CASE REPORT

Ayu Lestari
J510170046

SEORANG PEREMPUAN 66 TAHUN DENGAN ATRIAL FIBRILASI

IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien : Ny. S

• Umur : 66 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Tanjungrejo, Badegan
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk RS : 30 Mei 2017
Anamnesa
• Keluhan Utama:
Sesak nafas

• Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien seorang perempuan usia 66 tahun datang ke IGD RSUD Dr.
Harjono S. Pada tanggal 30 mei 2017 dengan keluhan utama sesak
nafas. Sesak yang dirasakan sudah satu minggu yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mengaku bahwa sesaknya terjadi saat
berbaring dan sedikit membaik apabila dengan posisi setengah
duduk. Pasien mengeluh batuk dan dada berdedar. Pasien juga
mengeluh mual, muntah dan nyeri perut atas. Pasien mengaku
nafsu makan menurun dan tidak ada pusing. BAB dan BAK normal.
 Anamnesa
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit serupa : diakui
• Riwayat diabetes mellitus : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat penyakit ginjal : disangkal
• Riwayat opname : diakui
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat operasi : disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit serupa : disangkal
• Riwayat diabetes mellitus : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat operasi : disangkal
Riwayat Kebiasaan
• Riwayat Merokok : disangkal
• Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
• Riwayat konsumsi obat bebas : disangkal

Riwayat Alergi
pasien tidak memiliki alergi
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum
• KU : Lemah
• Kesadaran : Compos Mentis

• Vital Sign
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 85 kali/menit
• RR : 30 kali/menit
• Suhu : 36 ° C
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Kepala : Simetris (+), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik

(-/-), reflek cahaya (+/+)
Telinga : Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-),
secret (-/-)
Mulut : Sianosis (-), kering (-), mukosa pucat (-)
Leher : Deivasi trakea (-), peningkatan JVP (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
Ekstremitas : oedem (+/+), luka (-/-), hiperemis (-/-), akral dingin
,(-/-), clubbing finger (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : fremitus sama di seluruh lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)
Palpasi : ictus cordis teraba (+) ICS V line midclavicula
Perkusi : batas atas di linea parasternalis dextra ICS 2, batas
kanan di linea parasternalis dextra ICS 4, batas kiri
line midclavicula sinistra ICS 5
Auskultasi : BJ I&II murni, irregular, bising (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
• Inspeksi : luka (-), distended (-)
• Auskultasi : Peristaltik (+) normal, metallic sound (-)
• Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-)
• Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, defans
muskular (-), nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas
• Superior : oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), clubbing
finger (-/-).
• Inferior : oedem (+/+), akral dingin (-/-), luka (-/-),
clubbing finger (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 8,8 103/µl 4,0 – 10,0
Lymph# 1,4 103/µl 0,8 – 4,0
Mid# 0,5 103/µl 0,1 – 1,5
Gran# 6,9 103/µl 2,0 – 7,0
Lymph% 16,0 % 20 – 40
Mid% 6,0 % 3 – 15
Gran% 78,0 % 50 – 70
RBC 5,11 106/µl 3,5 – 5
HGB 14,5 g/dL 11- 15
HCT 44,9 % 37 – 47
MCV 87,8 fL 80 -100
MCH 28,4 pg 27 - 34
MCHC 32,3 g/dL 32 – 36
PLT 181 103/µl 150 – 450
Pemeriksaan kimia darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Glukosa Sewaktu 144 mg/dl 30 – 180
Trigliserida 87 mg/dl 20 -200
Kolesterol 114 mg/dl 20 – 200
HDL 21 mg/dl 40 – 200
LDL 65 mg/dl < 130
Ureum 39,40 mg/dl 10 -50
Kreatinin 0,62 mg/dl 0,6 – 1,3
Asam Urat 11,8 mg/dl 2,5 – 7,0
SGOT 35 U/L 1 -37
SGPT 23 U/L 1 – 40
Gamma GT 27 U/L 5- 61
Alkali Fosfat 161 U/L 30 – 120
Bilirubin Total 1,10 mg/dl 0,2 – 1,2
Bilirubin Direk 1,03 mg/dl 0 – 0,5
Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kalium 3,5 mEq/L 2,50 – 6,0

Natrium 133 mEq/L 120,0 – 160,0

Klorida 87 mmol/L 80,0 – 120,0

Kalsium 8,9 mg/dl 8,8 – 10,3

Magnesium 1,60 mg/dl 1,8 – 3,0

Resume

Pasien seorang perempuan usia 66 tahun datang ke IGD RSUD

Dr. Harjono S. Pada tanggal 30 mei 2017 dengan keluhan utama
sesak nafas. Sesak yang dirasakan sudah satu minggu yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku bahwa sesaknya
terjadi saat berbaring dan sedikit membaik apabila dengan
posisi setengah duduk. Pasien mengeluh batuk dan dada
berdebar. Pasien juga mengeluh mual, muntah dan nyeri perut
atas. Pasien mengaku nafsu makan menurun dan tidak ada
pusing. BAB dan BAK normal. Asam Urat : 11,8 mg/dl
POMR
Temuan Assesment Planning Planning Terapi Planning
Abnormal Diagnosis Monitor
- Sesak Atrial - EKG ₋ O2 3L/menit - Vital Sign
- Batuk, dada Fibrilasi - Foto Thorak - EKG
₋ Infus NaCl 0,9%
berdebar, - Darah
muntah, lengkap ₋ ASA 1x100 mg
nyeri
epigastrium, ₋ Digoxin 1x100 mg
edem ₋ Furosemid 2-2-1
- EKG : HR: ampul
115x/menit,
Ritme: ₋ Lovenax 2x1
Irreguler

₋ Allopurinol 2x1 tab Kimia darah

- Asam Urat : 100 mg (kadar asam
11,8 mg/dl urat)
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 Atrial Fibrilasi
adalah aritmia jantung menetap yang paling umum didapatkan.
Ditandai dengan ketidakteraturan irama jantung. Pada atrial
fibrilasi aliran listrik jantung kacau menyebabkan detak jantung
menjadi tidak teratur.
 Faktor resiko

Faktor resiko rendah Resiko moderat Resiko tinggi

- Wanita - Usia 75 tahun Riwayat stroke, TIA atau

- Usia 65-74 tahun - Hipertensi emboli stenosis mitral
- PJK - Gagal jantung katup
- Tirotoksikosis - Diabetes mellitus
Klasifikasi menurut American Heart Assoiation (AHA), atrial
fibriasi (AF) :

1. AF deteksi pertama yaitu tahap dimana belum pernah terdeteksi

AF sebelumnya dan baru pertama kali terdeteksi.

2. AF paroksimal bila atrial fibrilasi berlangsung kurang dari 7 hari.

Lebih kurang 50% atrial fibrilasi paroksimal akan kembali ke irama
sinus secara spontan dalam waktu 24 jam. Atrium fibrilasi yang
episode pertamanya kurang dari 48 jam juga disebut AF Paroksimal.

3. AF persisten bila atrial fibrilasi menetap lebih dari 48 jam tetapi

kurang dari 7 hari. Pada AF persisten diperlukan kardioversi untuk
mengembalikan ke irama sinus.

4. AF kronik atau permanen bila atrial fibrilasi berlangsung lebih dari

7 hari. Biasanya dengan kardioversi pun sulit untuk mengembalikan
ke irama sinus (resisten).
Klasifikasi simptom terkait fibrilasi
atrium (Skor EHRA)
Kelas EHRA Penjelasan

EHRA I Tanpa gejala

EHRA II Gejala ringan, aktivitas harian normal tidak terpengaruh
EHRA III Gejala berat, aktivitas harian terganggu
EHRA IV Gejala melumpuhkan, aktivitas harian terhenti
Algoritma tatalaksana atrial fibrilasi
Pengendalian laju jantung

Memperbaiki gangguan irama

Pencegahan kejadian tromboemboli

TERIMAKASIH...