Dita Aridhatamy

N 111 18 042
Fakultas Kedokteran
Universitas Tadulako
 Identitas Pasien
Nama : Tn. I
Usia : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

Waktu masuk : Tgl 20-04-2019

Waktu Pemeriksaan : Tgl 20-04-2019
Keluhan Utama : Sulit Bernapas
Pasien laki-laki datang ke RSUD UNDATA THT-KL, sulit bernapas
sejak 3 bulan yang lalu, awalnya pasien mengeluhkan pilek terus
menerus dan makin memberat. Pasien juga mengeluhkan sekret
berwarna putih kental, bersin kadang-kadang, pasien juga
mengeluhkan penciumannya berkurang, Pendarahan pada hidung
di sangkal namun sebulan yang lalu pasien pernah mengeluhkan
pendarahan hidung sekali.
Pada telinga, pasien merasakan kedua telingannya terasa penuh,
tidak didapatkan keluhan telinga berdenging, keluarnya cairan dari
dalam telinga, pusing berputar, dan nyeri pada telinga
Pada tenggorokan, tidak ada keluhan yang dirasakan pasien
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan
yang sama.

 Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami
keluhan yang sama.

 Riwayat Pengobatan : pasien tidak sedang

dalam masa pengobatan
 Derajat Sakit : Sakit Sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Status Gizi : Tidak dapat di nilai

 Tanda-tanda Vital :
N : 80x/m
R : 20x/m
S : 36,9’C
 PEMERIKSAAN TELINGA
Kanan Kiri

Daun Telinga
 Bentuk : Normotia Normotia
 Ukuran : Normal Normal
 Sikatrix : Tidak ada Tidak ada
 Infeksi : Tidak ada Tidak ada
 Tumor : Tidak ada Tidak ada

 Depan Telinga
 Abses/Fistel : Tidak ada Tidak ada
 Sikatrix : Tidak ada Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada

 Belakang Telinga
 Abses/Fistel : Tidak ada Tidak ada
 Tumor : Tidak ada Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada

 Liang Telinga Luar
Kanan Kiri

 Warna : Normal Normal

 Edema : Tidak ada Tidak ada
 Secret (Sifat) : normal normal
 Serumen : minimal minimal

 Selaput Gendang
 Permukaan : Intak Intak
 Warna : putih Keabuan Putih keabuan
 Perforasi : tidak ada tidak ada
 Pantulan cahaya : arah jam 5 arah jam 5

 Telinga Tengah (bila ada perforasi)
 Mukosa : tidak dievaluasi tidak dievaluasi
 Promontorium : tidak dievaluasi tidak dievaluasi
 Secret (sifat) : tidak dievaluasi tidak dievaluasi

 KANAN KIRI
 bagian Luar hidung
 Bagian Luar hidung
 Bentuk : Normal
 Bentuk : Normal  Kelainan Kulit : Tidak ada
 Kelainan Kulit : tidak ada  Kolumella : normal
 Kolumella : normal  Nares Anterior : normal
 Nares Anterior : normal  Fossa Kanina : normal
 Fossa Kanina : normal  Dinding Media : normal
 Dinding Media : normal 

 BagianDalamhidung
 BagianDalamhidung
 Vestibulum : normal
 Vestibulum : normal  Dasar Rongga Hidung
 Dasar Rongga Hidung  Secret : purulen/putih
 Secret : purulen putih  Edema/Polip : ada, hiperemis
 Edema/Polip : ada, Hiperemis 

 DindingLatetal
 DindingLatetal
 Meatus Nasi Inferior  Meatus Nasi Inferior
 Polip : sulit dievaluasi  Polip : sulit dievaluasi
 Edema : sulit dievaluasi
 Edema : sulit dievaluasi  Secret : sulit dievaluasi
 Secret : sulit dievaluasi  Konka Inferior
 Konka Inferior  Warna : sulit dievaluasi
 Warna : sulit dievaluasi  Secret (Sifat) : sulit dievaluasi
 Secret (Sifat) : sulit dievaluasi  Permukaan : sulit dievaluasi
 Permukaan : sulit dievaluasi  Ukuran : sulit dievaluasi
 Ukuran : sulit dievaluasi  Meatus Nasi Media
 Meatus Nasi Media  Edema : sulit dievaluasi
 Edema : sulit dievaluasi  Secret (Sifat) : sulit dievaluasi
 Secret (Sifat) : sulit dievaluasi  Polip : sulit dievaluasi
 Polip : sulit dievaluasi
 Konka Media
 Konka Media  Permukaan : sulit dievaluasi
 Permukaan : sulit dievaluasi  Warna : sulit dievaluasi
 Warna : sulit dievaluasi  Secret : sulit dievaluasi
 Secret : sulit dievaluasi  Ukuran : sulit dievaluasi
 Ukuran : sulit dievaluasi 

 Dinding Media Rongga Hidung
 Warna
 Permukaan (Deviasi)
 Edema (Hipertrofi)
 Ekskoriasi
 Perforasi

 Dinding Belakang (Rhinoskopi Posterior)
 Koana
 Palatum Molle
 Ujung Post. Konka Inf.
 Ujung Post. Konka Media
 Meatus Nasi Media
 Ostium Tubae
 Torus Tubarius
 Fossa Rossenmuler
 Tonsil Tubaria
 Adenoid

 Sinus Paranasalis
 Nyeri Tekan
 Transiluminasi

: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: Tidak ada
:
PEMERIKSAAN GIGI,
MULUT,
KERONGKONGAN,
TENGGOROKAN

Gigi
Karies : terdapat pada
keseluruhan gigi,
dan gigi
Abses : Tidak ada
Gusi : merah muda,
perdarahan pada
gusi (-)

Mulut
Abses/Fistel: Tidak ada
Sikatrix : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
 Kerongkongan
 Kanan Kiri
 Orofaring
 Dinding Dorsal
 Mukosa : Hiperemis (-) Hiperemis (-)
 Granulasi : tidak ada Tidak ada
 Deformitas : Tidak ada ada
 Post nasal drips : tidak ada ada
 Dinding Lateral
 Lateral band : tidak ada tidak ada
 Deformitas : tidak ada tidak ada
 Isthmus Faucium : Normal Normal
 Arcus Anterior : Normal Normal
 Arcus Posterior : Normal Normal

 Tonsil
 Warna : Merah muda Merah muda
 Pembesaran : T1 T1
 Detritus : Tidak ada Tidak ada
 Kripte : Normal Normal
 Perlengketan : Tidak ada Tidak ada
 Hipofaring
 Fossa Piriformis : Sulit dievaluasi
 Vallekula : Sulit dievaluasi
 Radikal Lingua : Sulit dievaluasi

 Pasien laki-laki usia 48 tahun, obstruksi nasi (+)
sejak 3 bulan yang lalu, awalnya pasien mengeluhkan
pilek terus menerus dan makin memberat. Pasien juga
mengeluhkan keluar sekret (+) berwarna putih kental,
bersin (+) kadang-kadang, pasien juga mengeluhkan
hiposmia (+), Epistaksis (+) 1 bulan yang lalu.
Pada telinga, pasien merasakan kedua telingannya
terasa penuh (+), tinitus (-), ottorea (-), vertigo (+),
otalgia (+)
Pada tenggorokan, tidak ada keluhan yang dirasakan
pasien
Diagnosis : susp. Tumor cavum nasi

Diagnosis Banding : -
Non-Medikomentosa :
- Menjaga jalan napas
- Menghindari trauma pada hidung

Medikomentosa : -

Operatif : -
Anjuran : Biopsy jarum halus (FNAB)
Ct-scan kepala