SISTEM

Kelompok 2 :
PENGUMPULAN
REKAM MEDIS Anggia Puspita

PUSKESMAS Intan Nurmalasari

Nissa Anissa A.
Yusifa sofia Z.
 Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik,
Pengertian laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
rekam medis diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat .
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu
1. Tentang individu : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit
pasien yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD,
2. tentang manajemen : suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah
dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit
pasien yang bersangkutan
Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan
dan penyakit seorang pasien yang meliputi :

1. data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau

2. pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional secara tertulis.
 Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang
memberikan pelayanan kesehatan/medis

informasi yang
tercantum dalam Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan
rekam medis Bagaimana (How) pelayanan kesehatan/medis
seorang pasien diberikan
harus meliputi:
Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan
kesehatan dan pengobatan
 Aspek Aspek keuangan
administrasi
Kegunaan
Aspek penelitian
rekam medis
Aspek medis
Aspek pendidikan

Aspek hukum
Aspek dokumentasi
Pengisian Rekam medis
 1. Anamnesis : misalnya pasien dating dengan
keluhan panas, maka pada anamnesis ditanyakan
Pengisian sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau
format periodic dan lain lain.
PATIENT 2. Physical diagnosis : Pemeriksaan fisik mulai dari
RECORD kepala sampai dengan kaki sesuai kebutuhan.
3. Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain
seperti radiologi dan lain lain.
Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan rekapitulasi

dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari kegiatan

rekam medis di bidang MANAJEMEN

 1
Berapa banyak pasien yang datang ke sarana
kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan dan
setiap tahun?

Variabel- 2

variabel yang Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di

sarana kesehatan tersebut ( Penyakit infeksi dan
direkapitulasi tidak infeksi )

antara lain 3

Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di

sarana kesehatan tersebut?
4

Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah

response time nya ?

Siapakah yang membayar pelayanan

kesehatan yang diberikan ? berapakah

Berapa banyak dan jenis obat yang habis

setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?
REKAM MEDIS DI
PELAYANAN PRIMER
(PUSKESMAS)
 1. Family Folder
2. Kartu Tanda Pengenal
3. Kartu Rawat Jalan
Jenis-jenis 4. Kartu Rawat Tinggal
kartu atau 5. Kartu Penderita & indek Penderita Kusta
6. Kartu Penderita & indek Penderita TB
status rekam 7. Kartu Ibu
8. Kartu Anak
medis 9. KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
10. Kartu tumbuh Kembang Balita
11. Kartu Rumah (sanitasi)
 Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar
gedung

Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada

masyarakat yang dibedakan atas dalam Wilayah dan luar wilayah

REKAPITULASI Menyusun kartu index Penyakit

HARIAN
Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan

Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan

data denominator
  Rawat Jalan  Pemberantasan Sarang
 Rawat Inap , bila Puskesmas Nyamuk
tersebut mempunyai rawat  Tetanus Neonatorum
inap
 Rawat Jalan Gigi
 Kesehatan Ibu dan Anak
Buku-buku  Kohort Ibu
 Obat
 Laboratorium
register yang  Kohort Balita
 Perawatan Kesehatan
ada di  Gizi Masyarakat
Puskesmas  Penyakit menular  Peran Serta Masyarakat
 Kusta  Kesehatan Lingkungan
 Kohort kasus Tuberculosa  Usaha Kesehatan Sekolah
 Kasus Demam berdarah  Posyandu
 Semua register dikompilasi menjadi laporan bulanan , laporan bulanan
sentinel dan laporan tahunan. Laporan Bulanan yang harus dilakukan
oleh Puskesmas adalah :

LB1 Data Kesakitan , berasal dari kartu atau

status rekam medis pasien
LAPORAN
BULANAN LB2 Data Obat-obatan

LB3 Gizi, KIA, Immusasi , P2M

LB4 Kegiatan Puskesmas

 BULANAN TAHUNAN

1. LB1S Data penyakit dapat 1. LSD1 Data Dasar

dicegah dengan immunisasi Puskesmas
(PD3I),Ispa dan Diare.
Khusus untuk Puskesmas
LAPORAN Sentinel (ditunjuk)

BULANAN 2. LSD2 Data

DAN Kepegawaian
TAHUNAN
2. LB2S Data KIA, Gizi,Tetanus
Neonatorum dan, PAK, khusus
untuk Puskesmas dengan TT 3. LSD3 Data
Peralatan
PEMBAHASAN
Alur rekam medik di puskesmas karanganyar mengikuti diagram alur yang
dimulai dari pendaftaran. Setelah mengambil no antrian, pasien Kemudian,
rekam medik akan dianatarkan ke tempat sesuai yang di tuju pasien. Bagi pasien
baru maka akan mengeluarkan rekam medis baru dan menginput no rekam
medis baru tersebut, bila pasien lama maka akan mengeluarkan rekam medis
lama sesuai dengan identitas pasien tersebut. Hal ini berlaku baik rawat inap atau
pun rawat jalan dan juga rujukan.
Rekam medik di isi oleh perawat, bidan dan dokter sesuai dengan asuhan yang di
berikan. Lembaran hasi pemeriksaan dokter berada di lembar yang terpisah. Bagi ibu
yang melahirkan ada lembaran pemantauan khusus berupa observasi fase laten dan
catatan perkembangan fase aktif berupa partgraf dan SOAP. Selain itu juga terdapat
form isian untuk anamnesa, pemeriksaan fisik, analisa dan penatalaksannan bagi ibu
saat pertama kali datang. Informed consend merupakan form paling penting baik
rawat inap atau pun rawat jalan. Bagi pasien yang memerlukan pemeriksaan
penunjang terdapat form pemeriksaan laboratorium sebagai pengantar spesimen
yang akan di periksa. Bagi pasien yang akan dirujuk pun terdapat file rujukan yang
harus di isi.
 form yang ada pada rekam medis
karanganyar

1. Cover
Berisi no rekam medis, identitas lengkap pasien
2. Kajian awal (Perawat/Bidan)
3. Rawat inap
a. Ringkasan masuk dan keluar
Kajian awal
b. Pengkajian resiko jatuh (morse fall scale ) pada pasien dewasa
c. Assesmen dan resiko jatuh pada pasien neonatus
d. Catatan konsul
e. Visite dokter
f. Catatan dokter
g. Catatan fase laten
h. Catatan perkembangan
i. Daftar pemberian cairan
j. Daftar pemberian obat
k. Pemberian informasi dan persetujuan umum untuk menerima
pelayanan
l. Surat pernyataan pembayaran
m. Lembar pernyataan penolakan rujukan
n. Surat pengantar kepulangan
o. Surat pernyataan telah dirawat
p. Surat keterangan telah dirawat
q. Keterangan Khusus Untuk ( Mati karena rudapaksa, Kelahiran
Mati(Stillbirth) , Persalinan/Kehamilan)
r. Resume Kebidanan
s. Daftar pengeluaran Obat dan Alat Kesehatan
t. Rincian Biaya Rawat Inap
4. Kajian Tim Terpadu/ Terintegrasi
5. Rujukan internal
6. Formulir umpan balik
7. Formulir informed consent
8. Formulir pemeriksaan odontogram
9. Formulir permintaan lab