Anda di halaman 1dari 45

MANAJEMEN NYERI

Oleh:
Saisabela P. Andina

Pembimbing :
Dr. Uus Rustandi, Sp.An-KIC
Dr. Ruby Satria Nugraha, Sp.An. M.kes
Dr. Rizky, Sp.An
BAB I
Pendahuluan
Pendahuluan
• Nyeri merupakan proses fisiologis  menandakan adanya kerusakan jaringan atau
penyakit di dalam tubuh
• Tujuan manajemen nyeri pascaoperasi  mengurangi atau menghilangkan rasa
sakit dan ketidaknyamanan pasien dengan efek samping seminimal mungkin.
• Penentu utama kecukupan dari pereda nyeri pascaoperasi  persepsi pasien itu
sendiri terhadap rasa sakit.
• Manajemen nyeri yang baik  tidak hanya membantu penyembuhan pascaoperasi
secara lebih signifikan, tetapi juga dapat mengurangi onset terjadinya chronic pain
syndrome.
• Tujuan penulisan referat  Membahas mengenai metode-metode yang dapat
dipakai untuk manajemen pascaoperasi.  Bagaimana cara menggunakan obat-
obat yang bekerja di perifer ( misalnya, Obat Anti Inflamasi Non Steroid), obat-obat
yang bekerja sentral (misalnya, Opioid), dan obat-obat anestesi lokal.
BAB II
Tinjauan Pustaka
NYERI
International Association for Study of Pain
• Nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak
menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan
aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya
kerusakan.
Fisiologi Nyeri

kulit
(Kutaneus)

Reseptor nyeri somatik dalam


(nosireceptor) (deep somatic)

Viseral
• Stimulus:
- Mekanik
- Termal Ujung saraf bebas
- Kimiawi
Serabut A
Serabut C
delta
Stimulus
Semua
mekanis dan
stimulus
mekanis-panas

- Sensasi lambat - Sensasi cepat


- Nyeri tumpul - Nyeri tajam
Nosireseptor kutaneus

Berasal dari kulit dan sub kutan


• Mudah untuk dialokasi dan didefinisikan

Klasifikasi nosiseptor menurut ujung serabut saraf terminal.


• Diameter kecil, saraf cctidak bermielin, menghantarkan impuls lambat (2
m/sek=7.2 km/jam)  serabut C.
• Diameter besar, saraf bermielin, menghantarkan impuls saraf dengan
cepat (20 m/sek = 72 km/jam)  serabut A delta.
Nosireceptor somatic dalam

•Tulang, pembuluh darah,


Letak saraf, otot, dan jaringan
penyangga lainnya
•Nyeri tumpul dan sulit
Nyeri
dilokalisasi
Nosireceptor viseral

•jantung, hati, usus, ginjal dan


Letak
sebagainya

•tidak sensitif terhadap


pemotongan organ, sangat
Nyeri
sensitif terhadap penekanan,
iskemia dan inflamasi.
Stimulus Rangsang Nyeri
Respon terhadap nyeri
Stimulasi Simpatik:
Stimulus Parasimpatik (nyeri Respon tingkah laku terhadap
(nyeri ringan, moderat, dan berat dan dalam) nyeri
superficial)
• Dilatasi saluran bronkhial • Muka pucat • Verbal (Mengaduh,
dan peningkatan laju • Otot mengeras Menangis)
respirasi • Penurunan tekanan darah • Ekspresi wajah (Meringis,
• Peningkatan denyut jantung dan denyut jantung Menggigit bibir)
• Vasokonstriksi perifer, • Nafas cepat dan irreguler • Gerakan tubuh (Gelisah,
peningkatan tekanan darah • Nausea dan vomitus Imobilisasi, Ketegangan otot,
• Peningkatan nilai gula darah peningkatan gerakan jari &
• Kelelahan dan keletihan
• Diaphoresis tangan)
• Peningkatan kekuatan otot • Kontak dengan orang
lain/interaksi sosial (Fokus
• Dilatasi pupil
pada aktivitas
• Penurunan motilitas GI menghilangkan nyeri)
Faktor yang mempengaruhi respon nyeri
1.Usia
- Anak-anak sulit mengungkapkan rasa nyeri
- Lansia cenderung menahan rasa nyeri
2.Jenis Kelamin
- Gill (1990)  tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, lebih
dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh
mengeluh nyeri).
3.Kultur
- Suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus
diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.
4.Makna nyeri
- Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan
dan bagaimana mengatasinya.
5. Perhatian
- Tingkat seorang memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Teknik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik
untuk mengatasi nyeri.
6.Anxietas
- Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan
seseorang cemas.
7. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri
yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya.
8. Support keluarga dan sosial
- Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan
Klasifikasi Nyeri
Disebabkan oleh
kerusakan jaringan,
menghilang seiring
penyembuhan jaringan
Nyeri akut
hilang setelah
beberapa jam hingga
Menurut onset dan beberapa hari
stimulus

menetap selama
Nyeri kronik
> 6 bulan
Klasifikasi Nyeri
• Menurut mekanisme terjadinya nyeri :

Nyeri nosiseptif
• Nyeri yang ditimbulkan oleh rangsangan disebabkan kerusakan jaringan
dan reaksi inflamasi.
• Lokasi: nyeri somatic dan nyeri visera.

Nyeri non nosiseptif


• Nyeri yang disebabkan kerusakan jaringan saraf sentral maupun perifer.
• Kerusakan saraf disebabkan oleh infeksi /inflamasi, proses metabolic
(diabetes mellitus), trauma pembedahan maupun infiltrasi atau tekanan
tumor.
Penyebab Nyeri

Inflamasi
• Mediator inflamasi  sensitasi Nosiseptor  menurunkan
threshold  hyperalgesia  Nyeri
• Penyebab: Kimia, Termal, Radiasi, Imunologis, Infeksi (>>>)
Defisiensi Oksigen, Iskemik
• Suplai O2 berkurang  metab. Aerob jd anaerob  >>> produksi
as. Laktat  Ion H+ bebas  stimulasi nosiseptor  Nyeri
• Contoh: Iskemik miokard  angina pectoris
Kolik dan Spasme
• Kolik  Nyeri organ berongga
• Co: Batu empedu
• Spasme  meningkatkan kerja otot  meningkatkan kebutuhan O2  metab
anaerob
• Pemb darah suplai  ikut ‘squeeze’  iskemik
Membran serosa
• Membran parietal dan visceral paru dan membrane peritoneal
• Sensitif terhadap peregangan  stretching/distensi
• Co: Peritonitis
Kulit (Dermis), Otot, Joint capsules
• >>> Nosiseptor
Penilaian Skala Nyeri
• Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri
dirasakan oleh individu

• Pengukuran intensitas nyeri  subjektif dan individual dan nyeri


dengan intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua
orang yang berbeda
1.Skala intensitas nyeri deskriptif
2. Skala identitas nyeri numerik

3. Skala analog visual 4. Skala nyeri menurut Bourbanis


• Keterangan :
0 :Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan
baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi, memukul.
Pengalaman atau Sensasi Nyeri
Phantom :
Jenis sensasi nyeri: Sudah tidak ada sumber
- Hiperalgesia nyeri, tapi masih merasa
- Hipoalgesia
nyeri
- Analgesia
Co: post amputasi

Referred : Modulasi:
Nyeri bisa dimana saja tidak Besar atau tidaknya rasa nyeri
tergantung sumber rangsang. tidak tergantung yang diberi,
Co: Jantung  nyeri bisa di tapi tergantung sirkumstans di
leher, punggung, dll otak
Skala nyeri anak <4 tahun

Cry Not crying Score 0


Crying Score 1
Posture Relaxed Score 0
Tense Score 1
Expression Relaxed or happy Score 0
Distressed Score 1
Response Responds when spoken to Score 0
No response Score 1

Total skor 1: nyeri ringan, 2: nyeri sedang, 3: nyeri berat dan 4:


nyeri yang mungkin paling buruk.
Manajemen Nyeri Pasca Operasi
Manajemen Farmakologis

• World Health Organisation • World Federation of Societies of


Analgesic Ladder Anaesthesiologists (WFSA)
Analgesic Ladder
Langkah-langkah

1 Non Opioid +/- Adjuncts

2 Opioid Lemah +/- Non Opioid +/- Adjuncts

3 Opioid Kuat +/- Non Opioid +/- Adjuncts

Nyeri Akut Nyeri Kronis


Anestesi Lokal
• Teknik anestesi regional  efek yang positif terhadap respirasi dan
kardiovaskuler ~ berkurangnya perdarahan dan nyeri yang teratasi
dengan baik.
• Beberapa teknik anestesi lokal sederhana pasca operasi untuk pain
relief yang efektif 
- Infiltrasi anestesi local
- Blokade saraf perifer atau pleksus
- Teknik blok perifer atau sentral.
Analgesik non-opioid
• Aspirin
• OAINS / NSAIDs
• Parasetamol
• Merupakan obat-obatan utama untuk nyeri ringan sampai sedang
Aspirin
• Obat ini dikonsumsi per oral dan bekerja cepat
• Dimetabolisme menjadi asam salisilat  memiliki sifat analgesik dan, anti-
inflamasi.
• Waktu paruh hingga 4 jam.
• Eksresinya tergantung oleh dosis, sehingga dosis tinggi akan
mengakibatkan obat diekskresi lebih lambat.
• Durasi kerja aspirin berkurang apabila diberikan bersama dengan antasida.
• Dosis: minimal 500mg, per oral/ 4 jam, maksimum 4 g, per oral/ hari.
• Efek samping : saluran pencernaan  mual, gangguan dan perdarahan
gastrointestinal akibat efek antiplateletnya yang irreversibel. Karena alasan
ini, penggunaan aspirin untuk pain relief pascaoperasi harus dihindari
apabila masih tersedia obat-obatan alternatif lainnya.
Paracetamol
• Parasetamol banyak digunakan sebagai obat analgetik dan antipiretik,
dimana kombinasi parasetamol dengan opioid dapat digunakan untuk
penanganan nyeri berat pasca pembedahan.
• Onset analgesia dari parasetamol 8 menit setelah pemberian
intravena, efek puncak tercapai dalam 30 – 45 menit dan durasi
analgesia 4 – 6 jam serta waktu pemberian intravena 2 – 15 menit.
• Dosis: orang dewasa sebesar 500 – 1000 mg, dengan dosis maksimum
direkomendasi 4000 mg perhari.
• Pada dosis yang direkomendasikan, parasetamol tidak mengiritasi
lambung, tidak mempengaruhi koagulasi darah atau fungsi ginjal.
Obat Anti Inflamasi Non Steroid
• Analgesik dan antiinflamasi.
• Mekanisme kerja  inhibisi sintesis prostaglandin oleh enzim cyclo-oxygenase yang
mengkatalisa konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin, mediator utama
peradangan.
• Indikasi: rasa sakit yang timbul dari permukaan kulit, mukosa buccal, dan permukaan
sendi tulang.
• Pemilihan OAINS:
• Jangka panjang: maka dipilih obat dengan waktu paruh yang panjang dan efek klinis yang lama.
• Kontraindikasi : riwayat ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal; operasi yang
berhubungan dengan kehilangan darah yang banyak, asma, gangguan ginjal sedang
hingga berat , dehidrasi dan setiap riwayat hipersensitif untuk OAINS atau aspirin.
• Ibuprofen merupakan obat pilihan jika rute oral tersedia. Obat ini secara klinis efektif,
murah dan memiliki profil efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan OAINS
dan asam mefenamat. Apabila rute oral tidak tersedia obat dapat diberikan dengan rute
lain seperti supositoria, injeksi atau topikal.
OAINS
Opioid Lemah

• Codeine
• Tramadol
Codeine
• Opioid lemah yang berasal dari opium alkaloid.
• Memiliki efek yang dapat diprediksi bila diberikan secara oral dan
efektif terhadap rasa sakit ringan hingga sedang.
• Dapat dikombinasikan dengan paracetamol.
• Dosis: 15 mg - 60mg/ 4 jam dengan maksimum 300 mg setiap hari.
Dosis berkisar dari 32.5mg (dalam kombinasi dengan parasetamol)
sampai 60mg/ 4 jam dengan maksimum 300mg setiap hari.
• Kombinasi opioid lemah dan obat-obatan yang bekerja di perifer
sangat berguna dalam prosedur pembedahan kecil.
Tramadol
• Tramadol (tramal) adalah analgesik sentral dengan afinitas rendah dan kelemahan
analgesiknya 10-20 % dari morfin.
• Tramal dapat diberikan secara oral dan dapat diulang setiap 4-6 jam dengan dosis
maksimal 400 mg per hari.
Opioid Kuat

• Nyeri hebat yang berasal dari organ dalam dan struktur viseral
membutuhkan opioid kuat sebagai analgesianya.
Drug name Route of Dose Length of
delivery (mg) Action (h)
Morphine Intramuscular/ 10-15 2-4
subcutaneous

Methadone Intramuscular 7.5-10 4-6

Pethidine/Meperidine Intramuscular 100-150 1-2

Buprenorphine Sublingual 0.2-0.4 6-8


Morfin
• Kerja analgesinya cukup panjang (long acting).
• Morfin mempengaruhi sistem saraf pusat (SSP) yaitu depresi (analgesi, sedasi, perubahan emosi
dan hipoventilasi alveolar) dan stimulasi (stimulasi parasimpatis, miosis, mual muntah, hiperaktif
refleks spinal, konvulsi dan sekresi hormon anti diuretik / ADH).
• Morfin juga menyebabkan hipotensi ortostatik.
• Kontra indikasi pemakaian morfin pada kasus asma dan bronkitis kronis karena efek bronko
kontriksinya.
• Efek samping: menyebabkan pruritus, konstipasi dan retensio urin.
• Morfin diberikan secara sub kutan, intra muskular, intra vena, epidural.
• Dosis:
• Nyeri sedang adalah 0,1-0,2 mg/kgBB secara sub kutan, intra muskular dan dapat diulang tiap 4 jam.
• Nyeri hebat dewasa dapat diberikan 1-2 mg intra vena dan diulang sesuai kebutuhan.
• Nyeri dewasa paska bedah dan nyeri persalinan digunakan dosis 2-4 mg epidural atau 0,05-0,2 mg intra tekal,
dan ini dapat diulang antara 6-12 jam.
Petidin
• Petidin (meperidin, Demerol) adalah zat sintetik yang formulanya berbeda
dengan morfin, tetapi memiliki efek klinik dan efek samping yang mendekati
asma. Perbedaan dengan morfin adalah sebagai berikut:
• Petidin lebih larut dalam lemak dibandingkan dengan morfin yang lebih larut dalam air.
• Metabolisme oleh hepar lebih cepat dan menghasilkan normeperidin, asam meperidinat dan
asam normeperidinat.
• Petidin bersifat seperti atropin menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan pandangan, dan
takikardi.
• Seperti morfin, dapat menyebabkan konstipasi, tetapi efek terhadap sfingter Oddi lebih
ringan.
• Petidin cukup efektif untuk menghilangkan gemetar pasca bedah yang tidak ada
hubungan dengan hipotermi dengan dosis 20-25 mg iv pada dewasa.
• Lama kerja petidin lebih pendek daripada morfin.
Fentanil
• Fentanil
• zat sintetik dengan kekuatan 100 kali morfin,
• lebih larut dalam lemak
• menembus sawar jaringan dengan mudah.
• Efek depresi nafas lebih lama dibandingkan dengan efek analgesiknya.
• Dosis 1-3 µg/kgBB analgesiknya berlangsung kira-kira 30 menit,
karena itu hanya digunakan untuk anestesi pembedahan dan tidak
untuk pasca bedah.
Manajemen non-Farmakologis

Contoh metode non farmakologi pada penanganan nyeri


Dingin Air es digunakan pada operasi ortopaedi setelah operasi kaki. Air
es dapat digunakan di rumah sakit maupun dirumah.

Akupuntur Tidak ada efek yang didokumentasikan pada akupuntur dalam


manajemen nyeri pasca operasi. Dimana, mungkin ada efek dalam
mengurnagi mual dan muntah.

Terapi relaksasi dan gangguan, seprti Ini mungkin memiliki efek positif pada kasus perorangan. Ada CD
musik, citra/imajinasi, atau hypnosis musik yang tersedia untuk relaksasi.
Penanganan Fisik
Stimulasi electric
Stimulasi kulit Akupuntur Plasebo
(TENS)
• Merangsang • Stimulasi pada kulit • Jarum kecil yang • Merupakan zat
serabut dengan dimasukkan pada tanpa kegiatan
berdiameter besar, menggunakan arus kulit, bertujuan farmakologik dalam
sehingga mampu listrik ringan yang menyentuh titik- bentuk yang dikenal
mampu memblok dihantarkan melalui titik tertentu pada oleh pasien sebagai
atau menurunkan elektroda luar. lokasi nyeri, yang “obat” seperti
impuls nyeri • cara ini dapat dapat memblok kaplet, kapsul,
melepaskan transmisi nyeri ke cairan injeksi dan
endorfin, sehingga otak. sebagainya.
bisa memblok
stimulasi nyeri.
Kesimpulan
• Nyeri  sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang
didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
• Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi : menurut onset dan stimulus
penyebabnya yakni akut, kronik, dan menurut mekanisme terjadinya nyeri
dapat diklasifikasikan menjadi nosiseptif dan nyeri non nosiseptif
• Ada beberapa skala yang digunakan untuk menilai nyeri pada pasien yaitu :
Wong-Baker Faces Pain Rating Scale, Verbal Rating Scale, Numerical Rating
Scale, dan Visual Analogue Scale.
Kesimpulan
• Nyeri  sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang
didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
• Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi : menurut onset dan stimulus
penyebabnya yakni akut, kronik, dan menurut mekanisme terjadinya nyeri
dapat diklasifikasikan menjadi nosiseptif dan nyeri non nosiseptif
• Ada beberapa skala yang digunakan untuk menilai nyeri pada pasien yaitu :
Wong-Baker Faces Pain Rating Scale, Verbal Rating Scale, Numerical Rating
Scale, dan Visual Analogue Scale.
• Manajemen nyeri pada pasien dengan pasca operasi terdiri atas terapi
farmakologis dan non farmakologis.
• Terapi farmakologi yang dapat diberikan adalah obat analgesik yang dapat
dibagi menjadi 3 kelompok : analgetik nonopioid, opioid dan adjuvant.
Daftar Pustaka

• Andres, Jose, Fischer, J, Ivani, Girgio, et.all. Postoperative Pain Management Good Clinical Pratice. Of European Society of Regional
Anasthesia.2005. Available from URL: http http://polanest.webd.pl/pliki/varia/books/PostoperativePainManagement.pdf
• Chelly JE, Gebhard R, Coupe K, et al. Local anesthetic delivered via a femoral catheter by patient-controlled analgesia pump for pain
relief after an anterior cruciate ligament outpatient procedure. Am J Anesthesiol. 2001;28:192-4.
• Chou R, et all. Guidelines on the management of postoperative pain. 2016. Available from URL:
http://www.jpain.org/article/S1526-5900(15)00995-5/abstract
• Demir Y. Non Pharmacological therapies in pain management. Available from URL: http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/26152.pdf
• Guyton, AC. Hall, JE. Sensasi Somatik dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed.11. Jakarta: EGC. 2007.
• Jensen MP, Chen C, Brugger AM. Interpretation of visual analog scale ratings and change scores : a reanalysis of two clinical trial of
postoperative pain. The Journal of Pain. 2003 ; 4(7) : 401-7.
• Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Pain Managament. In : Morgan GE, editor. Clinical Anesthesiology, 4thed. Lange Medical
Books/McGraw-Hill ; 2006. p. 359-412.
• Patel, NB. Physiologi of Pain. 2010. Available from URL: https://sbs.uonbi.ac.ke/npatel/files/chapter_3_physiology_of_pain_.pdf
• Ramsay MA., 2000, Acute Postoperative Pain Management. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1317048/
• Suza DE., 2007, Pain Experiences and Pain Management of Postoperative Patients, Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 No. 1
Maret 2007. Available from URL: http.//www.httplibrary.usu.co.id
Terima Kasih