Journal Reading

Efficacy and Safety of Bevacizumab in the

Treatment of Pterygium: An Updated
Meta-Analysis of Randomized Controlled
Trials

Disusun oleh :

Revo Astrada

20174011195

Preseptor : dr. Evita wulandari Sp.M

Pendahuluan

 Pterygium adalah salah satu penyakit permukaan okular

yang paling umum, yang ditandai dengan jaringan
konjungtiva fibrovaskular yang berasal dari konjungtiva
bulbar menuju kornea. Ini membatasi gerakan mata dan
menyebabkan mata kering, iritasi, sensasi benda asing,
dan bahkan penurunan ketajaman visual [1]. Perawatan
utama untuk pterygium adalah pembedahan, dan
masalah utama dari perawatan adalah tingkat
kekambuhan yang tinggi, bervariasi antara 38% dan 88%
pada bare sclera, 5%-30% pada autograft konjungtiva,
dan 0%-15% pada konjungtiva limbal autograft [2].
Banyak terapi ajuvan telah dikembangkan untuk
mengurangi kekambuhan termasuk mitomisin C [3, 4], 5-
FU [5-7], dan radioterapi [8, 9]
Pterygium
 Pada tahun 2001, ekspresi vascular endothelial growth factor (VEGF) pertama kali
ditunjukkan pada pterygia [10]. Pterygia menunjukkan tingkat VEGF yang lebih
tinggi dibandingkan dengan konjungtiva normal [11-16]. Hal ini menimbulkan
spekulasi bahwa obat anti-VEGF mungkin berguna untuk pasien pterygia.
Bevacizumab adalah antibodi monoklonal manusia rekombinan melawan VEGF,
yang disetujui oleh FDA untuk mengobati neoplastik.

 Banyak uji coba randomized controlled trials (RCT) dilakukan untuk menilai
keamanan dan kemanjuran bevacizumab dalam pengelolaan pterigium,
menunjukkan kesimpulan yang bertentangan [17-34]. Sebuah meta-analisis dari 9
RCT dilakukan pada tahun 2014 [35], dan hasilnya menunjukkan bahwa
bevacizumab topikal atau subconjunctival tidak memiliki efek yang signifikan
secara statistik pada mencegah kekambuhan pterigium. Namun, hasilnya tidak
secara konsisten didukung oleh 9 RCT baru yang diterbitkan setelah 2014 [26-34].
Kesimpulan dapat diubah dengan penambahan 9 studi baru. Oleh karena itu,
kami melakukan meta-analisis tambahan untuk mengevaluasi lebih lanjut
dampak bevacizumab pada tingkat kekambuhan dan komplikasi dalam
pengobatan pterygium.
Metode penelitian

 Strategi pencarian sumber penelitian

Database Embase, PubMed, Web of Science, dan Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL) dicari dari awal hingga Juni 2017.

 Kriteria sumber penelitian

(1) peserta: pasien pterigium (termasuk pterigium primer, pterigium yang akan datang berulang,
dan pterigium berulang)

(2) intervensi: bevacizumab topikal atau subconjunctival, terlepas dari operasi atau tidak. Dosis
bevacizumab, periode tindak lanjut, atau panjang pertumbuhan fibrovaskular yang melewati
limbus kornea tidak dibatasi

(3) perbandingan: bevacizumab dan kontrol

(4) hasil: tingkat kekambuhan dan / atau komplikasi

(5) jenis publikasi: RCT, RCT tanpa data mentah yang tersedia untuk ekstraksi dikeluarkan.
 Pengukuran Hasil

Pengukuran hasil primer adalah tingkat kekambuhan dan

komplikasi. Reaksi didiagnosis ketika ada pertumbuhan
fibrovaskular yang melewati limbus dan meluas di atas kornea
ke segala jarak dengan pemeriksaan slit-lamp. Jumlah
rekurensi diperkirakan pada titik akhir dari tindak lanjut dalam
setiap studi. Komplikasi seperti lakrimasi, inflamasi, fotofobia,
eritema konjungtiva, edema konjungtiva konjungtiva,
kehilangan graft konjungtiva, perdarahan subkonjungtiva,
dellen kornea, konjungtiva berat atau jaringan parut kornea,
dan komplikasi sistemik dihitung. Sejumlah komplikasi pada
waktu dokumentasi terakhir selama follow-up dalam setiap
studi dihitung.
 Ekstraksi Data.

Data tersebut diekstraksi oleh dua pengulas (Yi Sun dan

Bowen Zhang) secara independen. Kesenjangan
diselesaikan dengan diskusi untuk mencapai konsensus
antara para penyelidik. Informasi yang dikumpulkan dari
setiap penelitian termasuk nama belakang penulis
pertama, tahun publikasi, desain penelitian, lokasi dan
durasi penelitian, ukuran sampel termasuk jenis kelamin,
usia, dan diagnosis, jenis perawatan dan kontrol, rute
pemberian, dan dosis bevacizumab.
 Risiko Penilaian Bias.

Dua pengulas (Yi Sun dan Bowen Zhang) secara terpisah mengevaluasi risiko bias dalam setiap studi sesuai
dengan metode yang dijelaskan dalam Cochrane Handbook untuk Tinjauan Sistematis Intervensi 5.3. penulis
meninjau studi dan memberikan nilai "tinggi," "Rendah," atau "tidak jelas" untuk hal-hal berikut:

(1) bias seleksi (Apakah ada cukup generasi urutan pengacakan dan penyembunyian alokasi?);

(2) bias kinerja dan deteksi (Apakah ada yang menyilaukan peserta, personil, dan penilai hasil?);

(3) bias gesekan (Apakah ada data hasil yang tidak lengkap dan bagaimana menghadapinya?);

(4) bias pelaporan (Apakah ada bukti hasil pelaporan secara selektif?)

(5) sumber bias lainnya (Apakah ada potensi ancaman lain terhadap validitas?). Setiap perselisihan
didiskusikan sampai konsensus tercapai.
 Analisis statistik.

Tingkat kekambuhan dan komplikasi ditangani sebagai variabel dikotomis yang diukur sebagai rasio risiko
(RR) dengan interval kepercayaan 95% (CI). Karena keragaman dalam ukuran sampel dan perbedaan
karakteristik klinis di antara studi, itu dianggap bahwa heterogenitas ada bahkan ketika tidak ada signifikansi
statistik yang diamati. sebelumnya, data dikumpulkan menggunakan model efek acak. Heterogenitas
statistik antara penelitian dinilai dengan menghitung statistik Cochran Q dan statistik I2. Analisis subkelompok
dan analisis sensitivitas untuk tingkat pengulangan dilakukan untuk mengevaluasi dampak dari faktor-faktor
berikut pada hasil:

(a) peserta: pterigium primer, pterigium yang akan datang berulang, dan pterigium berulang;

(b) intervensi: penggunaan topikal atau injeksi bevacizumab subconjunctival; jenis operasi atau tidak; dan

(c) periode tindak lanjut: ≤6 bulan, 6 ~ 12 bulan, dan ≥12 bulan. Kami menjelajahi asimetri dalam plot
corong untuk mendeteksi bias publikasi.

Analisis dilakukan menggunakan RevMan 5.3 (e Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark)

Hasil

 Pencarian Sumber

Proses pencarian dan pemilihan literatur dirangkum dalam

Gambar 1. Sebanyak 99 artikel awalnya terdaftar. Setelah
menghapus duplikasi, abstrak dari studi yang tersisa
diperiksa, dan 29 artikel dengan uji coba yang mungkin
relevan selanjutnya diidentifikasi dalam teks lengkap.
Delapan belas uji coba randomized controlled trials(RCT)
dianggap memenuhi syarat setelah skrining teks lengkap
dan akhirnya dimasukkan dalam meta-analisis ini.
 Karakteristik dan Penilaian Kualitas Studi yang termasuk

Karakteristik studi termasuk dirangkum dalam Tabel 1.

Secara total, 18 RCT dimasukkan dalam ulasan ini [17-34]. 17
studi diterbitkan dalam bahasa Inggris dan 1 dalam bahasa
Cina. 1045 mata terdaftar: 561 pada kelompok
bevacizumab dan 484 pada kelompok kontrol. Penilaian
kualitas dilakukan sesuai dengan Cochrane Handbook
untuk Tinjauan Sistematis Intervensi. Risiko bias dalam
penelitian ini ditunjukkan dalam file data tambahan
 Meta Analisis

15 penelitian melaporkan rekurensi.

-Hasil yang dikumpulkan menunjukkan bahwa bevacizumab

secara signifikan mengurangi kekambuhan pterigium (RR
0,74,95% CI 0,56-0,97, P 0,03; Pheterogeneity 0,03, I2 46%).

-Analisis subkelompok untuk tingkat kekambuhan berdasarkan

jenis pterigium menunjukkan penurunan signifikan secara
statistik dalam tingkat kekambuhan pada kelompok pterigium
primer (RR 0,53, 95% CI 0,33-0,83, P 0,006; Pheterogenisitas
0,21, I2 25%), sementara tidak dalam kelompok pterigium
berulang (RR 1,00, 95% CI 0,93-1,07, P 0,91; Pheterogeneity
0,55, I2 0%) (Gambar 2).
-Demikian pula, hasil yang signifikan dalam mendukung
bevacizumab ditemukan pada kelompok autograft
konjungtiva (RR 0,48, 95% CI 0,25-0,91, P 0,022; Pheterogenitas
0,87, I2 0%) (Gambar 3) dan tindak lanjut lebih lama daripada
Kelompok 12 bulan (RR 0,36, 95% CI 0,13-0,99, P 0,05;
Pheterogenitas 0,15, I2 41%) (Gambar 4).

-Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara

kelompok bevacizumab topikal (RR 0,38, 95% CI 0,12-1,23, P
0,11; Pheterogeneity 0,002, I2 76%) dan kelompok
bevacizumab subconjunctival (RR 0,87, 95% CI 0,70-1,07,07) , P
0,18; Pheterogenitas 0,64, I2 0%) (file data tambahan).
-17 studi yang melaporkan komplikasi dianalisis. Tidak ada
perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok
bevacizumab dan kelompok kontrol (RR 0,87, 95% CI 0,66-
1,13, P 0,30; Pheterogenitas 0,52, I2 0%) (file data
tambahan). Analisis lebih lanjut dari tingkat perdarahan
subconjunctival menunjukkan bahwa perbedaan yang
signifikan secara statistik tidak ditemukan antara kelompok
(RR 1,50, 95% CI 0,63-3,59, P 0,36; Pheterogenitas 0,69, I2
0%) (file data tambahan). Bias publikasi untuk tingkat
kekambuhan dan komplikasi diperiksa dengan
mengevaluasi plot saluran (file data tambahan).
Hasil

 Studi meta-analisis, diperbarui dengan 1045 mata dalam

18 RCT menunjukkan bahwa bevacizumab akan secara
signifikan mengurangi tingkat kekambuhan pterigium
setelah operasi dalam kedua kasus pterigium primer atau
penggunaan autograft konjungtiva atau tindak lanjut
lebih dari 12 bulan.

 Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik

pada komplikasi keseluruhan dan perdarahan
subconjunctival antara kelompok bevacizumab dan
kelompok kontrol, yang menunjukkan keamanan
bevacizumab.
 Bukti dari meta-analisis yang diperbarui menunjukkan
bahwa aplikasi bevacizumab setelah operasi pterygium
memberikan penurunan yang signifikan secara statistik
dalam tingkat kekambuhan dalam kasus pterigium
primer, atau penggunaan autograft konjungtiva, atau
tindak lanjut lebih lama dari 12 bulan tanpa peningkatan
komplikasi. Diperlukan studi lebih lanjut tentang
kemanjuran jangka panjang bevacizumab dalam
mengurangi kekambuhan pterigium berdasarkan definisi
re-flow yang sebenarnya (grade 4).
 Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan potensial.

- Pertama, heterogenitas dapat dihasilkan dari rute

administrasi bevacizumab yang berbeda, tipe pterygium
yang berbeda, pengalaman dokter bedah, dan durasi
tindak lanjut.

- Kedua, analisis sensitivitas dari tingkat kekambuhan tidak

stabil.

Oleh karena itu, diperlukan kehati-hatian dalam interpretasi

mereka dan penelitian lebih lanjut masih diperlukan.
Kesimpulan

 Aplikasi bevacizumab menunjukkan penurunan yang

signifikan secara statistik dalam tingkat kekambuhan
setelah penghapusan pterygia primer, atau dalam kasus
dengan autograft konjungtiva, atau dengan tindak
lanjut lebih dari 12 bulan, sementara komplikasi tidak
meningkat.