a. A.

Pengkajian
Tanggal : 29/04/2019 Pukul : 15.30 WIB

1. 1. Identitas Klien
a. Nama : Ny . S
b. Umur : 69 tahun
c. Alamat : jln. Jambe rt5/3 Tritih kulon Cilacap Utara.
d. Pendidikan : SLTP
e. Jenis kelamin : Perempuan
f. Suku bangsa : Jawa
g. Agama : khatolik
h. Status perkawinan : Belum Kawin
i. Orang paling dekat untuk dihubungi : Adik bungsu
 2. Status kesehatan saat ini

A. Keluhan utama
Pusing pusing dan nyeri lutut dan punggung.

B. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengatakan kepalanya sering pusing dan cengang , ps mengatakan rajin untuk
mengecek tekanan darahnya karena ps tau ps mengetahui bahwa ps mempunyai riwayat
tekanan darah tinggi dan ps mengatakann bahwa pasien mengalam nyeri punggung dan kaki
nya bagian lutut.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan dulu pernah memperiksaka dirinya di puskesmas dan mengalami tekanan
darah tinggi atau hiper tensi

4. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarga ps bapak dan ibu ps mempunyai riwayat hipertensi atau
tekanan darah tinggi.
 5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Pasien mengatakan kelelahan bila ps melakukan aktifitas yang berlebihan dan disaat mau
tidur terkadang pusing . Ps tidak mengalami demam
TB : 150 cm N: 80x/menit
BB : 50 kg RR: 23x/menit
TD : 160/60

b. Sistem muskuloskeletal
Pasien mengatakan nyeri dibagian lutut dan kebagian punggung tetapi dominan kelutut
terkadang buat jalan terasa nyeri.

c. Psikis
- Interpretasi hasil barthel indeks : 20 ( Mandiri )
- Interpretasi SPMSQ : tidak bisa menjawab 1 di pertanyaan nomor 1
- Interpretasi instrumen MMSE : 24 (tidak mengalami gangguan kognitif)

d. Pengkajian sosial
Pasien mengatakan sering berkumpul dan bersosialisasi di panti dengan pasien lain.

e. Pengkajian spiritual
Pasien mengatakan jika hari sabtu sore dan minggu pasien rajin beribadah di jemput oleh
orang gereja.
No Data Etiologi Problem
1 DS: Hipertensi Risiko keikdakefektifan
- Pasien mengatakan kepalanya pusing dan perfusi jaringan serebral.
cengan cengang
- Ps mengatakan tekanan darah tinggi .

DO:
- Pasien terlihat gelisah
- Td : 160/80
- N : 80x/m
- Rr : 23x/m

2 DS: Agen cidera biologis Nyeri akut

- Ps mengatakan 2 minggu belakangan ini
terasa pusing dan cengan
- Ps mengatakan nyeri bagian lututnya dan
punggungnya.
P : ps mengatakan nyeri
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri di bagian lutut dan punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri terasa hilang timbul

DO:
- Ps terlihat memegangi lututnya
- Ps terlihat meringis kesakitan
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen pengobatan :
ketidakefektifan selama 2x24 jam dan diharapkan risiko perfusi - Monitor tekanan darah.
perfusi jaringan jaringan serebral berkurang dengan kriteria - Monitor efek samping obat
serebral b.d hipertensi hasil - Terapi aktivitas contohnya
senam hipertensi
Indikator awal target
- Berikan terapi non
farmakologis untuk untuk
- Membatasi asupan 2 5 meredakan rasa sakit
garam
contohnya dengan terapi
- Berpartisipasi dalam 3 5 tarik nafas dalam dan
olah raga yang memijatnya
dianjurkan
- Anjurkan untuk
- Memantau tekanan 3 meminimalkan aktivitas
darah yang dapat menyebabkan
pusing misalnya kerja bakti
dan mencuci
2 Nyeri akut b.d agen cidera biologis Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam Manajemen Nyeri :
dan diharapkan nyeri berkurang - Lakukan pengkajian
dengan kriteria hasil: nyeri secara
komperensif
- Monitor TTV
- Anjurkan tindakan non
Indikator awal target
farmakologis seperti
- Mengenal kapan 3 5 relaksasi nafas dalam
nyeri itu terjadi dan terapi lagu
- Kolaborasi dengan ps
- Mengggunakan 2 5
tindakan
tentang terapi tarik
pengurangan nyeri nafas dalam dan terapi
lagu unutuk meredakan
- Melaporkan nyeri 3 5
yang terkontrol
nyeri
Tanggal/Jam No.DX Implementasi Evaluasi
30/04/2019 1 - Memonitoring tekadan darah ps S: - Pasien mengatakan
- Memonitoring efek samping obat kepalanya masih terasa
- Memberikan tindakan non farmakologi pusing dan cengang
untuk meredakan nyeri terjadi dengan - Ps mengatakan masih
terapi tarik nafas dalam dan terapi lagu. sering mengkonsumsi garam
- Menganjurkan pasien untuk mengurangi yang berlebi
konsumsi garam dan anjurkan ps . Tidak O: - pasien terlihat
beraktivitas berlebihan . memperhatikan saat di
ajarkan mahasiswa
- Ps terlihat cemas dengan
apa yang di deritanya
A: - Masalah belum teratasi
P: - Lanjutkan intervensi
01/05/2019 1 • Memonitoring tekanan darah S: - Pasien
mengatakan nyeri
• Memonitoring efek samping obat pada kepala dan
• Memberikan tindakan non farmakologis misalnya punggung
terapi tarik nafas dalam Untuk meredakan nyeri berkurang
• Menganjurkan pasien untuk mengurangi - Pasien
mengatakan sudah
konsumsi garam dan menganjurkan ps tidak mengurangi
untuk beraktivitas berlebihan. konsumsi garam.
• Megajarkan olah raga ang di anjurkn contohnya O: - terlihat pasien
tersenyum karna
senam hipertensi sekarang tau untuk
mengatasi tekanan
darah tinggi
- TD : 160/100 mmhg
A: - Teratasi
sebagian
P: - Hentikan
intervensi