Sabtu, 13 April 2019

14.30 – 21.00
Nisa Arifah
Reni Agustin

1
Identitas pasien
Identitas Pasien (Autoanamnesis)
Nama : Ny. K
Umur : 58 Tahun
Alamat : Banjar mulya , lampung tengah
Masuk : 13 April 2019, pukul 16.24 WIB
S/
KU : Perut kembung sejak 1 minggu yang lalu

Keluhan Tambahan : tidak bisa buang angin (+), tidak bisa BAB (+), mual dan
muntah (+), demam (+)

RPS :
Pasien datang ke Igd RSAM pada tanggal 13 maret 2019 dengan keluhan perut
terasa kembung yang disertai nyeri perut seperti melilit, keluhan ini dirasakan
sejak 1 minggu SMRS. Selain itu, pasien mengeluhkan tidak bisa buang angin,
pasien juga mengaku sulit buang air besar sejak 1 minggu yang lalu, BAK
dikatakan seperti biasa, pasien juga merasakan mual, muntah dan demam. 1
tahun SMRS pasien mengatakan sering mengalami BAB cair, warna kuning, ada
lendir dan kadang mengeluarkan darah. Sebelumnya pasien pernah berobat ke
RSAY dan di diagnosis kanker anus. Setelah itu, pasien dibawa ke RS Harapan
Bunda , kemudian langsung dirujuk ke RSAM, tiba di RSAM pada pukul 16.24.
pada saat di IGD Abdul Muluk pasien masih merintih kesakitan dan merasakan
perutnya kembung.

RPD : Riwayat Kanker Anus sejak 1 th yll

RPK : Tidak ada keluhan serupa
 HARI/TGL/JAM CATATAN

Sabtu, 13 april 2019 Primary Survey

16.30 WIB
Airway
Jalan napas paten, pasien dapat berbicara dengan jelas

Breathing
Ekspansi dada kanan = kiri, Respiration rate : 20 x/menit, SpO2
98%. Tidak didapatkan permasalahan dalam breathing

Circulation
TD: 110/90mmHg, N: 82 x/ menit

Disability
GCS : E4V5M6, refleks pupil +/+, pupil isokhor 3/3 mm
Status present
O/
A. Status Umum
• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: GCS : E4V5M6
B. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
• TD : 110/90 mmHg
• HR : 82x/menit
• T : 36,9 ºC
• RR : 20x/menit
• spO2 : 98%
Status Lokalis
Kepala : Normochepal, hematom (-)
Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+),
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Sekret (-), perdarahan (-)
Hidung : Perdarahan (-), nyeri (-)
Wajah : pucat (-), kontusio (-)
Gigi : Perdarahan (-) gigi tanggal (-)
Bibir : kebiruan (-) kering (-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, lesi (-)

Thoraks :
•I : simetris antara kedua lapang paru, lesi(-)
• P : Fremitus taktil (+/+), ekspansi dada kanan = kiri
• P : sonor (+/+)
• A : Vesikuler (+/+), BJ I-II reguler
Abdomen :
• Inspeksi : Distensi(+), darm contour (+), darm steifung(+)
• Palpasi : Nyeri tekan (+) diseluruh regio abdomen
• Perkusi : Hipertimpani (+)
• Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, borborygmi sound (+),
metallic sound (-)

Ektremitas:
• Superior :
Akral hangat, Nadi teraba kuat CRT<2 detik, edema(-), sianosis(-)
• Inferior :
Akral hangat. Nadi teraba kuat CRT<2 detik, edema (-), sianosis(-)
Laboratorium :
Hb : 7.7 g/dL (N: 13,00-18,00 g/dL)
Leukosit : 10.710 /µl (N: 4.800-10.800/µl)
Eritrosit : 4.3 jt/µl (N: 4,2-5,4 jt/µl)
Ht : 29 (N: 37-47 %)
Trombosit : 876.000 /µl (N: 150.000-450.000/µl)
LED : 20 mm/jam (0-10 mm/jam)
Ureum : 42 mg/dL (N: 13-43 mg/dL)
Creatinin : 0,53 mg/dL (N: 0,55-1,02 mg/dL)
Natrium : 136 mmol/L (N: 135-145 mmol/L)
Kalium : 3,0 mmol/L (N: 3,5-5,0 mmol/L)
Kalsium : 8,7 mg/dL (N: 8,6-10,0 mg/dL)
Chloride : 106 mmol/L (N: 96-106 mmol/L)
Status lokalis Regio Abdomen :
• Inspeksi : Distensi(+), darm contour (+), darm steifung(+)
• Palpasi : Nyeri tekan (+) diseluruh regio abdomen
• Perkusi : Hipertimpani (+)
• Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, borborygmi sound
(+), metallic sound (-)

Regio Perianal :
DRE (Digital Rectal Examination) :

• Perianal dan perineum tidak meradang dan

tidak ada penonjolan, Tonus sfingter ani
menjepit, ampula recti kolaps, mukosa
berbenjol benjol, teraba massa dan nodul
(+), terasa nyeri(-)
• Handscoon : darah(-), feses(+), lendir(-)
Foto Abdomen 3 Posisi
KESAN:
- tampak diatasi usus-usus
- tak tampak air fluid level
- tak tampak udara bebas
- distribusi udara usus sampai ke distal
A/ ileus Obstruktif e.c Ca Recti + Anemia
P/
Dekompresi :
• Pasang NGT
• Puasa
• Pasang kateter
• IVFD RL 20 tpm

• Inj Ceftriaxon 1gr/12jam

• Inj Ranitidin 2 x 1 amp
• Inj Metronidazole 3x500mg
• Transfusi PRC Hb>10 g/dL
• Konsul Sp.B

Pemeriksaan Anjuran :
- Biopsi