PEMBERIAN THERAPY

TIDAK SESUAI DENGAN

INSTRUKSI DOKTER

OLEH : TEAM IGD

DATA PASIEN

 Nama : Ny. M
 MR :01.02.28
 Umur : 55 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Penanggung Jawab : Pribadi
 Tanggal Masuk :09 Februari 2017
RINCIAN KEGIATAN
 Tanggal dan Waktu insiden : 09-02-2017 jam 07.00
 Insiden :Terapi tidak sesuai
instruksi dokter
 Kronologis : Terlampir
 Jenis insiden : KTD
 Insiden menyangkut pasien : Rawat Inap
 Orang yang melaporkan insiden : Dokter Jaga IGD
 Akibat insiden terhadap pasien : Tidak terjadi apa –apa
 Tempat insiden : IGD
 Tindakan yang di lakukan setelah terjadi insiden :
Melaporkan ke Tim Pasien Safety RSSN
 Apakah kejadian ini pernah terjadi di unit lain : Pernah
 Pembuat laporan : Perawat
 Grading resiko : Hijau
KRONOLOGIS
 Klien Ny.M (01.02.28) datang ke IGD pkl: 06.55 dengan keluhan
sesak, k/u: lemah, kes: CM, gelisah, Dx : CHF,DM dan post CVD.Td:
130/90 Mmhg, N: 63 x/m, Rr: 44 x/m, GDS: 396. di Igd diberikan O2:
3-4 lpm, infus Rl asnet, instruksi Dr. W Injeksi Lasix 2 amp Iv,dan
pasang DC. Saat itu situasi keluarga ramai dan panik, Br. A
mengambil obat dari stock EMG tanpa melihat kembali nama obat
karena Br. A yakin obat tersebut lasix. Br. A memberikan spuit
yang sudah terisi obat tersebut ke Br. R untuk di suntikan, setelah
itu Br. A dan Br. R membantu Sr. A memasang DC, setelah itu Dr.
W bertanya obat yang di suntikan bukan lasix, karena Dr. W
melihat ampul yang ada di meja adalah fargoxin. kemudian Dr. W
menginstruksikan kembali injeksi lasix 2 amp. saat injeksi di
berikan TD: 178/88 Mmhg, Rr : 37 x/m, N: 100 x/m, SPo2: 97%.
setelah 10 menit urin mulai keluar, os mengeluh telinga
berdengung. pkl.09.00 obs TTV Td: 167/87 mmhg, Rr: 32 x/m, N:
104 x/m, spo2: 96 %. pkl.10.00 sebelum os pindah keruangan obs
TTV Td: 130/77 mmhg, N: 97 x/m, Rr: 30 x/m, S: 36,3. sesak
berkurang.
REKOMENDASI DAN TNDAK LANJUT

 Sebelum penyuntikan harus di baca kembali

nama obat dan exp date.
 Sosialisasi kembali sop pemberian obat.
 Menjalankan 10 benar.
KESIMPULAN

 Menjalankan 10 benar .
 Perawat yang menyuntikan harus
memvalidasi ulang.
 TERIMA KASIH