PERDARAHAN

PADA
KEHAMILAN
Nurlita Sukma Kasali
Shenia Septiyani

Pembimbing
dr. Bogie Prabowo Sp.OG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan

Ginekologi RSUD Waled
Fakultas Kedokteran Unswagati Cirebon
2018
 Perdarahan dalam kehamilan
UK < 28 Minggu UK > 28 Minggu
• Abortus  Plasenta Previa

• Kehamilan Ektopik  Solutio Plasenta

Terganggu
• Mola Hidatidosa
 ABORTUS

• Perdarahan dari uterus yang disertai dengan

keluarnya sebagian atau seluruh hasil konsepsi
sebelum janin viabel atau pada usia kehamilan
< 20 minggu dan atau berat janin < 500 gr
 PATOFISIOLOGI

• Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam desidua

basalis + nekrosis jaringan sekitarnya  hasil
konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya (benda
asing dalam uterus)  uterus berkontraksi untuk
mengeluarkannya.
 Pikirkan terjadinya Abortus
bila seorang wanita usia reproduksi datang
dengan gejala sebagai berikut :

Terlambat Haid

Perdarahan pervaginam

Spasme atau nyeri perut

bawah

Keluarnya massa kehamilan

atau konsepsi
 KLASIFIKASI

Abortus Spontaneous Abortus Lainya :

Provocatus
1. Abortus Missed Abortion
Imminens 1. Medicinalis Abortus Habitualis
2. Abortus insipien 2. Kriminalis Abortus Infeksius
3. Abortus
Inkomplit
4. Abortus Komplit
Abortus spontaneus

ABORTUS IMINENS
Abortus yang mengancam yang ditandai perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan < 20
minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus sehingga masih dapat dipertahankan.
• Anamnesis : perdarahan sedikit dari jalan lahir, nyeri perut ringan bahkan sampai
tidak ada
• Pemeriksaan dalam : fluksus sedikit, ostium uteri masih tertutup
• Penunjang :
USG  buah kehamilan masih ada/tidak, BJA (+)
PP test  tes kehamilan urin masih (+)
• Terapi : (bila kehamilan utuh, ada tanda kehidupan janin)
Rawat Jalan
Bed rest dan tidak melakukan hubungan seksual
Bila perdarahan berhenti jadwalkan untuk pemeriksaan kehamilan selanjutnya
Bila perdarahan masih terus berlangsung, lakukan USG 1 Minggu kemudian
Tokolitik, progesteron
Abortus spontaneus

ABORTUS INSIPIEN
Abortus yang sedang berlangsung ditandai oleh perdarahan ringan atau sedang
disertai kontraksi rahim, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus dan dalam proses
pengeluaran .
• Anamnesis: Nyeri perut/mulas karena kontraksi yang sering dan kuat, perdarahan
dari jalan lahir bertambah sesuai dengan pembukaan serviks dan umur kehamilan
• Pemeriksaan dalam : ostium terbuka, buah kehamilan masih di dalam, ketuban
utuh
• Pemeriksaan Penunjang :
USG
PP test  tes kehamilan urin masih (+)
• Terapi : Evaluasi
UK < 12 Minggu : Kuretase -> uterotonika
UK > 12 Minggu : Oxytosin 10 IU dalam 500cc tpm
AB selama 3 hari
Abortus spontaneus

ABORTUS INKOMPLIT
Peristiwa pengeluaran sebagian hasil konsepsi dari cavum uteri dan masih terdapat sisa
konsepsi dalam rongga rahim
• Anamnesis: Perdarahan dari jalan lahir umumnya persisten (banyak -> syok), nyeri perut
akibat kontraksi uterus dalam usaha untuk mengeluarkan hasil konsespsi, periksa tanda
akibat abortus provokatus (perforasi, tanda infeksi)
• Pemeriksaan dalam : ostium uteri terbuka, teraba sisa jaringan (pada kehamilan> 10
minggu, keluarnya janin dan plasenta tidak terjadi secara bersamaan dan sebagian masih
tertahan didalam uterus)
• Pemeriksaan Penunjang :
USG
• Terapi :
Jika ada syok atasi dan perbaiki KU
Transfusi darah jika hb < 8 %
Evakuasi kehamilam
Pemberian Uterotonika metilergometrin 3 x 0,125 mg 1 minggu
AB spektrum luas selama 3 hari
Abortus spontaneus
ABORTUS KOMPLIT
Abortus yang ditandai dengan keluarnya seluruh hasil konsepsi dari rongga rahim
secara lengkap
• Anamnesis: Perdarahan ringan dari jalan lahir yang sedikit terus berlanjut sampai
beberapa waktu lamanya, umumnya pasien datang dengan rasa nyeri abdomen
yang sudah hilang, riwayat (+)
• Pemeriksaan dalam : ostium uteri tertutup, jika terbuka terdapat rongga uterus
kosong
• Pemeriksaan Penunjang :
USG
• Terapi :
Pemberian Uterotonika
AB selama 3 hari
Abortus spontaneus
 MISSED ABORTION
Peristiwa dimana kematian janin didalam rahim selama 8 Minggu atau lebih
dan belum dikeluarkan
• Anamnesis: Perdarahan dari jalan lahir dapat terjadi atau tidak, gejala
subyektif kehamilan menghilang, mammae mengendor
• Pemeriksaan : fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan, BJA (-), Ostium uteri
tertutup
• Pemeriksaan Penunjang :
USG
PP test  tes kehamilan urin (-)
• Terapi :
Evakuasi dengan tindakan dilatasi
Pasang laminaria + kuretase
Pemberian Uterotonika
AB selama 3 hari
 ABORTUS HABITUALIS
• Abortus berulang (recurrent abortion) adalah abortus
spontan yang terjadi 3 kali secara berturut-turut atau lebih
• Angka kejadian 0.4 – 1%.
• Penyebab adalah reaksi imnulogik, inkompetensi serviks,
infeksi TORCH,
 ABORTUS INFEKSIUS
Abortus infeksiosus : abortus yang disertai infeksi traktus Genitalia.
Abortus septik : abortus infeksiosus berat disertai penyebaran kuman atau
toksin ke dalam peredaran darah atau peritoneum.
• Gejala :
Terjadi abortus disertai tanda infeksi : demam, nyeri, takikardi, perdarahan
pervaginam berbau, uterus membesar, lembek, nyeri tekan, lekositosis.
Bila sepsis  demam ↑, menggigil, Tekanan Darah ↓.
Terapi
• Perbaiki KU infus  transfusi
• Antibiotik spektrum luas aerod dan anaerob
• Ceftriakson 1x1 gr
• Ampisilin 3x1gr + Metronidazol 3x500 mg
• Tetrasiklin 4x500 mg + Klindamisisn 2x300mg
Abortus provokatus

ABORTUS MEDICINALIS
Gangguan kesehatan yang sangat mengancam
keselamatan ibu

Kehamilan akibat perkosaan atau incest

Dipastikan terjadi cacat berat pada janin

(severe physical deformities) atau retardasi
mental

Dapat dilakukan dengan:

• Kimiawi – obat ekstra- atau intrauterin: prostaglandin, antiprogesterin
(RU 486), atau oksitosin
• Mekanis
• Laminaria
• Dilator Hegar
• Histerotomi/histerektomi
Abortus provokatus

ABORTUS KRIMINALIS
• Tindakan abortus yang tidak mempunyai alasan medis yang dapat
dipertanggung jawabkan atau tanpa mempunyai arti medis yang
bermakna. Hanya untuk kepentingan si pelaku.
• Jenis-jenis tindakan abortus kriminalis
- kekerasan mekanik
- obat-obatan

KOMPLIKASI:
- Perdarahan akibat luka jalan lahir
- Syok  kematian
- Emboli udara
- Infeksi dan sepsis
 MOLA HIDATIDOSA
Suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin
dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi
hidropik menjadi gelembung-gelembung menyerupai buah anggur
Klasifikasi
1. Mola Komplet
2. Mola Parsial
GEJALA DAN TANDA
- Amenore
- Keluhan kehamilan muda
- PPV warna coklat
- Uterus lebih besar dari masa kehamilan
- Terdapa gelembung yang keluar dari jalan lahir
 Mola hidatidosa komplet Mola hidatidosa parsial
Kariotipe Diploid (46, XX atau 46, XY) Triploid (69, XXX atau 69, XXY)

Patologi
Fetus Tidak ada kadang-kadang ada
Amnion, eritrosit janin Tidak ada kadang-kadang ada

Edema villa Difus Bervariasi, fokal

Proliferasi trofoblastik Bervariasi, ringan sampai berat Bervariasi, fokal, ringan sampai
sedang
Gambaran klinis

Diagnosis Kehamilan mola Missed Abortion

Ukuran uterus 50% lebih besar untuk umur Kecil untuk umur kehamilan
kehamilan
Kista theca-lutein 25-30% Jarang
Komplikasi Sering terjadi Jarang
Penyakit post mola 20% < 5-10%
β-Hcg meningkat (> 50.000) Meningkat sedikit (<50.000
Pemeriksaan penunjang
- USG : terdapat gambaran gelembung vesikel
- Pemeriksaan PA
- Kadar B-HCG
 Diagnosis
Anamnesis  amenorea, perdarahan
pervaginam

Pemeriksaan fisik  uterus lebih besar dari

usis kehamilan, Tidak ditemukan tanda pasti
kehamilan

Pemeriksaan Penunjang  beta HCG dan

USG
 Pengelolaan Mola Hidatidosa
• Perbaiki KU : Pemberian cairan, transfusi darah
• Evakuasi :
• Jika gelembung sudah keluar : lakukan segera evakuasi
• Jika gelembung belum keluar : pasang laminaria 12 jam lalu dilakukan vakum
kuretase untuk pengambilan PA
• Profilaksis
• Kemoterapi
• Histerektomi
• Pengawasan Lanjut
• Lama pengawasan 1 tahun : jangan hamil dulu
• Akhir pengawasan : selalu cek B-Hatau bila telah hamil lagi : 3 bulan ke 1: 2
Minggu 1x ; 3 bulan ke 2 : 1 bulan sekali; 6 bulan terakhir : 2 bulan sekali
 KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

• Suatu kehamilan yang hasil konsepsinya berimplantasi diluar cavum uteri

dan berakhir dengan abortus atau ruptur tuba

Kehamilan tuba >95%

(pars ampularis 55%, pars
ismika 25% , pars fimbriae
17%

Sisa 3% kehamilan yang

berlokasi diabdomen,
ovarium, dan intraligamenter
 Etiologi

Faktor Tuba

Faktor abnormalitas dari zigot

Faktor ovarium

Faktor hormonal

Faktor lain (pemakai IUD)

 Patologi

• Vaskularisasi kurang
Hasil konsepsi mati
• Pasien tidak mengeluh apa-apa, haid
dini dan diresorbsi terlambat beberapa hari

• Pembukaan pembuluh darah oleh vili korialis

Abortus ke dalam pada dinding tuba ditempat implantasi.
Sehingga melepaskan mudigah dari dinding
lumen tuba tersebut
• Perdarahan terus berlangsung

• Ovum berimplantasi pada ismus dan

Ruptur dinding tuba biasanya pada kehamilan muda
 Gambaran klinik

Gejala Pemeriksaan

Anemia karena syok

Terlambat haid hipovolemik

Nyeri goyang
Nyeri perut mendadak portio
dan hebat
Terdapat massa pada
perabaan adneksa
Kavum douglas
Perdarahan pervaginam menonjol

leukositosis
 Diagnosis

• Terlambat haid, gejala subjektif kehamilan,

nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu
Anamnesis • Tenesmus, perdarahan

Pemeriksaan fisik • Tampak kesakitan dan pucat, kadang syok

• Suhu meningkat
umum
• Tanda kehamilan, pp test + uterus teraba
Pemeriksaan sedikit membesar
ginekologi • Nyeri pada pergerakan serviks, cavum
douglas menonjol
Pemeriksaan • Penurunan Hb, leukositosis, tes
kehamilan
laboratorium • Beta HCG naik 2x lipat

• Progesteron meningkat
progesteron

• Uterus yang membesar

• Tidak ada kantung kehamilan
dalam kavum uteri’Terdapat
USG gambaran massa kompleks dan
atau darah cairan bebas didaerah
adneks

• cara pemeriksaan untuk mengetahui

Kuldosintesis apakah terdapat darah dalam kavum
Douglas
 Pengelolaan Kehamilan Ektopik
• Konservatif :
• Bed rest
• Pada kehamilan ektopik bila infertilitas masih diperlukan,
dapat diberi terapi medikamentosa dengan Methotrexate
50 mg IM dosis tunggal
• Operatif
• Laparotomi
• Salpingektomi
• Salpingostmi
PERDARAHAN PADA
KEHAMILAN LANJUT
 Plasenta Previa
• Suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat
yang abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga
menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium
uteri internal). Pada keadaan normal plasenta terletak diatas
uterus.
 ETIOLOGI

• Vaskularisasi decidua berkurang

• Kerusakan endometrium / miometrium
• Placenta besar
• Sebab lain: kehamilan dengan mioma
KLASIFIKASI
 Placenta previa totalis

 Placenta previa partialis

 Placenta previa marginalis

 Placenta letak rendah

 DIAGNOSIS

• Perdarahan dari jalan lahir tanpa nyeri

Anamnesis
& sebab, terutama pada multigravida
• Bagian terbawah janin belum masuk
Pemeriksaan PAP
Fisik • In spekulo: tampak perdarahan dari
OUI warna merah segar
Pemeriksaan • USG: penentuan letak placenta secara
Penunjang langsung  sesuai dengan klasifikasi
Pemeriksaan Inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan
berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan
vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum,
adanya plasenta previa harus dicurigai.
 Pemeriksaan ultrasonografi

Merupakan cara yang paling tepat untuk menegakkan

diagnosis definitif, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu
dan janin. Pemeriksaan USG rutin pada kehamilan 18-20
minggu dengan plasenta letak-rendah tidak dianjurkan, kecuali
terjadi perdarahan berulang. Pemeriksaan USG rutin untuk
kehamilan dengan plasenta previa partial atau total dianjurkan
setelah 32 minggu, walaupun saat itu tidak terjadi perdarahan.
Pemeriksaan letak plasenta secara langsung
Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah diperbolehkan kecuali bila wanita
tersebut sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan
seksio sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat
menimbulkan perdarahan hebat.

Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila

semua syarat terpenuhi, yaitu :
• Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap
• Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 g) dan in partu, atau
• Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor (misal ansefali)
• Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas
panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)
Terapi Ekspektatif
• Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan
secara non invasi.

Syarat terapi ekspektatif :

• Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
• Belum ada tanda inpartu
• Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dan tanda-tanda vital dalam batas
normal)
• Janin masih hidup
• Rawat inap, tirah baring, observasi tanda vital, dan berikan antibiotik
profilaksis.
• Apabila berhubungan dengan trauma, monitoring sekurang-kurangnya 12-24
jam untuk menyingkirkan kemungkinan solutio plasenta.
• Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia
kehamilan,letak, dan presentasi janin.
 Terapi Aktif (tindakan segera)

• Rencanakan terminasi kehamilan jika:

• Janin matur
• Janin mati atau menderita anomaly atau keadaan yang
mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)
• Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam
yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara
aktif tanpa memandang maturitas janin.
• Untuk pasien dengan perdarahan aktif dan gangguan
hemodinamik, tindakan segera yang harus dilakukan adalah
terminasi kehamilan dan penggantian cairan tubuh.
• Persalinan pervaginam : bertujuan agar bagian terbawah janin
menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan
berlangsung, sehingga perdarahan berhenti.
Cara yang terpilih adalah pemecahan selaput ketuban (Amniotomi).
Indikasi amniotomi pada plasenta previa:
• Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada
pembukaan
• Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan
pembukaan 4 cm atau lebih
• Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang telah meninggal.
• Apabila amniotomi tidak berhasil, maka terdapat 2 cara lain yang lebih
keras menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan
persalinan, yaitu pemasangan cunam Willet, dan versi Braxton-Hicks.
Indikasi seksio caesaria pada plasenta previa:

• Semua plasenta previa totalis, janin hidup atau meninggal;

semua plasenta previa partialis, plasenta previa marginalis
posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-
cara yang ada.
• Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan
tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada
• Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.
 Solutio Plasenta

Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat

implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin
dilahirkan.
 DIAGNOSIS

• Perdarahan dari jalan lahir dg nyeri

Anamnesis
terus menerus
• Palpasi uterus: uterus en bois, wooden
womb, bagian janin sukar diraba
Pemeriksaan
• DJJ (-)
Fisik
• In spekulo: tampak perdarahan dari
OUI warna kehitaman
Pemeriksaan • USG: menentukan adanya hematoma
Penunjang retroplacenter dan keadaan janin
 KLASIFIKASI
Menurut derajat lepasnya plasenta :

• Solusio plasenta totalis, bila plasenta terlepas seluruhnya

• Solusio plasenta parsialis, bila plasenta sebagian terlepas
• Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.
• Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar, perdarahan dapat menyelundup
keluar dibawah selaput ketuban.
• Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, perdarahan tersembunyi
dibelakang plasenta
 Berdasarkan ada atau tidaknya perdarahan pervaginam

a) Solusio plasenta ringan

Perdarahan pervaginam <100-200 cc.
b) Solusio plasenta sedang
Perdarahan pervaginam > 200 cc, hipersensitifitas uterus atau
peningkatan tonus, syok ringan, dapat terjadi fetal distress.
c) Solusio plasenta berat
Perdarahan pervaginam luas > 500 ml,uterus tetanik, syok
maternal sampai kematian janin dan koagulopati.
 ETIOLOGI
• Hipertensi essensialis atau preeklamsi
• Tali pusat yang pendek
• Trauma
• Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior
• Uterus yang sangat mengecil ( Hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda
pada waktu anak pertama lahir ).
• Disamping itu , ada juga pengaruh dari :
• Umur lbu yang tua
• Multiparitas
• Ketuban pecah sebelum waktunya
• Defisiensi asam folat
• Merokok, alkohol, kokain
• Solutio Plasenta Ringan
• Perdarahan pervaginam sedikit dan berwarna kehitam – hitaman
• Tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya
• Perut terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang
• Bagian janin masih mudah diraba

• Solutio Plasenta Sedang

• Gejala dapat timbul perlahan – lahan seperti plasenta solutio ringan
• Gejala dapat timbul mendadak dengan sakit perut terus menerus
• Perdarahan pervaginam tampak sedikit namun perdarahan mungkin telah mencapai 1000 ml
• syok
• Dinding uterus tegang terus menerus dan nyeri tekan
• Bagian – bagian janin sulit diraba
• Bunyi jantung janin sukar didengarkan

• Solutio Plasenta Berat

• Ibu Syok
• Biasanya janin telah meninggal
• Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri
• Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan syok ibunya
• Kemungkinan besar telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal
 TATALAKSANA

EKSPEKTATIF
• KU baik, usia kehamilan <37 minggu/ TBJ <2500 gr
• Solutio placenta ringan

TINDAKAN:
• Terminasi segera

AKTIF
• KU buruk, usia kehamilan >37 minggu/ TBJ >2500 gr
• Solutio placenta ringan, sedang, atau berat

TINDAKAN:
• Terminasi segera
TERIMA KASIH 