Asuhan keperawatan

Resiko Perilaku Pekerasan

 Ruang Rawat :23 Empati RSSA Tanggal Dirawat: 9 Desember 2018 (13.00
WIB)
 IDENTITAS PASIEN
 Inisial :Tn. A Tgl Pengkajian :11-12-2018 (09.00 WIB)
 Umur :21 tahun RM No. : 1143XXXXX
 Pendidikan :SMK Agama : Islam
 Alamat :Jl Nakula no 18 Blimbing Dx Medis : Skizofrenia
 Pekerjaan : Kuli bangunan
 Informan : Pasien, Keluarga (Ayah dan Ibu), Rekam Medis
 ALASAN MASUK
 Data primer: pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit oleh ibunya,
pasien tidak mengetahui alasan mengapa di bawa ke rumah sakit
 Data sekunder: Keluarga mengatakan pasien dibawa ke rumah sakit
karena ±1 minggu terakhir ini Tn.A sering berbicara sendiri dan bicara
ngelantur, marah-marah, muka merah dan melolot, tetapi belum sampai
melukai diri dan oranglain.
 Data RM: pasien datang diantar oleh keluarganya karena banyak bicara
sejak ±1 minggu yang lalu, gaduh gelisah, makan dan minum tidak mau
dan pasien tampak marah-marah.
 FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Pasien mengatakan bahwa sejak ±1 minggu yang lalu bercerita kepada ibunya ingin menikah, tetapi kekasihnya tidak memberikan kejelasan dan
menunda-nunda. Pasien mengatkan ingin menikah seringkali diucapkan kepada orangtuanya dalam satu bulan terakhir ini, tetapi kemudian tiba-tiba
ia menyangkal keinginan tersebut
 Keluarga mengatakan sehari sebelum dibawa ke RS, Sabtu, 8 Desember 2018 pasien pernah dibawa ke Kyai dan dirukyah, tetapi tidak
memberikan hasil. Karena anaknya yang berbicara sendiri dan semakin ngelantur ke mana-mana dan tampak marah-marah sendiri, akhirnya
memustuskan untuk membawanya RSSA dan di rawat di R.23 Empati melalui IGD tanggal 9 Desember 2018 pukul 10.00 WIB.

•FAKTOR PREDISPOSISI
•RIWAYAT PENYAKIT LALU
•Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya √ tidak
 Bila ya, Jelaskan...............
 Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami masalah jiwa sebelumnya. Anaknya tampak normal-normal saja, bekerja dan
pembicaraannya sesuai saat berinteraksi dengan orang lain. Pasien mengatakan bahwa ia menyukai membaca buku-buku puisi sejak SMA.
Keluarga mengatakan ketika sedang sendiri atau libur bekerja pasien biasanya membaca buku-buku puisi yang dikoleksinya di app hp.
 Diagnosa keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 Jelaskan: Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan teman maupun keluarganya. Selain itu pasien mengaku tidak pernah mendapat
kekerasan atau penganiayaan.
 Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual): pasien mengatakan kesiram air panas oleh dirinya
sendri pada waktu usia SMP
 Diagnosa keperawatan: Ketidakefektifan koping
•Kesan Kepribadian klien: extrovert √ introvert lain-lain :
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien termasuk pribadi yang suka berkumpul dan bermain dengan teman-temannya seperti nongkrong dan
menonton sepak bola, tetapi pasien bukan termasuk tipe orang yang mudah menceritakan masalahnya kepada orang lain.
•RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
•Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya (RM) √ tidak
STATUS MENTAL
• Penampilan
 Cara berpakaian
 √ Rapi tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
 Penampilan Fisik
 Pasien tampak bersih dan rapi. Pada lengan kirinya tampak luka goresan, kekuatan otot 5/5, kuku sedikit kotor ,CRT <2 detik.
 Cara Berpakaian:
 Pasien tampak memakai baju sesuai mengenakan kaos dan celana pendek tidak mau mengenakan baju RS, tampak rapi, tidak berlebihan dan
tidak berbau. Pasien sesekali tidak mengenakan sandalnya.
 Status Nutrisi:
 Indeks masa tubuh pasien dalam batas normal
 Diagnosa keperawatan :Defisit perawatan diri : mandi
 Kesadaran
 Kesadaran Kwantitatif: Compos mentis, GCS 456
 Kesadaran Kwalitatif : Kesadaran pasien berubah ditandai dengan;
 Relasi: pasien tidak mampu mempertahankan kontak verbal, pasien terkadang memberikan respon
verbal tapi tidak sesuai dengan pertanyaan dan topik pembicaraan yang diberikan. Pasien juga tidak
mampu mempertahankan kontak nonverbal, pasien seringkali menunduk dan berbicara sesuai
dengan lamunanya. Kemudian tiba-tiba mengatakan keinginannya untuk tidur “Mbak aku oleh turu
gak?”
 Limitasi : Pasien mampu berinteraksi dengan sopan terhadap perawat, duduk dengan posisi
berhadap-hadapan dengan perawat. Pasien membatasi interaksi ketika diajak wawancara, pasien
menghindari untuk ditanyai lebih dalam dengan cara alasan perawat ingin mengenal lebih dekat
dengan dirinya.
 Kemampuan menilai realitas: pasien tidak menunjukkan penilaian realitas yang baik, hal ini dibuktikan
dengan pernyataan pasien kalau ia tidak gila. Pasien mengatakan keberadaannya di rumah sakit
karena dijebak dan diajak oleh ibunya.
 Diagnosa keperawatan: Gangguan proses pikir
•Disorientasi
waktu √ tempat √ orang
Jelaskan:
Tidak ada disorientasi, pasien masih mampu mengidentifikasi waktu, tempat dan orang
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
waktu:
Pw: “Mas, coba lihat jam tangan saya sekarang jam berapa?”
Ps: “setengah sebelas”
Pw: “oh iyaa setengah 11 (jam menunjukkan 11.30). Berarti siang apa malam?”
Ps: “ya siang mbak”
tempat:
Pw: “Mas, sekarang ada dimana?”
Ps: “RS Saiful Anwar”
Pw: “Kenapa bisa ada disini?”
 Ps: “Kenapa ya mbak. Saya dijebak dituntun kesini. Saya dibilang gila. Saya berkabung bukan bergabung lho ya? Kalau saya bergabung saya
bersama teman keluar jalan-jalan, kalau saya berkabung saya disini dipaksa””
orang:
 Pw: “mas, yang menunggu mas tadi siapa?”
 Ps: “Ini disamping saya Ibu saya, Ibunya Aditya Sanjaya”
 Pw: “selain Ibu, siapa lagi yang menunggu Mas?”
 Ps: “Bapak saya, ada disana”
 Pw: “Mas tau tidak disini sebagai apa?”
 Ps: “ Pasien”
 Pw: “Memangnya mas sakit?”
 Ps: “Aku gak sakit mbak. Aku gak gila”
 Diagnosa keperawatan : Gangguan Proses Pikir
 Aktivitas Motorik/ Psikomotor
 √ gaduh gelisah katatonik √ verbigerasi
 Saat dilakukan pengkajian pasien sedang tidak terfiksasi karena kondisi
sedang hipoaktivitas. Sebelumnya klien terfikasasi dibagian tangan dan kaki
karena gaduh gelisah katatonik respon marah akibat keinginannya meminta
rokok tidak terpenuhi. Namun kondisi saat ini berpeluang besar munculnya
kembali peningkatan terjadinya gaduh gelisah katatonik. Pasien berkali-kali
mengatakan kata-kata yang diyakinininya seperti dibuku sajak puisi “Kalau
Aku dan kamu”, “Bergabung dan berkabung”, “Aku ini Aditya Putra Sanjaya
putranya Sanjaya”
 Diagnosa keperawatan : Gangguan Proses Pikir dan Risiko Perilaku Kekerasan
Berulang
 Afek/ Emosi
 Inadekuat
 Marah
 labil
 Jelaskan:
 Saat dilakukan wawancara, pasien selalu menunjukkan sikap senang walaupun stimulus yang diberikan bukan hal
yang menyenangkan. Saat perawat mencoba menegur pembicaraan diluar topik pasien mengatakan “Lho
gimana to mbaknya katanya suruh ngomong sekarang diam” sambil tertawa. Pasien menceritakan keinginan
menikah dengan kekasihnya yang gagal dan kebohongan yang diperbuat terhadap ibunya menunjukkan wajah
yang bahagia dan tertawa walalupun hal tersebut menyedihkan kemudian klien menutup mata dan tidur di meja.
Saat keinginan pasien tidak dikabulkan seperti tidak diberikannya rokok klien marah.
 Diagnosa keperawatan :Resiko perilaku kekerasan berulang
 Persepsi
 Jelaskan:
 Pasien mengatakan tidak mendengar suara-suara apapun atau melihat sesuatu. Pikirannya sendiri.”
 Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 Proses Pikir
 asosiasi longgar
 pengulangan pembicaraan/ persevarasi
 irelevansi
 Pasien bisa diajak berkomunikasi secara verbal, dan kata-kata terkadang dapat
dimengerti, namun terkadang merespon pertanyaan dengan jawaban yang tidak sesuai
dengan topik pembicaraan serta kalimat satu dengan yang lain tidak terdapat
hubungannya. Saat ditanya apa perasaanya saat ini, pasien menjawab “Namaku Aditya
Putra, aku itu dari dulu pingin menikah, nah kalau aku dan kamu jalan-jalan. Saya itu
berintuisi mbak..Mas Aditya Putra Sanjaya... kalau berbicara itu harus yang baik dan
benar. Beda lho ya bicara dan berbicara”. Pasien menceritakan kata-kata yang sama
secara berulang-ulang “Ingin menikah, Aku dan kamu, berijab dan berkabul” secara
berulang-ulang
 Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir
 Isi Pikir
 Obsesif
 Preokupasi
 sisip piker
 Pada saat dilakukan wawancara, berpaku pada satu ide ditantai dengan
ungkapan “Kalau Aku dan Kamu” dan selalu muncul meski klien berusaha
menghilangkanya. Klien meyakini ada yang ide pikiran orang lain dalam
bahasa buku puisi didalam pikiran yang disampaikan berulang tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan ditandai dengan pikiran berintuisi yang tidak nyata
 Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir
 Persepsi
 Jelaskan:
 Pasien mengatakan tidak mendengar suara-suara apapun atau melihat
sesuatu. Pikirannya sendiri.”
 Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 Bentuk Pikir
 Autistik
 Jelaskan:
 Saat dilakukan wawancara pasien berbicara sesuai dengan lamunan/wahamnya
 Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir
 AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL) dilakukan mandiri
 MEKANISME KOPING
 Maladaptif
 Merokok
 Reaksi lambat / berlebih
 Lainnya: diam dan dipendam sendiri
 Diagnosa keperawatan : ketidakefektifan koping
Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
 Pw: “Mas kapan mulai suka bahasa Indonesia dan suka membaca buku-buku puisi?”
 Ps: “SMA mbak Pinter mbak nilaine 100 sendiri”. (validasi ke ibunya membenarkan)
 Pw: “Mas kerja mulai kapan?”
 Ps: “Saya dulu pernah kerja di Panti Nirmala mbak pertengahan tahun 2017. Terus pindah di bengkel
yang ada aluminiumnya di Sulfat
 Gangguan daya ingat jangka pendek
Pw: “Mas masih ingat kapan dibawa kesini?”
Ps: “Hari minggu” (Berdasarkan data RM pasien MRS Minggu, 9 Desember 2018)
Pw: “Masih ingat kesininya sama siapa?”
Ps: “Sama ibu saya dan bapak Saya”
 Gangguan daya ingat saat ini
Pw: “Mas masih ingat saya siapa?”
Ps: “Mbak Nimatul khoiroh” (terwata)
Pw: “Bagus! Benar. Masih ingat tadi kita berkumpul bersama-sama tadi di ruangan bersama teman-teman membahas
apa?”
Ps: “Halusinasi. Saya tidak halusinai”
 Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pasien mampu berhitung
Pw: “mas itu uang banyaknya kok banyak”
Ps: ”Iya. Hayo iki duite gedhe opo gak mbak? Kate tak gawe tuku susu maneh. Aku mek ndue 2 mbak, kamu mau
yang ini atau yang itu?”
Pw: “Yo gedhe. Iki berapa toh jumlah susunya? Lek duwite Rp. 100.000 buat beli susu lagi 2 kembaline akeh opo gak?”
Ps: “Lho iya ta mbak. Susuke sek akeh”
Diagnosa keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Kemampuan Penilaian

Jelaskan:

Klien dapat memberi keputusan sederhana bahwa klien ingin tidur istirahat dulu karena ngantuk saat diberikan pilihan untuk main ngobrol-ngobrol
lagi atau tidur. Kemudian klien pilihan mau minum obat dulu atau makan dan jawabanya ya minum dulu terus minum obat baru makan.

Diagnosa keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita

Pasien mengatakan baik-baik saja, sehat, dan tidak gila

Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir

 Interaksi selama Wawancara

kontak mata kurang

defensif curiga

Jelaskan:

Kontak mata pasien kurang ketika berinteraksi dengan perawat dan lebih sering menatap ke bawah atau kadang ke atas dan membicarakan
lamunannya. Pasien juga selalu mengulang dan mempertahankan pendapatnya bahwa ia pujangga, “Aditya Putra Sanjaya..Lho ini saya berituisi
mbak”

Diagnosa keperawatan : Gangguan Proses

 Konsep Diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan menyukai matanya karena mata adalah jendela dunia
b. Identitas : Pasien mengetahui namanya adalah Aditya Putra Sanjaya usia 21 tahun. Saat ini ia sedang bekerja di bengkel aluminium.
c. Peran : Pasien mengatakan perannya adalah sebagai anak, anak ke 2 dari 3 bersaudara.
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin menjadi Aditya Putra Sanjaya, pintar berbahasa yang baik dan benar. Pasien sulit dievalusi karena
cenderung berbicara tidak sesuai topik.
e. Harga diri: Klien mengatakan tidak malu karena mengganggap dirinya tidak bersalah dan harus bersyukur
 Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
Ibunya,tetapi jarang bercerita jika ada masalah, anaknya penurut.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
Tidak mengikuti kelompok yang ada di mayasrakat. Tetapi ibu pasien mengatakan sebelum kondisinya seperti ini, pasien sering menghabiskan
waktu bersama teman-temannya seperti ngopi, kemudian kalau pulang membaca buku-buku koleksinya.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada
Diagnosa keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 Spiritual dan kultural
 Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam. Ayah pasien mengatakan bahwa sakit yang diderita
anaknya adalah ujian jika tidak sakit maka ia tidak memiliki banyak waktu untuk
menjaga dan merawat anaknya. Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah
sholat, mau sholat jika diimami oleh ayahnya.
 Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Tidak ada
 Kegiatan ibadah
Pasien jarang sholat baik sebelum sakit maupun saat ini.
Diagnosa keperawatan : Distress spiritual
•MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Keluarga mengatakan anaknya tidak ada masalah dalam hal dukungan kelompok.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Menurut keluarga, pasien tidak pernah ada masalah dengan lingkungan, banyak yang mengenal pasien, dan pasien adalah orang yang mudah mencari
teman, sering keluar bersama teman-temannya, nongkrong.
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Keluarga mengatakan setelah selesai SMK pasien memilih untuk bekerja mencari uang memenuhi keinginannya memperbaiki rumahnya. Pasien
mengatakan hobi membaca buku-buku bersajak puisi jiwa ada waktu luang.
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Keluarga mengatakan pasien adalah anak yang bekerja keras dan giat melakukan sesuatu yang diinginkan. Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
pekerjaannya.
Masalah dengan perumahan, uraikan
Keluarga mengatakan pasien tinggal bersama dirumah dengan bapak ibu dan tidak ada masalah dengan perumahan atau tetangga sekitar.
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Pasien mengatakan apa saja yang diminta dan yang memenuhi kebutuhannya adalah bapak dan ibunya.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Keluarga mengatakan tidak ada masalah dengan layanan kesehatan, jika pasien sakit maka dibawa ke tenaga kesehatan terdekat, seperti puskesmas dan
rumah sakit
Masalah lainnya, uraikan
Diagnosa keperawatan : ketidakefektifan koping
•KURANG PENGETAHUAN TENTANG
√ Penyakit jiwa √ Sistem pendukung
√ Faktor presiptasi √ Penyakit fisik
√ Koping √ Obat-obatan
Lainnya, .....................................................
Diagnosa keperawatan : defisiensi pengetahuan
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Gangguan proses pikir
 Resiko perilaku kekerasan pada fase krisis
 Ketidakefektifan koping
 Defisit perawatan diri
 Krusakan integritas kulit
 Defisiensi pengetahuan
 Distress spiritual