Presentasi kasus

Congestive Heart Failure

PEMBIMBING : DR. ARI FAJARUDI
DISUSUN OLEH : DR. IMMANUEL DIO L. TOBING
Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Batubi
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Melayu
Tanggal Masuk : 3 Januari 2019
Anamnesis
dilakukan secara autoanamnesis
pada tanggal 3 Januari 2019, pukul
20.00 WIB

Keluhan Utama
• Sesak nafas sejak 3 hari SMRS

Keluhan tambahan
• Nyeri dada, pusing
Riwayat Penyakit
Sekarang
Sesak nafas sejak 3 Nyeri dada
hari SMRS sebelah kiri
• hilang timbul
• tidak seperti
• lebih hebat saat
tertekan,
aktivitas berat
dan berbaring • tidak menjalar
ke punggung Os mengaku
• terbangun Os pernah
dan bahu kiri adanya batuk
dimalam hari dirawat di
karena sesak lama namun
• Berlangsung sebanyak 2 kali
sehingga tidak berdahak
selama 10 sebelumnya
memakai 2-3 selama 1 bulan
menit pada tahun
bantal untuk ini, demam,
mengurangi • hilang dengan 2018 karena
mual dan
sesaknya istirahat. penyakit
muntah tidak
• lebih nyaman • tidak dapat jantung.
ada.
tidur dengan 2 melakukan
bantal, juga
aktivitas berat
sering tidur
posisi duduk. lagi
 • Riwayat darah tinggi 10 tahun ini
• Mengonsumsi obat secara tidak
Riwayat teratur dan tidak rutin kontrol
Penyakit
Dahulu penyakitnya.
• Riwayat kencing manis, asma dan
alergi (-)

• Ayah os juga memiliki riwayat darah

Riwayat tinggi.
Penyakit
Keluarga • Riwayat kencing manis, asma, batuk
lama dalam keluarga (-)
 Riwayat Riwayat
Pengobatan kebiasaan
mengkonsumsi
obat hipertensi merokok
(amlodipine,
captopril)

mengkonsumsi tidak
obat warung mengkonsumsi
jika merasa alkohol
pusing (bodrex)
Pemeriksaan Fisik
KU : sakit Kesadaran : TD : 160/100
sedang compos mmHg
mentis

RR : 24x /i Suhu :
HR : 88x /i 36,7°C
SpO2: 95-96
Status Generalisata
Kepala
tidak ada keluhan
Mata
Leher: JVP 5+2 cmH2O
Dinding toraks :
-Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis & dinamis
-Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
-Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
- Batas Jantung kanan : ICS III garis sternalis kanan
- Batas Jantung kiri : ICS V 1 cm lateral garis midclavicularis kiri
- Batas atas jantung : ICS III garis sternalis kiri
-Auskultasi :
- Jantung : S1-S2 normal,regular, Murmur (-), gallop (-).
- Paru : SN vesikuler (+/+), ronkhi (+/-), wheezing (-/-).
Abdomen:
-Supel, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-), BU (+) N.
-Asites (-)
Ekstremitas :
-Superior : Oedem (/-), akral hangat
-Inferior : Oedem (+/+), akral hangat
 Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI Hasil Nilai normal

Hb 14 14-18 g/dL

Leukosit 8.470 5000-10.000 /uL

Eritrosit 4.12 4.5-5.5 juta/mm3

Hematokrit 30 43-51 %

Trombosit 230.000 150.000-400.000 /mm3

Albumin 3,22 3,4-4,8 g/dL

GDS 128 70-200 mg/dl

Ureum 40 17 – 43 mg/dl

Creatinin 1.1 0.9 – 1.3 mg/dl

Natrium (Na) 134 132-147 mmol/L

Kalium (K) 4,3 3,3-5,4 mmol/L

Chlorida (Cl) 106 94-111 mmol/L

Pemeriksaan Radiologis

CTR >50% , aorta elongasi,

PS (N), pinggang jantung
mendatar, infiltrat (-),
kongesti (+), sinus
costofrenikus lancip kanan
dan kiri.
Kesan : Kardiomegali +
Kongesti Paru
 EKG

Sinus Takikardi, QRS rate 102x/mnt, LAD, P wave (+), PR interval tidak
memanjang, QRS duration tidak memanjang, S di V1 + R V6 dengan LVH, VES (-).
Kesan EKG : Sinus Takikadi + LAD + LVH
Diagnosis Kerja

CHF NYHA class II-III ec HHD

Penatalaksanaan
•Diet TKTPRG
•IVFD NaCl 0,9% 8tpm
•O2 via nasal canul 3 lpm
•Valsartan 1x160mg
•Aspilet 2x 80 mg
•Aldactone 1x25mg
•Lasix 40 mg
•Digoxin 2x1
•Amlodipin 1x5mg
•Pemasangan kateter dan pantau UO
Rencana Pemeriksaan
Lanjutan

Ekokardiografi
 Prognosis

Ad vitam: Dubia ad bonam

Ad functionam: Dubia ad bonam
Ad sanactionam: Dubia ad bonam
 Dasar Penegakan Diagnosis
Kriteria Framingham  2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 2 kriteria minor
bersamaan.

Kriteria Mayor Kriteria Minor

Paroxysmal nocturnal dyspnoe (PND) Edema ekstremitas
Distensi vena leher Batuk malam hari
Ronki paru Dyspnea on effort
Kardiomegali Hepatomegali
Edema paru akut Efusi pleura
S3 gallop Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Peninggian tekana vena jugularis Takikardi
Refluks hepatojugular
 Klasifikasi Fungsional NYHA
(Klasifikasi berdasarkan Gejala dan Aktivitas Fisik)

Kelas I Tidak ada pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas sehari – hari tidak menyebabkan
kelelahan, palpitasi atau sesak nafas.

Kelas II Sedikit pembatasan aktivitas fisik. Berkurang dengan istirahat, tetapi aktivitas
sehari – hari menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas.

Kelas III Adanya pembatasan yang bermakna pada aktivitas fisik. Berkurang dengan
istirahat, tetapi aktivitas yang lebih ringan dari aktivitas sehari – hari
menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas.

Kelas IV Tidak dapat melakukan aktivitas sehari – hari tanpa adanya kelelahan. Gejala
terjadi pada saat istirahat. Jika melakukan aktivitas fisik, keluhan akan semakin
meningkat.
 PF:
AX: SESAK, (PND, DOE) TD: 160/100 mmHg
RIWAYAT HIPERTENSI JVP 5+2 cmH2O
+ BATAS JANTUNG
MELEBAR
RO: CARDIOMEGALI,
KONGESTI PARU

KRITERIA
FRAMINGHAM

CHF et causa HHD