LAPORAN JAGA

STASE ILMU PENYAKIT DALAM RSIJ SUKAPURA

 IDENTITAS PASIEN

▰ Nama : Ny. N.M

▰ Umur : 21 tahun
▰ Pekerjaan : Wiraswasta
▰ Agama : Islam
▰ Status : Menikah
▰ Alamat : Kecamatan cakung, Jakarta timur.
▰ Anamnesis : Autoanamnesis
▰ Tanggal Pemeriksaan : 15 Maret 2019
 AUTOANAMNESA

KELUHAN UTAMA:
SESAK 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN:
• Batuk berdarah
• Pilek
• Demam
• Keringat malam
• Penurunan BB
 Riwayat Pernyakit Sekarang

OS datang ke IGD Dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS, Sesak napas dirasakan pasien terus
menerus, semakin hari semakin memberat. Sesak napas dirasakan sepanjang hari, baik saat beraktifitas
maupun saat istirahat. Sesak sedikit berkurang dengan perubahan posisi yaitu jika pasien miring ke
kanan. Sesak tidak disertai bunyi mengi atau ‘ngik-ngik’. Sesak tidak berkurang dengan penggunaan 3
bantal saat tidur.
Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk sejak ± 1 minggu yang lalu. Batuk disertai dahak dan darah,
jumlah darah sekitar 3 sendok makan perhari. Pasien mengeluh demam sampai menggigil kedinginan
pada malam hari sejak 1 minggu yg lalu, nafsu makan menurun sehingga berat badan menurun + 7kg
dalam waktu 1 bulan terakhir. Pasien mengeluh badan terasa lemah dan lemas. Keluhan keringat pada
malam hari disakui oleh pasien. Keluhan nyeri kepala, mual dan muntah disangkal. BAB dan BAK dalam
batas normal.
Pasien sebelumnya sudah mengonsumsi obat penurun demam yang dibeli diwarung.
Segera setelah tiba di UGD, pasien sudah mendapat terapi oksigen dan infus.
Riwayat Penyakit Dahulu:
-TB-Paru dan Mengonsumsi OAT Selama 2 bulan kemudian berhenti
-DM disangkal
-HT Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

Riwayat Alergi:
Tidak memiliki alergi terhadap makanan,minuman maupun obat-obatan.
STATUS GENERALISATA

 Kesadaran : Compos Mentis

 GCS : E4M6V5
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 102x/menit, irama teratur,isi cukup
 Suhu : 36,8o C
 Pernafasan : 31x/menit, regular
 Status Gizi :
TB : 160 cm
BB : 40 kg
IMT : 17,187 kg/m2
PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala : Normochepal, rambut tersebar merata, tidak mudah dicabut.

 Wajah : Ekspresi wajah simetris, tidak ada parese, tidak ada nyeri tekan sinus
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+
 Telinga : Normotia +/+, nyeri tekan tragus dan anti tragus -/- , serumen +/+ minimal
 Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-, konka hiperemis -/-
 Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor, tidak ada gigi karies
 Leher : Trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, JVP 5-2cm𝐻2 𝑂
 PEMERIKSAAN FISIK

 Pemeriksaan dada depan

 Paru I : Bentuk dada normal, bintik kemerahan (-), luka (-), bekas luka (-), benjolan (-),
perubahan warna (-), memar (-), spider nevi (-), pelebaran sela iga (-), kedua dinding
dada simetris saat statis, dinding dada kanan tertinggal saaat dinamis.
 P : Benjolan (-), nyeri tekan (-), perubahan suhu (-), vokal fremitus kanan melemah
dibanding kiri, ekspansi dada 2 cm.
 P : Lapang paru kanan redup mulai ICS 4, lapang paru kiri sonor.
 A: Vesikuler melemah pada paru kanan, ronkhi +/+, wheezing -/-
 Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat
 P : Ictus cordis teraba di ICS 5 AAL sinistra
 P : Batas Kanan : ICS 5 PSL dekstra; batas kiri : ICS 5 AAL sinistra; pinggang jantung : ICS 3
PSL sinistra
 A : S1 S2 Normal reguler, murmur (-), galllop (-)
RESUME

OS datang ke IGD Dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS, Sesak napas dirasakan pasien
terus menerus, semakin hari semakin memberat. Sesak napas dirasakan sepanjang hari, baik
saat beraktifitas maupun saat istirahat. Sesak sedikit berkurang dengan perubahan posisi
yaitu jika pasien miring ke kanan. Sesak tidak disertai bunyi mengi atau ‘ngik-ngik’. Sesak
tidak berkurang dengan penggunaan 3 bantal saat tidur.
Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk sejak ± 1 minggu yang lalu. Batuk disertai dahak
dan darah, jumlah darah sekitar 3 sendok makan perhari. Pasien mengeluh demam sampai
menggigil kedinginan pada malam hari sejak 1 minggu yg lalu, nafsu makan menurun
sehingga berat badan menurun + 7kg dalam waktu 1 bulan terakhir. Pasien mengeluh
badan terasa lemah dan lemas. Keluhan keringat pada malam hari disakui oleh pasien.
Pem penunjangh: RO thorax terdapat perselubungan homogen sampa ics4 disebelah
kanan.
 RESUME

 Kesadaran : Compos Mentis

 GCS : E4M6V5
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Tanda Vital : Tekanan darah: 120/80 mmHg
 Nadi : 102x/menit, irama teratur,isi cukup
 Suhu : 36,8o C
 Pernafasan : 31 x/menit, regular
Saran Pemeriksaan Penunjang

 Sputum BTA / TCM

 RO-Thorax AP-Lateral
 Pemeriksaan fungsi hati jika akan diberikan terapi OAT
Diagnostik

Efusi Pleura
TB Paru kasus putus obat
TATALAKSANA

- Pemberian oksigen menggunakan nasal canule 2 liter/menit

- Infus RL 500cc/8 jam
- Seftriakson 1x1 gr
- RHZE 450/300/1000/1000
- Dexametason 3x1
- Punksi pleura setelah dikonfirmasi RO-Thorax bahwa adanya efusi
Prognosis

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad fungsional : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad malam
THANKS!
Any questions?