LAPORAN KASUS

CONGESTIVE HEART FAILURE

Pembimbing: dr. WASIS, SP.PD
Disusun oleh : Anggita FH

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU

PENYAKIT DALAM
RSIJ SUKAPURA– FKK UMJ
Identitas

 Nama : Ny. S
 Umur : 73 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Jl. Marunda Baru
 Masuk RS : 20 Oktober 2018
 No RM : 26 01 xx
Anamnesis

Keluhan utama :
Sesak sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit sekarang :

Os datang ke IGD Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura
dengan keluhan sesak sejak 5 hari SMRS. Sesak awalnya dirasakan
pada saat berjalan kaki disekitar rumah, pada saat pasien duduk
dan berbaring sesak berkurang. Kemudian pada saat beraktivitas
pasien merasakan kembali sesaknya. Sesak tidak disertai nyeri
dada dan jantung berdebar. Pasien mengatakan jika tidur sesak
berkurang dengan menggunakan 1 sampai 2 bantal. pasien juga
mengeluh batuk sejak 2 hari SMRS. Pasien merasakan nyeri kepala
dibagian depan terasa seperti terikat, badan terasa lemas dan juga
pasien mengeluhkan mual dan nyeri ulu hati, tetapi pasien tidak
muntah. Pasien menyangkal ada keluhan demam. BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Pasien mengatakan semenjak 1 bulan SMRS kaki
kanan pasien bengkak. Riwayat penyakit jantung dan tidak rutin
kontrol ke dokter penyakit jantung. Pasien juga memiliki riwayat
penyakit darah tinggi yang tidak terkontrol
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit jantung (+)
 Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol
 Riwayat Diabetes Melitus, Stroke, dan Trauma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Disangkal
Riwayat Pengobatan
 Pasien tidak terkontrol untuk meminum obat darah tinggi
dan obat-obatan jantung.
Riwayat Alergi
 Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap
obat-obatan, makanan ataupun cuaca.
Riwayat Psikososial
 Pola makan pasien teratur 3x/hari, makan- makanan asin
dan berlemak, sering mengkonsumsi kopi (+), merokok
dan alkohol disangkal
Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
 Tekanan darah : 170/100 mmHg
 Frekuensi nadi : 90x/menit, regular
 Frekuensi napas : 24x/menit
 Suhu : 36,50 C
Status Generalisata
Kepala Bentuk normocephal

Mata Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+) 3mm

Telinga Normotia, sekret (-/-) , darah (-/-)

Hidung Deviasi septum (-), darah (-), sekret (-), napas cuping hidung (-)

Mulut Sianosis (-), Mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor

Leher Tidak teraba pembesaran tiroid, pembesaran kelenjar getah bening (-),
JVP 5±2cmH2O
PULMO Inspeksi :Dinding dada simetris, retraksi sela iga (-/-)
Palpasi :Vokal fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi :Sonor kedua lapang paru
Auskultasi :Vesikuler kiri = kanan, Wheezing (-/-), Ronkhi(+/+),
JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak eraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Pekak
Batas atas jantung ICS II parasternal sinistra
Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS IV dua jari ke arah lateral dan
linea midclavicularis sinistra
Auskultasi: BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

ABDOMEN Inspeksi : Datar, distensi (-),

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium (+),
hepatosplenomegali (-).
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

EKSTREMITAS Ekstremitas Atas Bawah

Sianosis : -/- -/-
Akral : hangat hangat
Edema : -/- +/-
Pemeriksaan penunjang

• EKG
 INTERPRETASI

1. Irama : irreguler
2. Laju : 117x/m (takikardi)
3. Regularitas : ireguler (atrial fibrilasi)
4. Gelombang P : tidak ada gelombang P yang sesungguhnya
5. Interval PR : tidak ada
6. Kompleks QRS : terdapat gelombang Q patologis pada
lead aVL.
7. Interval QRS : durasi 0,08 detik
8. Segmen ST : Terletak sejajar garis isoelektris
9. Gelombang T : Sandapan ekstremitas <5mm (normal)
sandapan pericordial <10mm (normal)
10. Gelombang S : normal
11. Kesan : karakteristik atrial fibrilasi
Pemeriksaan Radiologi
 Pemeriksaan Rontgen Throkas AP:
 Cor : CTR 68 %
 Aorta tampak kalsifikasi
 Sinus dan diafragma kanan normal, kiri tertutup cor
 Pulmo : hili tebal, corakan vascular normal
 Tampak perselubungan d paracardial kanan
 Trachea di tengah
 Kesan : cardiomegali, Atherosklerosis aorta, edema paru
Pemeriksaan penunjang
Test Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
rutin
Hemoglobin 9.6 Mg/dL 12.5-15.5
Leukosit 6.6 10^3/ul 5.0-10.0
Hematokrit 31 % 37-47
Trombosit 230 10^3/ul 150-400
Elektrolit
Natrium 149 mmol/L 132-145
Kalium 3.29 mmol/L 3.50-5.50
Chloride 102 mmol/L 98-110
Chemistry
Glukosa Random 96 mg/dL 70-200
Urea 16 mg/dL 10-20
kreatinin 0.4 mg/dL 0.51-0.95
Resume

Sesak sejak 5 hari SMRS, sesak pada saat aktivitas dan

membaik saat istirahat ,Sesak tidak disertai nyeri dada dan
jantung berdebar, jika tidur sesak berkurang dengan
menggunakan 1 sampai 2 bantal. Pasien mengeluh cepat lelah
saat beraktifitas dan mengeluh nyeri kepala dibagian depan,
badan lemes, serta mengeluh batuk sejak 2 hari SMRS. Mual dan
nyeri ulu hati tetapi pasien tidak muntah. BAB dan BAK tidak
ada keluhan. Semenjak ±1 bulan SMRS kaki kanan bengkak.
Riwayat penyakit jantung (+), Hipertensi (+) tidak terkontrol.
Pemeriksaan fisik didapatkan :

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang,

 Tekanan darah : 170/100 mmHg
 nadi : 90x/menit, regular
 napas : 24x/menit
 Suhu : 36,50 C
Pada pemeriksaan Auskultasi didapatkan bunyi rhonki
pada paru kiri dan kanan, saat pemeriksaan Abdomen terdapat
nyeri tekan epigastrium, dan pada ekstremitas bawah, edema +/+.
Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan :

 Rontgen thoraks : Kardiomegali, susp edema paru.

 Hasil Laboratorium :
 Hemoglobin : 9.6 10^3/ul, hematokrit: 31%, natrium : 149mmol/L,
Kalium: 3.29 mmol/L, kreatinin: 0.4 mg/Dl.
DAFTAR MASALAH
 Congestive Heart Failure
DD/ Edema Paru Bilateral
 Atrial Fibrilasi
 Hipokalemia
Terapi Medikamentosa :

- IVFD Assering
Oksigen 4 liter per menit
Injek lasix 3x1 amp iv
Spironolacton 1x 50 mg
Injek ranitidin 2x1 amp
KSR 2x1 tab
Digoxin 1x 0,25 mg
Simarc 1x2mg

Terapi Non Medikamentosa:

-Ketaatan dalam meminum obat
-Asupan cairan 1,5 – 2 L/hari
-Latihan Fisik
21-10-2018
S: Sesak, napsu makan baik, nyeri ulu hati berkurang, mual berkurang tidak
muntah. BAK tidak ada keluhan, badan terasa lemas.
O: Nadi: 88x/ menit, Pernafasan : 25x/ menit Suhu : 36,50 Tekanan darah :
120/80 mmHg
Ekstremitas bawah : edema +/+
A: Congestive Heart Failure, atrial fibrilasi
DD/ Edema paru bilateral
P: Planning diagnostik : Cek Urine output
Terapi Medikamentosa :
IVFD Assering
O2 4 lpm
Injek lasix 3x1 amp iv
Spironolacton 1x 50 mg
Injek ranitidin 2x1 amp
KSR 2x1 tab
Digoxin 1x 0,25 mg
Simarc 1x2mg
Terapi Non Medikamentosa:
Pemantauan berat badan mandiri
Asupan cairan 1,5 – 2 L/hari
Latihan Fisik
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
jaringan.
EPIDEMIOLOGI
Lebih banyak pada usia lanjut, 1% usia 50 tahun,
5% berusia >75 tahun, dan 25% berusia >85 tahun.

Di Amerika 5 juta orang diadiagnosis gagal jantung

dan 550.000 kasus baru setiap tahunnya.
PATOFISIOLOGI
Faktor Resiko Gagal Jantung Kongestif

Usia

Jenis Kelamin

PJK

Hipertensi

Penyakit katup jantung

PJB

Penyakit jantung rematik

Aritmia

kardiomiopati

Merokok dan mengkonsumsi alkohol

 ETIOLOGI
Terdapat tiga kondisi yang mendasari terjadinya
gagal jantung, yaitu:

Gangguan mekanik Abnormalitas otot jantung Gangguan irama jantung

• Volume overload 1. Kelainana miokardium • Fibrilasi
• Pressure overload • Kardiomiopati • Takikardi
• Hambatan pengisian • Miokarditis • Bradikardi ekstrim
• Tamponade jantung atau • toksin • Asinkronitas listrik
konstriksi perikard • Deprivasi oksigen
• Obstruksi pengisian bilik
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
2. Foto toraks
3. Elektrokardiografi
4. Ekokardiografi
5. Tes latihan fisik
6. Kateterisasi jantung
 PENATALAKSANAAN
ACE inhibitor atau penyekat enzim konversi
angiotensin
Diuretik
Beta bloker (obat penyengat beta)
Angiotensin penyekat reseptor angiotensin II
merupakan alternatif jika pasien tidak toleran terhadap penyekat
enzim konversi angiotensin
PROGNOSIS
Secara umum, mortalitas pasien gagal jantung rawat inap
sebesar 5-20% dan pada pasien rawat jalan sebesar 20%
pada tahun pertama setelah diagnosis. Prognosis gagal
jantung yang tidak mendapat terapi tidak diketahui.
Sedangkan prognosis pada penderita gagal jantung yang
mendapat terapi yaitu:
1. Kelas NYHA I : mortalitas 5 tahun 10-20%
2. Kelas NYHA II : mortalitas 5 tahun 10-20%
3. Kelas NYHA III : mortalitas 5 tahun 50-70%
4. Kelas NYHA IV : mortalitas 5 tahun 70-90%