan berkelanjutan
Prior RCT Evidence
• Meskipun semua studi di atas merupakan uji acak terkontrol yang berkual
itas tinggi, berdasarkan pada skala Jaded, namun mereka kurang dalam
hal konsistensi pada beberapa parameter kunci, terutama durasi pengoba
tan sebelum pengobatan dihentikan.
• Enam uji acak terkontrol tersebut masing-masing membuat rekomendasi
untuk menghentikan pengobatan, multiplisitas desain dan luaran dan tida
k adanya temuan yang konsisten menimbulkan pertanyaan mengenai kes
impulan umum untuk menentukan apakah pengobatan harus dilanjutkan
atau tidak pada berbagai macam kasus
 Meskipun uji klinis dilakukan untuk
memberikan praktik berbasis-bukti,
namun dokter umum seringkali tidak
memiliki waktu untuk membaca
literatur utama yang dapat
membantu dalam membuat
keputusan
Rekomendasi pedoman praktik
dan buku teks merangkum temuan
penilitian dan pengalaman klinis
dan juga melibatkan faktor-faktor
kontekstual seperti prevalensi,
signifikansi, dan perjalanan
penyakit

OBJECTIVE
 Dengan adanya ambiguitas pada
literatur utama yang dirangkum di
Untuk mengkarakterisasi pedoman
atas, peneliti mengantisipasi
dan rekomendasi, peneliti
bahwa temuan ulasan ini dapat
melakukan ulasan sistematis pada
memberikan pedoman dan
jurnal-jurnal yang baru-baru ini
memperbaiki rekomendasi di
dipublikasikan
masa yang akan datang mengenai
pengobatan demensia

OBJECTIVE
METODE
Journal systematic review ini dilakukan menurut rekomendasi Preferred Reporting Ite
ms for Systematic Reviews and Meta-Analyse, melalui 4 methode.
Pedoman Praktik
Pedoman sistematik review ini di
01 National Clearinghouse (177 sitasi)
dapatkan dari :

02 Guidelines International Network

(108 sitasi)

03 Guideline Central (25 sitasi)

04 PubMed (221 sitasi)

 Alzheimer’s Association Websites

Mesin pencari google

Tujuh situs dengan asal yang sama : (American M

07 edical Association, American Academy of Neurol
ogy, American Geriatrics Society, Gerontological
Society of America, American Psychiatric Associ
ation, American Associationfor Geriatric Psychiat
ry, dan American Academy of Home Care Medicin
e), dan korespondensi email dengan seorang repr
esentatif dari Asosiasi Alzheimer

08 Korespondensi email dengan seseora

ng Asosiasi Alzeimer
 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Pedoman
Praktik

Kriteria Inklusi : Kriteria eksklusi :

Mengulas perawatan Bukan merupakan
pasien rekomendasi pedoman praktik
pengobatan untuk demensia Bukan mengenai PA
secara luas dan PA secara Hanya spesifik pada
khusus satu gejala
Tidak membahas
Pedoman versi terbaru
pengobatan (seperti, hanya
spesifik pada diagnosis)
 Buku Text
Buku Text didapatkan dari :
1. 41 buku text kedokteran dengan penjualan terbanyak dan
ulasan teratas dilakukan di Amazon.com
2. 26 buku text dari American Psychiatric Association
Publishing, Clinical Key, mesin pencarian Google
 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Buku Text

Kriteria eksklusi :
Kriteria Inklusi :
Buku kedokteran yang
mengulas diagnosis,
pengobatan, dan praktik pada
subspesialisasi terkait
Berdasarkan rekomendasi
penasihat ahli yaitu 5 dokter
dan dokter umum bergelar
doctor (seperti penulis AAAA,
AC, SRM dan BGM)
Spesifik terhadap suatu topik
yang tidak terkait (seperti teks
anatomi) atau penyakit
Tidak ditujukan untuk dokter
(seperti pedoman/teks perawat)
Pedoman kantong atau edisi
singkatan
Bukan buku kedokteran
Pedoman penelitian
mengacu pada populasi tunggal
yang tidak berkaitan dengan
ulasan ini (seperti ginekologi,
pediatric)
HASIL
Rekomendasi Pedoman Profesional

Dari 16 pedoman, tiga (18.8%) tidak memberikan rekomendasi terhadap

penghentian pengobatan. Dua yang lainnya (12.5%) tidak mendukung pen
ghentian pengobatan dengan inhibitor kolinesterase.
Pada pedoman merekomendasikan :
1. Pada pasien PA stadium lanjut dan PA ringan-sedang untuk melanjutkan
pengobatan dengan inhibitor kolinesterase karena menurut bukti uji aca
k terkontrol jika dihentikan akan menunjukkan perburukan.
2. meskipun melanjutkan pengobatan dengan inhibitor kolinesterase tidak
dapat memberikan manfaat pada PA berat dan masih belum jelas kapan
pengobatan dihentikan
• 11 pedoman sisanya (68.8%) memberikan rekomendasi untuk menghentikan pengob
atan dengan inhibitor kolinesterase pada kondisi-kondisi tertentu.
• Dari 13 pedoman yang menerbitkan rekomendasi untuk menghentikan pengobatan, ha
nya enam yang menyertakan bukti uji acak terkontrol. Dua rekomendasi praktik menga
mbil referensi dari pedoman National Institute for Health and Care Excellence dalam m
enyimpulkan rekomendasi mereka.
• Alasan Pedoman yang merekomendasikan penghentian pengobatan :
kurangnya respon atau hilangnya efektivitas terapi (N=7)
beratnya gangguan kognitif (N=3)
preferensi perawat/keluarga (N=4)
efek samping/kejadian yang tidak diharapkan (N=3)
status medis (N=2)
tingkat fungsional (N=1)
institusionalisasi (N=1)
perilaku (N=1)
Sebaiknya (menurut pedoman yang merekomendasikan penghentian pengobatan) klinisi
mengawasi status kognitif, perilaku, fungsional dan afektif untuk menilai respon dan men
gukur kesesuaian dari terapi yang sedang diberikan.
Beberapa pedoman menyarankan :
– Menghentikan pengobatan secara dini apabila setelah 6 hin
gga 8 minggu tidak ada respon dengan terapi maksimal, at
au jika tidak ada respon setelah 12 minggu
– Penilaian ulang setelah 6 bulan jika pasien tidak berespon
atau memiliki respon yang tidak jelas (Pedoman Tazmania)
– Apabila terdapat penurunan yang cepat, yang didefinisikan
sebagai penurunan 3 poin atau lebih pada mini-mental stat
e examination (MMSE) setelah 6 bulan.
Rekomendasi Buku Teks

Dari 36 buku teks yang dibahas :

 24 buku teks (66.7%) yang tidak menyebutkan penghentian pengobatan
 2 buku teks (N=1 masing-masing neurologi dan psikiatri; 5.5% dari semua
teks) tidak merekomendasikan menghentikan pengobatan dengan inhibitor ko
linesterase
 10 buku teks (27.8%) memberikan pedoman untuk menghentikan pengoba
tan dengan inhibitor kolinesterase pada kondisi-kondisi tertentu:
Kurangnya respon atau hilangnya efektivitas terapi (N=6)
Tingkat gangguan fungsional yang signifikan (N=4)
Gangguan kognitif yang berat (N=3)
Preferensi keluarga/perawat (N=1).
Rekomendasi Buku Teks Spesifik-Disiplin

Teks spesifik-demensia memberikan pedoman penghentian pengobatan :

3 dari 5 teks (60%) menyarankan penghentian pengobatan berdasark
an pada penurunan tingkat fungsional, beratnya gangguan kognitif, efe
k samping yang muncul dan/atau kurangnya respon terapi.
1 teks demensia menyarankan bahwa saat pasien tidak dapat berinter
aksi dengan yang lain dan beratnya gangguan lebih dari tingkat yang d
apat mendapatkan manfaat dari pengobatan inhibitor kolinesterase ya
ng sedang dijalani.
1 teks dari Rekomendasi komprehensif menyarankan penghentiaan p
engobatan saat tujuan perawatan pasien berubah dari perawatan aktif
menjadi paliatif.
Spesialisasi geriatri dan kedokteran keluarga atau penyakit dalam (dua dari
lima buku dari masing-masing disiplin  40%) memberikan pedoman
untuk menghentikan pengobatan saat pasien terbukti kurang mendapatkan
respon pengobatan atau saat manfaat pengobatan tidak lagi dapat
mengompensasi tingkat fungsional individu atau beban dari efek samping.

Kedokteran keluarga/penyakit dalam secara spesifik (satu teks)

merekomendasikan penghentian pengobatan jika tidak terdapat perbaikan
dalam waktu tiga bulan setelah inisiasi pengobatan.

Psikiatri geriatri dan neuropsikiatri (satu dari lima buku  20%) mengulas
penghentian pengobatan pada kasus kurangnya respon (misalnya tidak
terdapat perbaikan atau stabilisasi yang nampak setelah enam bulan
pengobatan).
Farmakologi (satu dari lima teks  20%) memberikan rekomendasi
praktik untuk menghentikan pengobatan jika respon pengobatan
berkurang dan/atau saat fungsi kognitif pasien menurun menjadi
rentang gangguan berat (seperti yang dinilai dengan skor MMSE
<10).

Tidak ada (0%) teks neurologi yang memberikan rekomendasi

mengenai penghentian pengobatan.
KESIMPULAN
• Terdapat kekurangan informasi pada data uji klinis untuk
memberikan dasar bukti. Beberapa hasil yang ada tidak konsisten.
• Meta-analisis sebelumnya  inhibitor kolinesterase dapat
mengganggu fungsi kognisi dan memperburuk gejala
neuropsikiatri
• Perlu beberapa pertimbangan untuk menghentikan pengobatan
• Tidak ada satupun uji yang cukup kuat untuk membedakan efek
penghentian pengobatan pada kelompok pasien yang berbeda
(stadium penyakit)
• Ketidak konsistenan ini menggaris bawahi kurangnya temuan ilmiah
mengenai manfaat dan risiko dari penggunaan inhibitor
kolinesterase jangka panjang
• Qaseem dkk  pengobatan farmakologis untuk demensia
menunjukkan signifikansi secara statistik tapi tidak bermakna
secara klinis
• Terdapat dilema pada perawatan demensia  pada progresifitas PA
sulit menentukan respon pengobatan yang bermakna
• Diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk memahami respon
pengobatan
• Minimnya rekomendasi  penghentian pengobatan harus
berdasarkan individual dan dievaluasi berdasarkan nilai dan
preferensi pasien (meminimalisasi gangguan perilaku,
memperlambat perburukan kognitif, memaksimalkan kualitas
hidup dan fungsional)
• Penggunaan batasan absolut terhadap fungsional dan kognisi
akan dapat diraih namun sulit diimplementasikan karena
tidak sesuai dengan preferensi pasien
• Selain fungsi kognitif perlu dipertimbangkan juga fungsi
non-kognitif (suasana hati, apati, energi, gejala neuropsikatri
lainnya) dalam mempertimbangkan evaluasi penghentian
pengobatan
LIMITATION

• Terbatasnya bukti uji acak terkontrol  menekankan pada

pedoman profesional dan buku teks yang kerap kali
menginformasikan praktik klinis rutin
• Meta analisis ini bergantung pada literature abu-abu dan
sumber sekunder dengan berbagai tingkat rekomendasi
berbasis bukti
• Pada buku teks  penulis tunggal / sejumlah kontributor
yang terbatas
• Pada pedoman profesional  ditulis oleh sekumpulan
panel ahli yang menggunakan pendekatan sistematis dan
menciptakan konsensus
LIMITATION

• Maka, teks yang diulas dapat saja menggambarkan sudut

pandang tunggal dibandingkan dengan konsensus ahli
• Faktor-faktor ini dapat menjelaskan sebagian kurangnya
pedoman dalam penghentian pengobatan
IMPLIKASI
• Temuan utama terbatas pada penghentian obat dan tidak
adanya pendoman untuk rekomendasi definitive apapun 
tidak menyarankan untuk penghentian pengobatan inhibitor
kolinesterase
• Jurnal ini mengajukan keputusan individual untuk
menghentikan pengobatan pada demensia berdasarkan pada
nilai dan preferensi keluarga
• Variabilitas ini merupakan titik mula untuk mengidentifikasi
celah dalam pengetahuan yang ada saat ini dan menjadi
dorongan untuk penelitian-penelitian mengenai pengobatan
berikutnya, dan untuk mengembangkan pesan klinis yang
lebih seimbang dan akurat.
Critical Appraisal
 Section A : Are the results of the review valid?
1. Did the review address a clearly focused question?

Ya, penelitian ini ditujukan pada pasien Alzeimer yang

menggunakan obat inhibitor kolinesterase. Hasil akhir
dari penelitian ini, diharapkan dapat menghasilkan
pedoman dan rekomendasi terbaik untuk menghentikan
pengobatan dengan inhibitor kolinesterase pada pasien
Alzeimer
 2. Did the authors look for the right type of papers?

Ya, penulis mengambil literatur pedoman praktik dari sumber

terpercaya dan hanya menggunakan literatur dengan versi ter
baru. Sama halnya dengan buku text kedokteran yang diguna
kan bersumber dari rekomendasi penasihat ahli yaitu 5 dokter
dan dokter umum bergelar doctor (seperti penulis AAAA, AC,
SRM dan BGM) dan buku kedokteran yang mengulas diagno
sis, pengobatan, dan praktik pada subspesialisasi terkait.
 3. Do you think all the important, relevant studies were
included?

Ya, literature yang digunakan merupakan literature yang re

levan dengan penelitian ini. Pedoman praktik dan buku tex
t kedokteran yang digunakan adalah yang mengulas pera
watan pasien dan rekomendasi pengobatan untuk demens
ia secara luas, dan PA secara khusus. Pedoman praktik d
an buku text yang tidak relevan dengan pembahasan ini, a
kan di eksklusi.
4. Did the review’s authors do enough to assess quality of the
included studies?

Ya, peneliti melakukan penilaian kualitas literature pada

tahap skrining awal setelah pengumpulan literature dari
berbagai sumber. Skrining awal literature pada penelitia
n ini dilakukan oleh penasihat ahli yaitu 5 dokter, dokter
umum bergelar doctor (seperti penulis AAAA, AC, SRM
dan BGM), BNR dan MEK. Literatur akan diulas jika me
menuhi kriteria pada tahap ini
 5. If the results of the review have been combined, was it
reasonable to do so?

Alasan hasil dikombinasikan karena untuk mencari pendapat bebe

rapa penelitian dan dikumpulkan untuk dijadikan pedoman dalam
menghentikan pengobatan inhibitor koliesterase.
 6. What are the overall results of the review?
Kurangnya temuan ilmiah
mengenai manfaat atau risiko
dari penggunaan inhibitor
kolinesterase jangka panjang.
Secara mendasar, tidak
terdapat bukti yang jelas
bahwa dengan melanjutkan
pengobatan dapat
memberikan manfaat yang
konsisten dan dapat diprediksi
dari sifat substantif pasien
atau keluarga.
Penelitian mengenai efek
inhibitor kolinesterase pada
stadium demensia yang
berbeda tidak menghasilkan
temuan definitif dan lebih
mungkin bahwa individu
berespon secara idiosinkratik
terhadap pengobatan
tergantung pada stadium
penyakit dan faktor lainnya.
 7. How precise are the results?

Pada penelitian ini tidak dicantumkan angka interval

kepercayaan / confidence interval.
 8. Can the results be applied to the local population?

•Can’t Tell, Karena temuan utama dari investigasi empiris terbatas mengenai
penghentian pengobatan, dengan mempertimbangkan berbagai pedoman
praktik dan rekomendasi, dan tidak adanya pedoman atau rekomendasi
definitif apapun. Para peneliti menyatakan ketidaksetujuan untuk
menggunakan pendekatan formulatik terhadap penghentian pengobatan
dengan inhibitor kolinesterase.

• Sehingga para peneliti mengajukan keputusan individual untuk

menghentikan pengobatan pada demensia berdasarkan pada nilai dan
preferensi keluarga untuk kemudian diikutsertakan dalam diskusi yang
seimbang mengenai risiko dan manfaat yang potensial.
 9. Were all important outcomes considered?

Ya, karena setiap individu memiliki respon secara idiosinkratik

terhadap pengobatan (tergantung pada stadium penyakit dan
faktor lainnya) dan karena adanya efek samping dalam penghe
ntian obat. Sehingga setiap keputusan yang diterapkan pada
pasien melalui penelitian ini perlu dipertimbangkan.
 10. Are the benefits worth the harms and costs?

Can’t tell, karena pada jurnal ini hanya menggunakan s

istematic review dan hasil yang didapatkan masih kura
ng diakibatkan terbatasnya pedoman dalam penghenti
an pengobatan
Terima Kasih
Mohon bimbingan dan saran