Arum Laksmita Dewi

J510170081

Pembimbing:
Dr. I Wayan Mertha, Sp.PD

RSUD Dr. Harjono S Ponorogo

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Mlarak, Ponorogo
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 29 Oktober 2017
Tanggal pemeriksaan: 31 November 2017
Anamnesis
Keluhan Utama:
• Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:

• Pasien seorang laki-laki usia 65 tahun datang ke RSUD Dr. Harjono S.
Ponorogo dengan keluhan utama lemas yang dirasakan sejak 2 hari
sebelum MRS. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh, keluhan sudah
sering dirasakan pasien sejak ± 6 bulan yang lalu dan bersifat hilang
timbul.
• Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri ulu hati terasa hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan kembung,
mual, dan muntah. Muntah sebanyak 2x keluar cairan warna hijau tidak
ada lendir, tidak ada buih, tidak disertai darah, muntah bercampur
dengan makanan, volumenya kurang lebih 1 gelas belimbing.
• Keluhan lain seperti demam, BAB dan BAK disangkal.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
1. riwayat penyakit serupa : Diakui
2. riwayat hipertensi : Diakui
3. riwayat DM : Disangkal
4. riwayat operasi : Disangkal
5. riwayat trauma : Disangkal
6. riwayat sakit ginjal : Disangkal
Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga
1. riwayat hipertensi : Disangkal
2. riwayat DM : Disangkal
3. riwayat penyakit jantung : Disangkal

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
KU : Tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 76 kali/menit
RR : 18 kali/menit
Suhu : 36,5° C
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil
isokhor (+/+), edema palpebra (-/-)
Telinga : normotia
Hidung : bentuk simetris, sekret (-)
Mulut : bibir pucat (+)
Leher : Pembesaran KGB (-) pembesaran thyroid (-)
Pemeriksaan Fisik
Paru-paru
Inspeksi: simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : fremitus sama di seluruh lapang paru
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis terlihat (-)
Palpasi : ictus cordis teraba (-) tak kuat angkat ICS V line midclavicula
Perkusi : batas atas di linea parasternalis dextra ICS 2, batas kanan di
linea parasternalis dextra ICS 4, batas kiri line midclavicula sinistra ICS
6
Auskultasi: BJ I&II murni reguler
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : distended (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Ekstremitas
Atas : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/-),
Bawah : akral dingin, CRT <2”, Edema (-/-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal

Darah Lengkap
WBC 2.3 ↓ 4.0-10.0 x 103/ul
HGB 5.4 ↓ 11-15 g/dl
HCT 16.4 ↓ 37.0-47.0 %
PLT 29 ↓ 150-450 x 103/ul
RBC 2.1 ↓ 3,8-5,2 x 106/ul
Index Erirosit
RDW 14.3 Normal 11-16 %
MCV 98.3 Normal 75-100 fL
MCH 30.2 Normal 26-34 pg
MCHC 32.8 Normal 32-36 g/dl
MPV 79 Normal 75-100 fL
PDW 16.2 Normal 0.1-99.9
 Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal

Serologi

HBsAg Negatif Normal Negatif

Kimia Klinik

Trigliserida 51 Normal 20-200 mg/dl

Kolesterol Total 97 Normal 20-200 mg/dl

HDL-Kolesterol 21 ↓ 40-200 mg/dl

LDL-Kolesterol 67 Normal <130 mg/dl

Ureum 32.70 Normal 10-50 mg/dl

Creatinin 0.95 Normal 0.6-1.3 mg/dl

Asam Urat 10.2 ↑ 2.5-7.0 mg/dl

SGOT 25 Normal 1-37 U/L

SGPT 20 Normal 1-40 U/L

 Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal

Gamma GT 50 Normal 5-61 U/L

Alkali Fosfatase 86 Normal 30-98.0 U/L

Protein Total 10 ↑ 6.2-8.5 g/dl

Albumin 3.7 Normal 3.5-5.3 g/dl

Globulin 8.6 ↑ 1.5-3.0 g/dl

Bilirubin Total 0.30 Normal 0.2-1.2 mg/dl

Bilirubin Direk 0.19 Normal 0-0.5 mg/dl

 POMR
Temuan Assesment Planning Planning Terapi Planning Monitor
Abnormal Diagnosis
• RPS: Lemas Anemia aplastik • Pemeriksaan • Infus NaCl 0,9% • Klinis
seluruh tubuh darah tepi 20 tpm • Vital sign
2 hari SMRS, • MRI / Biopsi • Inj. Methyl • Pemeriksaan
hilang timbul ± Prednisolone 2x darah lengkap
6 bulan. 125 mg.
• RPD: Riwayat • Tranfusi PRC II
penyakit Kolf
serupa : Diakui • Po: Asam folat
• Px fisik: 3x400 ug
Konjungtiva
anemis (+/+),
Bibir pucat (+)
• Lab:
WBC: 2,3 (L),
HGB: 5,4 (L),
HCT: 16,4 (L),
PLT: 29 (L),
RBC: 2.1 (L),
RDW: 14,3 (N),
MCV: 98,3 (N)
Temuan Abnormal Assesment Planning Diagnosis Planning Terapi Planning
Monitor

• TD: 140/90 Hipertensi • ECG __ • Vital sign

• Riwayat hipertensi: stage I • Sphygmomanom
diakui eter

• Nyeri ulu hati sejak 2 Dispepsia • Endoskopi • Inj. Ranitidin • Klinis

hari yang lalu, hilang 2x25 mg
timbul. Kembung (+), • Inj.
mual (+), dan muntah Ondancentron
2x keluar cairan warna 3x8 mg
hijau tidak ada lendir, • Ulsicral syr 3xC1
buih, darah, hanya
bercampur dengan
makanan, volumenya ±
1 gelas belimbing.

• Asam Urat: 10,2 (H) Hiperurisemia • Pemeriksaan • Allopurinol tab • Klinis

kimia klinik: 1x100 mg • Penurunan
Asam urat kadar
asam urat
TERIMAKASIH...