Presentasi Kasus

Pembimbing :
dr. M. Abdul Hakam, Sp. PD
Penyusun :
Puti Renata Tandiari
30101307046
Identitas Pasien
• Nama Pasien : Tn. M
• Umur : 32 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Pedurungan
• Ruang : Nakula
• Status : BPJS PBI
• Masuk RS : 13 April 2019
Anamnesis
 Keluhan Utama:
Lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan lemas yang semakin memburuk sejak 1
bulan yang lalu. Lemas dirasakan saat melakukan aktivitas
dan merasa enakan setelah istirahat. Pasien juga merasa
pusing, sebah dan nyeri perut. Pasien menjadi tidak bekerja
akibat kondisi yang dialaminya. BAB pasien tidak lancar,
darah pada BAB (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat infeksi TBC disangkal
• Riwayat Asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Riwayat DM disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat infeksi TBC disangkal
• Riwayat Asma disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi:

• Pasien bekerja sebagai tukang parkir, pengguna BPJS PBI kesan ekonomi cukup.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : cukup
• Kesadaran: GCS : E4M6V5 = 15
• Tanda Vital:
• TD : 140/90 mmHg
• N : 80 x/menit, reguler, isi cukup
• RR : 20 x/menit
• t : 36,5 0C (axiller)
• Kepala : mesosefal
• Mata : konj. palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-
)
• Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), ptekiae (-),
purpura (-)
• Telinga : sekret (-)
• Hidung : discharge (-)
• Mulut : faring hiperemis (-)
• Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
Thorax
Paru Paru
• Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : Suara nafas menurun, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
• Inspeksi : Datar, spider navy (-)
• Auskultasi : BU (+)
• Perkusi : normal, PA (-),
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), lien shuffner 1
Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC IV medial LMCS, kuat
angkat (-), thrill (-), sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-), dan
pulsasi parasternal (-)
• Perkusi :
• Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
• Batas kanan : SIC V linea parasternalis dekstra
• Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
• Pinggang jantung : cekung
• Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
 Hematologi
Hasil Nilai Normal
Hb 4.3 13.2-17.2
Ht 17.6 40-52
Leukosit 4.4 3.8-10.6
Trombosit 276 150-400

Kimia Klinik

Hasil Nilai Normal

Ureum 39.9 17.0-43.0
Cr 0.7 0.5-0.8
SGOT 20 0-50
SGPT 15 0-50
Albumin 4.3 3.4-4.6
HbsAg Negatif Negatif
 Hasil Nilai Normal
Kalium 3.6 3.5-5.0
Calcium 1.17 1.12-1.32
Asam Urat 3.8 2,4 – 7,5
Kolesterol 104 <200
Trigliserid 66 <=150
Preparat darah tepi

Kesan:
1. Anemia Mikrositik Hipokromik
DD/ anemia defisiensi besi
anemia ec penyakit kronik
2. Eosinofilia relatif dan gambaran granulasi toksik pada
segmen neutrofil
DD/ inflamasi akut
reaksi alergi
infeksi parasit/cacing
USG Abdomen
• Splenomegali
• Tumor intraluminer
• DD Colitis
Daftar Abnormalitas
1. Lemas
2. Pusing 1,2,3,4,6  Anemia
3. Hb = 4, Ht = 17.6 5,7  massa intraabdomen

4. Mikrositik hipokromik
5. Eosinofilia relatif dan
gambaran granulasi toksik
pada segmen neutrofil
6. Konjungtiva anemis
7. USG Abdomen  Tumor
intraluminer
Problem 1: Anemia
• Assesment : etiologi anemia (cacing?, keganasan?)
• IP Dx : Pemeriksaan Feses Rutin, benzidin test
• IP Tx :
- Transfusi PRC 2 kolf  dilanjut 1 kolf/hari sampai target
Hb 9
- Asam folat 1x1 PO
- Omeprazol 3x1 PO
• IP Mx : - darah rutin (Hb dan hematokrit)
• IP Ex : - Edukasi untuk banyak makan yang berasal
sumber hewani (daging)
Problem 2 : Hipertensi
• Assesment : -
• Ip Dx : -
• Ip Tx : Amlodipin 1x10 mg
• Ip Mx : Tekanan darah
• Ip Ex : diet rendah garam, minum obat teratur, olahraga
minimal 30 menit 3kali/minggu