Hipertensi gestasional

International

Hipertensi Dalam Kehamilan

 Hipertensi gestasional
International

Tujuan
• Definisi
• Diagnosis
• Tatalaksana
- Penilaian Janin/Ibu
- Terapi Anti-Hipertensi
- Terapi Anti-Kejang
- Rujukan
 Hipertensi gestasional
International

Definisi
• Hipertensi yang telah ada sebelumnya
• Hipertensi gestasional
- tanpa proteinuria
- dengan proteinuria
- dengan proteinuria dan komplikasi
• Hipertensi sebelumnya dengan superimposed
hipertensi gestasional dengan proteinuria
• Saat antenatal tidak terklasifikasi
 Hipertensi gestasional
International

Definisi
• Hipertensi
- nilai absolut  140/90 mmHg
 peningkatan  30/15 mmHg
 TD diastolik ³ 90 mmHg
• posisi duduk dengan lengan setinggi jantung
• ukuran “cuff “ sesuai
• sfigmomanometer air raksa akurat
• bunyi Korotkoff I dan IV direkam
• konfirmasi TD(tekanan darah) dalam  4 jam
kecuali bila sangat tinggi
 Hipertensi gestasional
International

Definisi
• Proteinuria
- protein urin  2+ pada dipstick
- protein urin  300 mg/d pada urin 24 jam proteinuria
mengindikasikan disfungsi glomerular
• Pikirkan pemeriksaan urin 24 jam bila protein urin  1+
pada dipstick
• edema mungkin akibat dari vasospasme dan penurunan
tekanan onkotik namun bukan merupakan bagian definisi
 Hipertensi gestasional
International

Manifestasi Keparahan
Hipertensi gestational dengan komplikasi
• TD diastolik >110 mmHg
• bukti laboratorium -  platelet,  LFT's,  asam urat
• efek renal - proteinuria > 3 g/d, oliguria
• efek SSP - kejang, sakit kepala, gangguan penglihatan
• keterlibatan organ lain- paru-paru, hati, hematologi
• gangguan janin
- sebelumnya dikenal sebagai preeklampsia berat
 Hipertensi gestasional
International

Insidensi
• 10% dari seluruh kehamilan terkomplikasi oleh hipertensi
- Sepertiganya mengalami proteinuria
• mayoritas preeklampsia pada pasien nullipara
- peningkatan risiko mortalitas pada gravida lebih tua
- peningkatan risiko pada kehamilan pertama dengan pasangan
baru
- peningkatan risiko dengan hipertensi yang telah ada
sebelumnya, penyakit ginjal, diabetes mellitus
• preeklampsia merupakan penyebab utama mortalitas ibu
langsung
 Hipertensi gestasional
International

Tatalaksana
• Pengurangan stres
• Penilaian keadaan ibu dan janin
• Terapi tekanan darah bila diastolik > 110 mmHg
• Terapi mual dan muntah
• Terapi nyeri epigastrik
• Pertimbangkan profilaksis kejang
• Pertimbangkan waktu/cara persalinan
 Hipertensi gestasional
International

Pengurangan Stres
• komponen TD ibu adalah adrenergik
• minimalkan rasa tidak nyaman ibu
• beberapa komponen
- ruangan tenang, tidak terlalu terang, terisolasi
- protokol tatalaksana terencana dengan baik
- penjelasan rencana dengan jelas pada
pasien/keluarga
- minimalkan rangsangan
- pendekatan tim yang konsisten dan meyakinkan
bidan/perawat, obstetri, anestesi, hematolog, dr. Anak
 Hipertensi gestasional
International

Penilaian Keadaan Ibu - Klinis

• Tekanan Darah
- penilaian derajat keparahan
- konsistensi dalam pengukuran
- hubungan TD tinggi dengan CVA, bukan kejang
• Sistem Saraf Pusat
- keberadaan dan keparahan sakit kepala
- gangguan penglihatan –buta kortikal, kabur
- tremor, iritabilitas, somnolen, hiperrefleksia
- mual dan muntah
 Hipertensi gestasional
International

Penilaian Keadaan Ibu - Klinis

• Hematologi
- perdarahan, petekiae
• Hepatik
- nyeri kuadran kanan atas dan
epigastrik
- mual dan muntah
• Ginjal
- output dan warna urin
 Hipertensi gestasional
International

Penilaian Keadaan Ibu – Laboratorium

• Hematologi
- hemoglobin, platelet, apusan darah
- PTT, PT(INR), fibrinogen, FDP
- LDH, asam urat, bilirubin
• Hepatik
- SGPT-SGOT, LDH
- (glukosa, amonia terhadap R/O AFLP)
• Ginjal
- proteinuria
- kreatinin, urea, asam urat
- Jumlah urin 24 jam
 Hipertensi gestasional
International

Penilaian Keadaan Janin

• Gerakan janin
• Penilaian denyut jantung janin -NST
• Ultrasonografi untuk besar janin
• Profil biofisik
• Indeks cairan amnion (AFI) atau AFV
• Pemeriksaan Doppler arus darah : tali
pusat, a.cerebri media
 Hipertensi gestasional
International

Terapi
• Mual dan Muntah
- antiemetik pilihan
• Nyeri subhepati/Epigastrik
- morfin 2-4 mg IV
- antasid
- Minimalkan palpasi
 Hipertensi gestasional
International

Terapi Anti-hipertensi- Tujuan

• meminimalkan risiko CVA pada ibu
• memaksimalkan kondisi ibu untuk persalinan aman
• mendapatkan waktu untuk penilaian lebih lanjut
- memfasilitasi persalinan per vaginam bila
mungkin
- memperpanjang kehamilan bila tepat/mungkin
 Hipertensi gestasional
International

• Obat Anti-hipertensi – Terapi Akut

• Dilatator arteriolar
- Hidralazin
• Penyekat ß
- Atenolol, labetalol
• Penyekat Kanal Kalsium
- Nifedipin 3-8 x 10 mg/oral
 Hipertensi gestasional
International

Obat Anti-hipertensi – Terapi rumatan

• Obat Simpatolitik yang bekerja sentral
- methyl-dopa
• Penyekat ß
- atenolol
- labetalol
• Penyekat Kanal Kalsium
- nifedipin
 ACE inhibitor kontraindikasi pada kehamilan
 Hipertensi gestasional
International

Hidralazin
• vasodilator langsung, obat pilihan pada keadaan akut
• onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi
• dapat digunakan secara oral
• Dosis – dosis tes 5 mg IV  5-10 mg q 20-40 menit
• Perhatian - hipotensi dengan fetal compromise dapat terjadi pada
pasien asetilator lambat dan hipovolemik
• Efek samping - dapat menyebabkan flushing, sakit kepala,
takikardia. Obat ini tak ada di Indonesia
 Hipertensi gestasional
International

Methyldopa
• agonis reseptor a2 yang bekerja secara sentral, cara oral
• aman pada kehamilan, ditoleransi dengan baik
• Tak selalu mampu untuk mengontrol TD
• tidak untuk penggunaan dalam keadaan akut
• Dosis - 500 - 1000 mg po dalam 2 - 4 dosis terbagi
• Perhatian – obat pilihan pada hipertensi esensial
• Keuntungan – efek samping minimal dan aman
 Hipertensi gestasional
International

Atenolol
• antagonis reseptor ß1, obat oral
•  curah jantung,  pelepasan renin, inhibitor vasomotor
• onset kerja dalam 1 jam kadar puncak dalam 2-4 jam
• waktu paruh panjang  dosis sehari sekali
• Dosis - 50 -100 mg po OD
• Perhatian - DM, asma,  DJJ dasar- variabilitas
- risiko IUGR pada penggunaan kronik
• Keuntungan – sering hanya obat ini yang dibutuhkan
 Hipertensi gestasional
International

Labetalol
• Mengkombinasikan penyekat 1 dan ß dengan ISA
• Onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi
• Dapat digunakan per oral
• Dosis – dosis maksimum 300 mg IV
- 20 mg IV diikuti oleh 20-80 mg IV dititrasi sesuai TD
• Perhatian- terutama mengenai respon janin terhadap hipoksia
• Keuntungan – dapat dipercaya, dapat dititrasi, familiar
 Hipertensi gestasional
International

Nifedipin
• penyekat kanal kalsium, agen oral
• relaksasi langsung otot polos vaskular
• onset kerja cepat jika digunakan dengan regular
• Dosis - Adalat-oros 10 mg bid atau adalat 30- 80 mg/h
• Efek samping – toksisitas magnesium, edema, flushing, sakit
kepala, palpitasi, tokolitik
 penggunaan bentuk kerja pendek tidak dianjurkan
 Hipertensi gestasional
International

Krisis Hipertensi
• Stabilkan hipertensi berat
- gunakan hidralazin, penyekat ß, dan/atau Adalat-oros
- tujuan  mempertahankan TD diastolik pada 90-100
mmHg
- monitor status janin sementara mengobati TD
• Profilaksis kejang
• Status volum intravaskular
- Kateter Foley  jarang mengalami ARF
- jangan kelebihan cairan  jarang membutuhkan CVP
• Lahirkan bayi (terminasi)
 Hipertensi gestasional
International

Profilaksis Kejang
• Sulit diprediksi siapa yang akan mengalami kejang
- Tidak berhubungan langsung dengan derajat
hipertensi atau proteinuria
• ‘kasus yang harus diterapi’ banyak untuk mencegah
kejang
• Obat dapat berbahaya juga tidak amat efektif
• MgSO4 merupakan obat pilihan
 Hipertensi gestasional
International

Magnesium Sulfat
• standar obstetri namun tidak digunakan pada keadaan lain
• superior terhadap fenitoin untuk profilaksis
• superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam mencegah rekurensi
• Dosis – 4 g IV diikuti dengan 1 g/jam IV atau 4 g IM q4h
• Efek samping - lemas, paralisis, toksisitas jantung
• Monitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaran
• Perhatian: bila kombinasi dengan penyekat kanal kalsium (Adalat)
 Hipertensi gestasional
International

Magnesium Sulfat - Overdosis

• observasi ketat efek samping
- lemas, paralisis pernapasan, somnolen
• risiko tinggi terutama pada pasien dengan
oliguria atau mendapat penyekat kanal Ca2+

ANTIDOT
• hentikan infus magnesium
• Kalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3 menit
 Hipertensi gestasional
International

Rujukan
pertimbangkan rujukan hanya jika sumber daya
terbatas dan kondisi ibu/janin memungkinkan
• Tekanan darah dan gejala ibu stabil
• Status janin stabil
• Pemberian obat anti-hipertensi
• MgSO4 mulai diberikan jika tepat/ sesuai 5 g IM setiap bokong
• Diskusikan mengenai tempat rujukan dengan pasien/keluarga
• MgSO4 dan agen anti-hipertensi berpotensi “fatal”jika overdosis
 Hipertensi gestasional
International

Kapan Persalinan Dilakukan

• 37 minggu dengan hipertensi gestasional
• 34 minggu dengan hipertensi gestasional berat
• <34 minggu dengan:
- TD diastolik yang sulit dikontrol dengan menggunakan
obat antihipertensi
- bukti lab ( platelets atau  LFT, proteinuri berat), adanya
keterlibatan multi-organ yang memburuk, waalupun TD
terkontrol
- dugaan gawat janin
- kejang tidak terkontrol, berulang
- gejala tidak responsif terhadap terapi yang sesuai
 Hipertensi gestasional
International

Persalinan- Pengobatan
• Persalinan disaat tepat meminimalkan morbiditas dan mortalitas
ibu maupun neonatal
• Mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi persalinan
• Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin dan lakukan
rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkan
• Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen
konservatif potensial berbahaya bila terdapat penyakit bertambah
berat atau dugaan gawat janin
 Hipertensi gestasional
International

Tatalaksana Peri- dan Postpartum

• jangan turunkan TD terlalu rendah karena berisiko
gawat janin
• jangan berikan cairan berlebih
• analgesi epidural lebih dipilih bila ada koagulopati
atau jumlah trombosit yang rendah
• pendekatan multispesialisasi
• paska persalinan  pasien harus dimonitor
 Hipertensi gestasional
International

Rangkuman
• Hipertensi gestational berat : suatu kedaruratan
obstetrik
• Butuh pengamatan , stabilisasi ibu dan janin
• Tatalaksana dan pengobatan pendekatan
multidisiplin.
• Perlu penanganan awal sebelum rujuk
• Pengobatan hipertensi gestational  melahirkan,
dengan memperhatikan faktor ibu dan janin
• Anti hipertensi  untuk cegah CVA bukan kejang
• Mencegah kejang  MgSO4
• Belum ada obat yang bermanfaat untuk cegah
hipertensi gestational