PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RSIA BUNDA ALIYAH

Dr.Dini Apriani
 KEBIJAKAN di RSIA BUNDA ALIYAH

◦ Panduan Laporan Insiden Keselamatan Pasien

◦ SK Direktur 078A/SK-DIR/RSIA-BA/I/2018
◦ SPO Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Tujuan pelaporan insiden

Sebagai Proses Pembelajaran sebagai

Pencegahan agar Kejadian Tidak terulang
Kembali
PROSEDURE SPO
1. Petugas yang menemukan terjadinya insiden keselamatan pasien segera tangani kasus yang
terjadi dan buat kronologis/insiden report dengan menggunakan Form 1 dalam 1x 24 jam.
2. Laporan kronologis yang telah dibuat oleh petugas dilaporkan kepada atasan langsung..
3. Atasan langsung memeriksa kronologis insiden dan jika perlu lakukan koreksi administrative,
kemudian buat laporan insiden dan lakukan risk grading.
4. Setelah dilakukan risk grading bila hasil :
5. Risk grading warna biru dilakukan investigasi sederhana,dianalisaa dan dibuat laporan paling
lama 7 hari sejak laporan kronologis diterima.
6. Risk grading warna hijau, dilakukan investigasi sederhana, dianalisa dan dibuat laporan
investigasi paling lama 14 hari sejak laporan kronologis diterima.
7. Risk grading berwarna kuning atau merah, maka Atasan langsung melaporkan insiden
keselamatan pasien kepada tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) untuk dilakukan
investigasi komprehensif dan dibuat RCA.
8. Semua kejadian insiden keselamatan pasien dibuat rekapnya oleh Kepala Unit dan dilaporkan
setiap bulan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).
9. Laporan IKP dengan grading matriks kunir dan merah ditindaklanjuti oleh Tim KPRS dengan
investigasi komprehensif dan dibuat RCA nya
10. Tim KPRS setiap bulan melaporkan hasil rekap insiden keselamatan pasien kepada Komite PMKP.
DEFINISI INSIDEN

Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan cedera atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien

• MENGAKIBATKAN
PASIEN
KONDISI/KEJADIAN CEDERA
YG TIDAK
DISENGAJA • BERPOTENSI
MENGAKIBATKAN
CEDERA

• YG DAPAT DICEGAH
JENIS INSIDEN

1. SENTINEL ( kematian atau cedera serius )

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

JENIS INSIDEN

Pasien tidak Kejadian nyaris

terpapar cedera
(KNC)/Near Miss

Proses Error Error/cedera dapat dicegah

Tidak
Cedera
(KTC)
Pasien terpapar

Pasien cedera
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
ALUR PELAPORAN
UNIT KOORDINATOR SUBMUTU DIREKTUR RS KNKP
UNIT KESELAMATAN
PASIEN

INSIDEN
Laporan
kejadian dlm
Laporan
1x24 jam Seluruh
Tindakan insiden di rs
pengobatan
tersebut
Merah atau
Grading Kuning

Biru atau Hijau RCA

Simpel REPORT
Investigasi Rekomendasi
 RISK GRADING MATRIX
Fungsi untuk
◦ Menilai/memetakan/merangking
◦ Mengevaluasi
◦ Menentukan Tindak Lanjut
Apa Saja Yang Dinilai ???
Dampak
Penilaian dampak / akibat suatu insiden
adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada
cedera sampai meninggal
Probabilitas / Frekuensi
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko
adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi.
 PENILAIAN FREKUENSI/PROBABILITAS INSIDEN

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5
tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan
 PENILAIAN DAMPAK INSIDEN

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
kerugian keuangan sedang
3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak
berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major Cedera luas
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/ tidak
berhubungan dengan penyakit
Kerugian keuangan besar
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.
 RISK GRADING MATRIX
Potencial Concequences
Frekuensi/
Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme

(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang sekali (>5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1

Can be manage by Clinical Manager / Lead
procedure Clinician should assess the
(Tindak lanjuti consequences againts cost of
sesuai SPO) treating the risk
(Manajer analisa dampak yg
akan timbul terkait cost)
Detailed review & urgent Immediate review &
treatment should be action required at
undertaken by senior Board level. Director
management must be informed
(Analisa detail & urget (Analisa segera (RCA)
(RCA) oleh Manajemen di BOD. Dirut di
senior) informasikan
LATIHAN SOAL
No. Insiden
Jenis Dampak
(D)
Probabilitas
(P)
Skor
Risik
Bands Rang
king
Tindak
an
Penanggu
ng
Insiden o Risiko Jawab
(D x
P)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

1. Salah x x 8 x 2
operasi
2. Salah x x 15 x 1
pemberian
obat
3.
 TABULAR TIMELINE
Waktu 11 maret 2016/ 11 Maret
09.00 2016/12.00
Kejadian

Informasi Tambahan

Good Practice

Masalah (CMP/SDP)
 Masalah ……………………………
(CMP / SDP)
Why ?
Penyebab ………………
Langsung
……………………………………………..

…………………………………….

…………………………………….
Root Cause

Faktor ………………………………….
Kontributor

Rekomendasi
1. ……………………….
2. ……………………….
1............................................................................................................
2………………………………………………………………………
Tindakan
 TABULAR TIMELINE
Waktu 11 maret 2016/ 11 Maret
09.00 2016/12.00
Kejadian Pasien berobat ke Pasien terjatuh
poli mata dari tangga

Informasi Tambahan - -

Good Practice - Satpam segera

menolong dan
membawa ke
IGD
Masalah (CMP/SDP) - CS tdk
meletakan
tanda
peringatan
lantai licin
 Masalah Pasien jatuh di tangga
(CMP / SDP)
Why ?
Penyebab Lantai licin
Langsung
CS mengepel lantai tanpa tanda peringatan

CS tdk membawa sarana&prasarana lengkap

Bagian umum tdk ada kebijakan

Root Cause supervise, sop

Faktor Tim, diklat, tugas, Alat

Kontributor

Rekomendasi 1. Ada kebijakan supervise dan check list

2. Melengkapi sarana dan alat kerja
3. melakukan diklat bagi CS
1. Membuat kebijakan/SOP supervise perminggu berkoordinasi dengan vendor
2. Membuat check list supervise kelengkapan alat kerja
Tindakan 3. Diklat bagi CS sebelum terjun kelapangan
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Individu
Komponen Sub Komponen
Masalah fisik Kesehatan Umum (mis. Nutrisi, diet, olahraga, kebugaran)
oCacat fisik (mis. Masalah penglihatan, disleksia)
oKelelahan

Masalah Psikologis o Stres (mis. Gangguan / keasyikan)

o Penyakit kesehatan mental tertentu (mis. Depresi)
o Gangguan mental (mis. Penyakit, obat-obatan, alkohol, nyeri)
o Motivasi (mis. Kebosanan, kepuasan diri, kepuasan kerja rendah)
o Faktor kognitif (mis. Defisit perhatian, gangguan, keasyikan,
kelebihan dan kebosanan)

Sosial Domestik o Masalah rumah tangga / gaya hidup

Masalah Kepribadian o Kepercayaan diri yang rendah / kepercayaan berlebihan
o Berbakat / interaktif, tertutup
o Penolak risiko / pengambil risiko
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Tim
Komponen Sub Komponen
Kongruensi Peran (Job desc) o Apakah ada kesamaan pengertian?
o Apakah definisi peran dipahami dengan benar
o Apakah peran didefinisikan dengan jelas

Kepemimpinan o Adakah kepemimpinan yang efektif - secara klinis

o Adakah kepemimpinan yang efektif - secara manajemen
o Bisakah pemimpin memimpin
o Apakah tanggung jawab kepemimpinan jelas dan dipahami
o Apakah pemimpin dihormati

Dukungan dan Faktor Budaya
o Apakah ada jaringan pendukung untuk staf
o Reaksi tim terhadap kejadian buruk
o Reaksi tim terhadap konflik
o Reaksi tim terhadap pendatang baru
o Keterbukaan tim
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Komunikasi
Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal o Nada suara dan gaya pengiriman yang sesuai dengan
situasi
o Penggunaan bahasa dengan benar
o Dibuat untuk orang yang tepat
o Saluran komunikasi yang dikenal digunakan (mis. Kepala
unit)

Komunikasi Tertulis o Apakah tulisan mudah dibaca

o Apakah semua catatan tertulis yang relevan disimpan
bersama dan dapat diakses saat diperlukan
o Apakah catatan tertulis lengkap dan update (mis.
ketersediaan rencana manajemen pasien, asesmen risiko
pasien, dll)
o Apakah memo diedarkan ke semua anggota tim
o Apakah komunikasi ditujukan ke orang yang tepat

Komunikasi Non-verbal o Bahasa Tubuh (tertutup, terbuka, agresif, santai, keras

dihadapi)
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Tugas
Komponen SubKomponen
Kebijakan, pedoman, o Mutakhir
prosedur o Tersedia di lokasi yang sesuai (mis. Dapat diakses saat
dibutuhkan)
o Dapat dimengerti / bisa digunakan
o Relevan; Bersih; Jelas; Konten yang Benar; Sederhana
o Sudah usang; Tidak tersedia / hilang; Tidak realistis
o Ditaati / diikuti
o Bertarget dengan tepat (mis. Ditujukan untuk audiens yang
tepat)
Pengambilan Keputusan o Ketersediaan alat bantu mis. Mesin CTG, alat penilaian
risiko, mesin faks untuk memungkinkan penilaian hasil jarak
jauh
o Akses ke saran senior / spesialis
o Bagan dan diagram alur akses yang mudah
o Informasi lengkap - hasil tes, riwayat informan
Prosedural atau Desain Tugas o Apakah pedoman memungkinkan seseorang untuk
melakukan tugas pada waktu yang tepat
o Apakah staf setuju dengan ‘desain tugas / prosedur’
o Apakah tahapan tugas sedemikian rupa sehingga setiap
langkah dapat secara realistis dilakukan
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Pendidikan dan Pelatihan

Komponen SubKomponen
Kompetensi o Pengetahuan adekuat
o Keterampilan adekuat
o Lamanya pengalaman
o Kualitas pengalaman
o Dipahaminya tugas
o Pengujian dan Pengkajian
Supervisor o Pengawasan adekuat
o Ketersediaan bimbingan
o Bimbingan adekuat
Ketersediaan / aksesibilitas o Pelatihan kerja
o Pelatihan kedaruratan
o Pelatihan tim
o Pelatihan keterampilan inti
o Kursus penyegaran
Kesesuaian o Konten
o Target audiens
o Gaya pengiriman
o Waktu hari yang disediakan
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Peralatan
Komponen SubKomponen
Display o Informasi benar
o Informasi konsisten dan jelas
o Informasi dapat dibaca
o Umpan balik tepat
o Tidak ada gangguan
Integritas o Tata kerja baik
o Ukuran yang sesuai
o Dapat dipercaya
o Fitur keamanan yang efektif
o Program pemeliharaan yang baik
Posisi o Ditempatkan dengan benar untuk digunakan
o Disimpan dengan benar

Kegunaan o Hapus control

o Panduan pengguna
o Peralatan yang familier
o Peralatan baru
o Standardisasi
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Lingkungan Kerja

Komponen SubKomponen
Faktor Administrasi o Efisiensi umum sistem administrasi, mis. Keandalan
o Sistem untuk meminta catatan medis
o Sistem untuk memesan obat
o Keandalan dukungan administratif
Desain Lingkungan Fisik o Desain kantor: kursi komputer, ketinggian meja, anti silau layar, layar
keamanan, tombol panik, penempatan pengarsipan lemari, fasilitas
penyimpanan, dll.
o Desain area: panjang, bentuk, visibilitas, sempit, luas
Lingkungan o Masalah housekeeping – kebersihan
o Suhu
o Pencahayaan
o Tingkat kebisingan
Staf o Campuran keterampilan
o Ratio Rasio staf terhadap pasien
o Penilaian beban kerja / ketergantungan
o Kepemimpinan
o Gunakan staf Sementara
o Retensi pergantian staf / staf
Beban kerja dan jam kerja o Menggeser kelelahan terkait
o Beristirahat selama jam kerja
o Rasio staf terhadap pasien
o Tugas luar
o Relaksasi sosial, istirahat, dan pemulihan
Waktu o Keterlambatan yang disebabkan oleh kegagalan atau desain system
o Tekanan waktu
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Operasional
Komponen SubKomponen
Struktur Organisasi o Struktur hierarkis, tidak kondusif untuk diskusi, berbagi
masalah, dll.
o Batas ketat untuk akuntabilitas dan tanggung jawab
o Klinis versus manajerial
Prioritas o Didorong oleh keselamatan
o Didorong oleh penilaian eksternal, mis. Bisnis utama
o Neraca keuangan terfokus
Risiko eksternal o Kebijakan dan penggunaan Locum / Agensi
o Kontraktor
o Pinjaman peralatan
o PFI
Budaya Keselamatan o Balance Keseimbangan keselamatan / efisiensi
o Kepatuhan terhadap aturan
o Syarat dan Ketentuan Kontrak
o Contoh kepemimpinan (mis. Bukti nyata komitmen terhadap
keselamatan)
o Budaya terbuka
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Pasien
Komponen SubKomponen
Kondisi Klinis o Ko-morbiditas yang sudah ada sebelumnya
o Kompleksitas kondisi
o Keseriusan kondisi
o Dapat dirawat

Faktor social o Budaya / kepercayaan agama

o Gaya hidup (merokok / minum / obat-obatan / diet)
o Bahasa
o Akomodasi tempat tinggal (mis. Bobrok)
o Mendukung jaringan

Faktor Fisik o Keadaan fisik - kurang gizi, pola tidur yang buruk, dll.
Faktor Mental/Psikologis o Motivasi (agenda, insentif)
o Stres (tekanan keluarga, tekanan keuangan)
o Gangguan kesehatan mental yang ada
o Trauma

Hubungan Interpersonal o Staf ke pasien dan pasien ke staf

o Pasien ke pasien
o Keluarga Inter - saudara kandung, orang tua, anak-anak