BAGIAN ILMU PSIKIATRI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2018

UNIVERSITAS PATTIMURA

F.20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

OLEH:
EMELIA RASAKO

MALYANTI MASRIN
NIM. 2017-84-026

PEMBIMBING:
DR. SHERLY YACOBUS. SP.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2018
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. RS
 No RM : 03.42.45
 TTL : Sirisori, 15-01-1987
 Umur : 31 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
 Alamat : STAIN
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Status pernikahan : Menikah
 Ruangan : Akut
 Tanggal masuk RS : 04 April 2018
RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Gaduh gelisah
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan usia 31 tahun datang ke RSKD

diantar oleh keluarganya dengan keluhan gaduh
gelisah sejak kurang lebih 1 hari sebelum masuk RS.
Menurut keluarga yang mengantarkan, pasien
mengamuk, marah-marah dan memukul suami dan
bapaknya tanpa sebab yang jelas.
RIWAYAT PSIKIATRI
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien juga sering berbicara sendiri, berbicara tidak
nyambung, dan mengatakan suami dan tetangganya
ingin mencelakainya dan mengambil perhiasan serta
motornya. Pasien juga tidak bisa tidur di malam hari
sejak 2 hari yang lalu.

Selain itu, pasien sering mendengarkan bisikan-bisikan

yang tidak didengar oleh orang lain yang merupakan
suara perempuan dan laki-laki yang menceritakan
kejelekaan dirinya.
RIWAYAT PSIKIATRI
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sebelumnya sudah dua kali dirawat di RSKD dan

menjalani pengobatan rawat jalan. Menurut keluarga,
pasien rutin kontrol di poli jiwa RSKD tiap bulan dan
teratur minum obat. Namun beberapa hari yang lalu
pasien memutuskan untuk berhenti minum obat sebab
pasien takut tidak bisa hamil jika minum obat.

Setelah putus obat, pasien mengalami perubahan

perilaku berupa mengamuk, marah-marah, sering
berbicara sendiri dan tidak nyambung, serta cenderung
untuk memukul orang disekitarnya, sehingga pasien
diantar keluarganya ke RSKD.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat penyakit fisik dan psikiatri.
Pasien pertama kali mengalami Awalnya pasien sering
perubahan perilaku sejak awal mengamuk, marah-marah
kuliah semester 1 tanpa alasan dan sering
berbicara sendiri
Pertama kali pada tanggal 09
September 2017 dengan keluhan
gelisah, berbicara sendiri, Pasien sebelumnya sudah
mengamuk dan berteriak yang dua kali dirawat di RSKD
tidak nyambung.

Selama ± 4 bulan dirawat, pasien

kemudian dipulangkan dan
menjalani pengobatan rawat jalan
dengan obat pulang berupa
Risperidon 2 mg tablet dua kali
sehari satu tablet.
Pasien terakhir dirawat
pada bulan Desember
2017.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat penyakit fisik dan psikiatri.
Selama minum obat pasien Pasien memutuskan untuk
mengaku mulutnya terasa kaku tidak minum obat pada bulan
dan tidak haid selama 3 bulan, februari 2018

Pasien terakhir dirawat inap di

RSKD tanggal 21 Maret 2018, dan Kemudian pada tanggal 19
dirawat selama 3 hari, lalu Maret 2018 pasien kembali
dipulangkan karena sudah dengan diantar oleh
tenang. keluarganya ke RSKD

Setelah dirumah, pasien tidak mau

lagi minum obat karena waktu itu
pasien mau menikah dan takut tidak
bisa hamil.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat penyakit fisik dan psikiatri
Selama minum obat pasien Pasien memutuskan untuk
mengaku mulutnya terasa kaku tidak minum obat pada bulan
dan tidak haid selama 3 bulan, februari 2018

Pasien terakhir dirawat inap di

RSKD tanggal 21 Maret 2018, dan Kemudian pada tanggal 19
dirawat selama 3 hari, lalu Maret 2018 pasien kembali
dipulangkan karena sudah dengan diantar oleh
tenang. keluarganya ke RSKD

Setelah dirumah, pasien tidak mau

lagi minum obat karena waktu itu
pasien mau menikah dan takut tidak
bisa hamil.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

2. Riwayat penggunaan obat dan zat kimia: Riwayat

merokok, konsumsi alkohol, dan NAPZA tidak ada.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal Dan Perinatal
Menurut ibu pasien, pasien lahir cukup bulan dan
lahir normal. Pasien merupakan anak ke-5 dari 6
bersaudara. Perkembangan pasien semasa kanak awal
seusai dengan anak seusianya. Tidak ada tanda-tanda
keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
2. Riwayat Masa Bayi
Riwayat pemberian ASI sampai umur 2 tahun.
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama seperti
anak sebayanya.

3. Riwayat Masa Kanak

Pasien menamatkan pendidikan SD. Pasien di
sekolah cukup berprestasi. Saat masa kanak, pasien
sudah dapat BAB maupun BAK sendiri di toilet dan
dapat makan sendiri tanpa bantuan orang lain.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
4. Riwayat Masa Remaja
• Pasien sempat berkuliah namun tidak menyelesaikan
kuliah karena penyakit pasien.
• Hubungan pasien dengan teman-teman sebayanya baik.
Pasien dikenali pendiam, kurang bergaul dengan
teman-teman dan suka menyendiri.
• Di rumah pasien lebih sering menyendiri dan
melakukan aktivitas di kamar pasien.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
6. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA.
7. Riwayat Keluarga
o Pasien merupakan anak ke lima dari enam
bersaudara.
o Ayah dan ibu pasien merupakan seorang petani.

o Dari ke-6 bersaudara, hanya pasien dan kakak

perempuan pasien (anak ke-4) yang kuliah, meskipun
pasien tidak melanjutkan kuliah hingga selesai karena
sakit.
o Pasien mengaku sering bertengkar dengan kakak
perempuannya tersebut.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
8. Situasi Kehidupan Sekarang
Setelah menikah pasien tinggal bersama suaminya di
rumah ayah pasien sebab pasien dan suami belum
memiliki rumah.
9. Persepsi pasien tentang diri dan Kehidupannya
Pasien ingin menjalani hidup sebagai ibu rumah
tangga, mengurus suami, dan mempunyai anak.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
e. Evaluasi Keluarga/Genogram

f. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien saat ini tidak bekerja akibat sakit yang
dialaminya. Kebutuhan pasien dipenuhi dari
pendapatan suami pasien.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Seorang perempuan, raut muka tampak sesuai usia,
kulit sawo matang berperawakan sedang, memakai
baju kaos berwarna hitam bermotif bola-bola dan celana
panjang jeans panjang biru, tampak sesuai umur.
2. Kesadaran
Kompos mentis, kontak mata dan verbal ada.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak gelisah.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, perhatian.
5. Pembicaraan
Spontan, lancar, Intonasi biasa.

B. Mood dan Afek

1. Mood : Iritabel
2. Ekspresi Afektif : Afek hostile
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat dirasakan
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
C. Fungsi Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan :
cukup sesuai dengan taraf pendidikan
2. Daya konsentrasi : Cukup
3. Orientasi tempat, waktu dan orang: Orientasi tempat,
waktu, dan orang baik.
4. Daya ingat
 Daya ingat jangka panjang : Cukup

 Daya ingat jangka pendek : Cukup

 Daya ingat segera : Cukup

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
C. Fungsi Kognitif
1. Pikiran abstrak : Terganggu

2. Bakat kreatif : Tidak ada

3. Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi
Halusinasi auditorik (+) pasien mendengar bisikan-
bisikan berupa suara perempuan dan laki-laki yang
menggosipkan dirinya.
Ilusi tidak ada.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Tidak ada
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran
 Produktivitas: ide lambat
 Kontinuitas: pasien menjawab sesuai dengan
pertanyaan yang diberikan, relevan, blocking(-), asosiasi
longgar (-), inkoheren (-).
 Hendaya berbahasa: tidak ada

2. Isi pikiran
 Preokupasi : Tidak ada
 Gangguan pikiran: Waham : Waham kejar (Pasien
merasa suami, keluarga, dan tetangganya ingin
mencelakainya).
 Gagasan mirip waham : Tidak ada
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
f. Pengendalian impuls : Terganggu.
G. Daya nilai :
 Daya nilai sosial : Terganggu

 Uji daya nilai : Terganggu.

 Daya Nilai Realistis: Terganggu

H. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan

 Pasien menyangkal jika dirinya sakit.

I. Tilikan
 Tilikan 1. Pasien menyangkal dirinya sakit.

J. Taraf dapat dipercaya :

 Dapat dipercaya
RESUME

• Seorang perempuan usia 31 tahun datang ke RSKD

diantar oleh keluarganya dengan keluhan gaduh gelisah
sejak kurang lebih 1 hari sebelum masuk RS.

• Menurut keluarga yang mengantarkan, pasien

mengamuk, marah-marah dan memukul suami dan
bapaknya tanpa sebab yang jelas, sering berbicara
sendiri, tidak nyambung, dan mengatakan suami dan
tetangganya ingin mencelakainya dan mengambil
perhiasan serta motornya.
RESUME

• Pasien juga tidak bisa tidur di malam hari sejak 2 hari

yang lalu. Selain itu, pasien sering mendengarkan
bisikan-bisikan yang tidak didengar oleh orang lain
yang merupakan suara perempuan dan laki-laki yang
menceritakan kejelekaan dirinya.

• Pasien sebelumnya sudah dua kali dirawat di RSKD

dan menjalani pengobatan rawat jalan. Namun
beberapa hari yang lalu pasien memutuskan untuk
berhenti minum obat.
RESUME

• Setelah putus obat, pasien mengalami perubahan perilaku

berupa mengamuk, marah-marah, sering berbicara sendiri
dan tidak nyambung, serta cenderung untuk memukul orang
disekitarnya, sehingga pasien diantar oleh keluarganya ke
RSKD.

• Pasien dikenali pendiam, kurang bergaul dengan teman-

teman dan suka menyendiri. Di rumah pasien lebih sering
menyendiri dan melakukan aktivitas di dalam kamar
dibandingkan diluar kamar maupun di luar rumah. Pasien
juga sering bertengkar dengan kakak perempuannya.
RESUME

• Status Mental yang bermakna: Perilaku dan aktivitas

psikomotor tampak gelisah. mood iritabel, afek hostile,
pikiran abstrak terganggu, halusinasi auditorik, waham
kejar, pengendalian impuls terganggu, daya nilai
terganggu dan tilikan 1 (pasien menyangkal dirinya
sakit).
LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematology Rutin
Jumlah Eritrosit 4.790 106 / mm3 3.5 – 5.5

Hemoglobin 13.4 g/dl 14,0 – 18.0

Hematrokit 39.6 % 40 – 52
MCV 83.7 µm3 80-100
MCH 27.8 Pg 27 – 32
MCHC 34.7 g / dL 32 – 36
Jumlah Trombosit 89 103 / mm3 150 – 400

Jumlah Leukosit 13.9 103 / mm3 5.0 – 10.0

Hitung Jenis
Neutrofil 84 % 50 – 70
Limfosit 10.9 % 20 – 40
Monosit 5.1 % 2–8
Faal Ginjal
Ureum 16 mg/dl 10 – 50
Kreatinin 0.6 mg/dl 0.7– 1.2
Faal Hati
SGOT 33 U/L < 39
SGPT 8 U/L < 50
Gula Darah
FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada aksis 1  didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna yaitu sering berbicara sendiri, tidak nyambung,
dan mengatakan suami dan tetangganya ingin
mencelakainya, mendengar bisikan-bisikan yang tidak
didengar oleh orang lain

Disabilitas dalam aktivitas kehidupan sehari-hari

terutama hendaya sosial.

Gangguan Jiwa
FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pemeriksaan status internus dan status

neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum

Gangguan jiwa psikotik non organik

FORMULASI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan status didapatkan pasien mempunyai
halusinasi auditorik, waham kejar, perilaku dan
aktivitas psikomotor gelisah. mood iritabel, afek hostile,
pikiran abstrak terganggu, pengendalian impuls terganggu,
daya nilai terganggu dan tilikan 1

Memenuhi kriteria umum diagnosis

skizofrenia dan terdapat halusinasi serta
waham yang menonjol.

Skizofrenia Paranoid.
FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada aksis II  ciri kepribadian tidak khas karena

tidak memenuhi syarat ciri kepribadian tertentu.

Pada aksis III  tidak ditemukan diagnosis klinis

karena tidak ditemukan manifestasi klinis yang
mengarah ke gangguan organik.

Pada aksis IV  ada masalah pada primary support

group (saudara)

Pada aksis V  GAF scale 60-51 (Gejala sedang,

disabilitas sedang)
FORMULASI DIAGNOSTIK
 DIAGNOSIS BANDING
Skizoafektif

 PROGNOSIS
Ad vitam : dubia bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia
PENATALAKSANAAN
A. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
 Psikoterapi suportif

 Modifikasi perilaku

2. Terhadap keluarga
 Penjelasan terhadap keluarga tentang kondisi pasien

 Psikoedukasi terhadap anggota keluarga pasien

untuk memperhatikan jadwal minum obat pasien
secara teratur setelah pasien keluar dari RS.
 Memberi penjelasan tentang efek samping obat

 Hindari hal-hal yang dapat menimbulkan stressor

pada pasien
PENATALAKSANAAN
B. Psikofarmaka
 Lodomer 1amp/8jam/IM

 Diazepam 1amp/8jam/IV
FOLLOW UP
TGL Hasil pemeriksaan, analisa dan tindak lanjut
04/09 S: Pasien masuk untuk ke tiga kalinya yang diantar 1. Inj. Lodomer
/2017 oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk sejak
1amp/ 8jam/IM
kemarin, pasien marah-marah, memukul suami dan
bapaknya, serta pasien tidak bisa tidur di malam 2. Diazepam 1amp/
hari. Pasien juga mengaku keluarga serta 8jam/IV
tetangganya ingin mencelakainya. Pasien terakhir
 Dievaluasi TTV
masuk RSKD tanggal 19 Maret 2018. Setelah di
rumah pasien tidak mau lagi minum obat karena dan gejala EPS.
takut tidak bisa hamil. Riwayat penyakit yang  Bila ada gejala
sama dalam keluarga (-), riyawat trauma dan EPS:
kejang (-), Riwayat NAPZA (-).
O: Kontak mata ada dan verbal ada, verbalisasi: 1. Inj.
spontan, lancar dan intonaasi biasa, Afek: Kesan Difenhidramine/1
hostile, Psikomotor: Gelisah, Gangguan persepsi: Amp/8 jam/IM.
Halusinasi auditorik, Arus pikir: Relevan,
Gangguan isi pikir: waham kejar.
A: Skizofrenia
FOLLOW UP
05/04 S: Pasien gelisah semalam, tidak tidur, 1. Lodomer
/2018 berjalan mondar-mandir, pagi ini pasien
inj./12jam/IM
H-2 baru bisa tertidur.
O: Kontak mata ada dan verbal ada, 2. Diazepam
verbalisasi: spontan, lancar dan inj./12jam/IV
intonaasi biasa, Afek: Kesan hostile,
Psikomotor: Gelisah, Gangguan
persepsi: Halusinasi auditorik, Arus
pikir: Relevan, Gangguan isi pikir:
waham kejar.
A: Skizofrenia
FOLLOW UP
06/04 S: Pasien cukup tenang, minta pulang ke rumah. 1. Lodomer
/2018 O: kontak mata dan verbal ada
inj./12jam/IM
H-3 Verbalisasi: spontan, intonasi biasa, lancar.
2. Diazepam
Afek terbatas, gangguan persepsi tidak ada, Gangguan isi
inj./12jam/IV
pikir: waham kejar (pasien yakin suaminya ingin
mencelakai dirinya).
A: Skizofrenia
07/04 S: Pasien gelisah, sering berteriak-berterak, pasien 1. Inj. Lodomer 1 amp/
/2018 mengaku tidak tahan berada di kamarnya karena bau, 12jam/IM
H-4 pasien mengaku dirinya puasa hari ini. 2. Inj. Diazepam 1 amp/
12 jam/IV
O: Kontak ada, gelisah, verbalisasi spontan, lancer,
intonasi biasa, kesan membanjir, afek terbatas, gangguan
persepsi diakui tidak ada, gangguan isi pikir: waham
kejar.
A: Skizofrenia

09/04 S: Pasien tenang, tidur cukup, intake oral baik. 1. Inj. Lodomer 1 amp/
/2018 O: kontak mata dan verbal ada, verbalisasi spontan, 12jam/IM
H-6 lancer, intonasi biasa, afek terbatas, gangguan persepsi 2. Inj. Diazepam 1 amp/
12 jam/IV
dikui tidak ada, arus pikir relevan.
A: Skizofrenia
FOLLOW UP
10/04/ S: Pasien cukup tenang, semalam tidur kurang 1. Inj. Lodomer 1 amp/
2018 karena ada pasien lain yang ribut. 12jam/IM
H-7 O: Kontak mata dan verbal ada, verbalisasi 2. Inj. Diazepam 1 amp/
12 jam/IV
spontan, lancer, intonasi biasa, afek terbatas,
gangguan persepsi dan isi pikir diakui tidak ada.
A: Skizofrenia

11/04/ S: Pasien tenang, cukup tidur semalam, pasien 1. Inj. Lodomer 1 amp/
2018 juga merasa terganggu jika pasien lain ribut. 12jam/IM
H-8 O: kontak mata ada dan verbal ada, Verbalisasi: 2. Inj. Diazepam 1 amp/
12 jam/IV
spontan, lancar, intonasi biasa, afek terbatas,
gangguan persepsi diakui tidak ada, arus pikir
relevan.
A: Skizofrenia
12/04/ S: Pasien tenang, tidur cukup, makan baik. 1. Inj. Loomer 1 amp/
2018 O: kontak mata dan verbal ada, Verbalisasi 12jam/IM
H-9 spontan, lancer, intonasi biasa, afek terbatas, 2. Inj. Diazepam 1 amp/
12 jam/IV
gangguan persepsi dan isi pikir tidak ada.
Pindah ke Ruangan
A: Skizofrenia
Subakut Wanita.
FOLLOW UP
10/04/ S: Pasien cukup tenang, semalam tidur kurang 1. Inj. Lodomer 1 amp/
2018 karena ada pasien lain yang ribut. 12jam/IM
H-7 O: Kontak mata dan verbal ada, verbalisasi 2. Inj. Diazepam 1 amp/
12 jam/IV
spontan, lancer, intonasi biasa, afek terbatas,
gangguan persepsi dan isi pikir diakui tidak ada.
A: Skizofrenia

11/04/ S: Pasien tenang, cukup tidur semalam, pasien 1. Inj. Lodomer 1 amp/
2018 juga merasa terganggu jika pasien lain ribut. 12jam/IM
H-8 O: kontak mata ada dan verbal ada, Verbalisasi: 2. Inj. Diazepam 1 amp/
12 jam/IV
spontan, lancar, intonasi biasa, afek terbatas,
gangguan persepsi diakui tidak ada, arus pikir
relevan.
A: Skizofrenia
12/04/ S: Pasien tenang, tidur cukup, makan baik. 1. Inj. Loomer 1 amp/
2018 O: kontak mata dan verbal ada, Verbalisasi 12jam/IM
H-9 spontan, lancer, intonasi biasa, afek terbatas, 2. Inj. Diazepam 1 amp/
12 jam/IV
gangguan persepsi dan isi pikir tidak ada.
Pindah ke Ruangan
A: Skizofrenia
Subakut Wanita.
DISKUSI

Dalam diagnosis skizofrenia, harus menggunakan urutan

diagnosis, yaitu:
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat
jelas:
a. “thougth echo” , “thougth insertion or withdrawal” ,
“thougth broadcasting”,.
b. “delusion of control” , “delusion of influence” , Delusion
of passivity” , “delusion perception”
c. Halusinasi auditorik

d. Waham-waham menetap jenis lainnya

DISKUSI

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus

selalu ada secara jelas:
a. Halusinasi yang menetap dari pancaindera apa saja.

b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang

mengalami sisipan (interpolation)
c. Perilaku katatonik

d. Gejala-gejala negatif.

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah

berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih
DISKUSI

Untuk skizofrenia tipe paranoid, harus menggunakan

pedoman diagnostik berikut ini:
 Memenuhi kriteria umum diagnostis skizofrenia.

 Sebagai tambahan:

a. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau

memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk verbal.
DISKUSI

o Sebagai tambahan:
b. Halusinasi pembauan, atau pengecapan rasa, atau
bersifat seksual, atau lain-lain perasan tubuh;
halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;

c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham

dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion
of influence), atau “passivity” yang beraneka ragam.

o Gangguan afektif, dorongan kehendak dan

pembicaraan, serta gejala katatonik secara relative tidak
nyata/tidak menonjol.
TERIMA KASIH